Введение

Вопросы реконструктивных операций на восходящем и нисходящем отделах аорты всегда отличались высокой актуальностью [1—5]. Открытая хирургическая тактика, как правило, сопряжена с высоким риском осложнений и травматичностью [6—9]. Эндоваскулярная операция способна привести к окклюзии ветвей аорты стент-графтом, что может вызвать неблагоприятные неврологические события [6—9]. Таким образом, имеется необходимость в модернизации существующих методов реконструкции.

В рамках настоящей статьи представлен клинический случай имплантации фенестрированного стент-графта по методике on-the-table пациенту с хронической диссекцией III типа по Де Бейки и аневризмой грудного отдела аорты.

Клиническое наблюдение

Пациент Р., 64 лет. В анамнезе инфаркт миокарда от 2010 г. В том же году проведено коронарное шунтирование.

В декабре 2014 г. выявлен ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. По результатам цветного дуплексного сканирования (ЦДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлена субокклюзия левой внутренней сонной артерии. Спустя 2 мес проведена эверсионная каротидная эндартерэктомия слева.

В апреле 2019 г. наступил рецидив стенокардии II функционального класса. Пациент госпитализирован для скринингового обследования. По результатам эхоКГ фракция выброса 48%, полости сердца не изменены. По данным ЦДС БЦА признаков рестеноза внутренней сонной артерии не обнаружено. При рентгенографии органов грудной клетки выявлено расширение восходящего и аневризма нисходящего отдела аорты, при визуализации коронарного русла (коронарография) — окклюзия шунта к передней нисходящей артерии (ПНА). МСКТ с ангиографией: диссекция и аневризма грудного отдела аорты (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы с ангиографией.

а — поперечный срез на уровне дуги аорты: 1 — левая подключичная артерия, 2 — ложный просвет, 3 — истинный просвет; б — поперечный срез на уровне почечных артерий: 1 — контрастирование левой почечной артерии из ложного и истинного просвета; в — 3D-реконструкция: 1 — левая общая сонная артерия, 2 — левая подключичная артерия, 3 — аневризма грудного отдела аорты, 4 — истинный просвет.

Мультидисциплинарным консилиумом принято решение о реализации следующей хирургической стратегии:

1) 16.09.19 чрескожное коронарное вмешательство ПНА (стент Resolute Integrity RX 3,0×34 мм);

2) 09.10.19 установка фенестрированного стент-графта Lifetech Ankura TAA Stent graft system TAA3224B200. Сначала он был заведен в область поражения и не раскрыт. По снимкам ангиографии отмечена метка левой подключичной артерии (ПКА). После этого стент-графт удалили из организма, частично раскрыли на операционном столе и вырезали фенестру в проекции левой ПКА (рис. 2). Далее стент-графт имплантировали в планируемую область с полным раскрытием.

Рис. 2. Формирование фенестры на стенке стент-графта (интраоперационная фотография).

Течение послеоперационного периода гладкое. По результатам МСКТ с ангиографией контрастирование БЦА и графта равномерное, без дефектов, эндоликов нет.

Выписка из стационара на 4-е сутки после операции.

Через 6 мес после операции контрольное обследование. Жалоб нет. По данным ЦДС БЦА визуализируется окклюзия левой ПКА в месте фенестрации грудного стент-графта, полный стил-синдром слева. Принято решение о необходимости реканализации и стентировании левой ПКА. Ход процедуры: пунктирована в ретроградном направлении левая плечевая артерия, установлен трансрадиальный интродьюсер, к устью левой ПКА подведен проводниковый катетер Judkins Right (5F). Ангиография: определяется окклюзия в месте фенестрации грудного стент-графта (рис. 3). Выполнена реканализация левой ПКА с выходом в просвет стент-графта. Произведена смена интродъюсера на 7F. В устье ПКА с выведением на 1 см в просвет аорты имплантирован баллонно-расширяемый стент Cordis Genesis 9×39 мм. Постдилатация стентированного участка баллонным катетером Boston Scientific Mustang 7×20 мм. При контрольной ангиографии: без признаков диссекции/тромбоза, устье левой ПКА не скомпрометировано (см. рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационные ангиограммы этапов реканализации и стентирования левой подключичной артерии.

а — ангиограмма левой подключичной артерии: 1 — левая подключичная артерия, 2 — окклюзия левой подключичной артерии; б — стентирование левой подключичной артерии, боковая проекция: 1 — стент в левой подключичной артерии, 2 — стент-графт; в — стентирование левой подключичной артерии, прямая проекция: 1 — стент в левой подключичной артерии, 2 — стент-графт.

По данным контрольной МСКТ с ангиографией контрастирование графта равномерное, без дефектов, проксимальная корона графта на уровне левой общей сонной артерии. БЦА контрастируются своевременно, без дефектов (рис. 4).

Рис. 4. Контрольные мультиспиральные компьютерные томограммы с ангиографией аорты.

а — поперечный срез на уровне дуги аорты: 1 — стент в устье левой подключичной артерии без признаков стеноза/тромбоза; б — поперечный срез на уровне почечных артерий: 1 — контрастирование левой почечной артерии от истинного просвета; в — 3D-реконструкция: 1 — стент в левой подключичной артерии, 2 — стент-графт.

Обсуждение

При всех положительных характеристиках метода необходимо отметить, что имплантация стент-графта по заявленной методике может сопровождаться риском стеноза/окклюзии БЦА. Так, в рамках представленного примера на контрольной ангиографии после операции данных, свидетельствующих о потере просвета сосудов, не получено. Однако через 6 мес наблюдения была визуализирована окклюзия левой ПКА, сопровождаемая полным стил-синдромом и риском развития острого нарушения мозгового кровообращения. Данная закономерность свидетельствует о возможной необходимости превентивного стентирования левой ПКА после установки стент-графта для профилактики дальнейших нежелательных явлений. Следовательно, настоящий клинический пример демонстрирует то, что в данной ситуации предпочтительной тактикой лечения могла быть фенестрация in situ со стентированием левой ПКА, а не on-the-table без стентирования левой ПКА.

Другой важный аспект в выборе этапности и стратегии лечения подобных больных связан с наличием мультифокального атеросклероза. Одной из причин манифестации диссекции аорты и формирования аневризмы является дебют атеросклеротического процесса. В рамках настоящего клинического примера пациент в анамнезе перенес ишемические события со стороны головного мозга и миокарда, ввиду этого ему были произведены коронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия. Однако на этапе дообследования у больного установлена дисфункция маммарокоронарного шунта с гемодинамически значимым стенозом ПНА. Действующие рекомендации не отражают тактику и выбор стратегии лечения больных такой категории. Мультидисциплинарным консилиумом был сделан выбор в пользу первоэтапной реваскуляризации миокарда, что обосновывалось рецидивом стенокардии II функционального класса, симптомностью процесса. Выбранная стратегия позволила успешно реализовать установку стент-графта вторым этапом с минимальным риском развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Заключение

Реализованная тактика лечения показала свою эффективность и безопасность. Для профилактики стеноза/окклюзии БЦА необходимо проведение превентивного стентирования заинтересованных артерий с выходом в просвет аорты после установки стент-графта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.