Введение

В настоящее время реконструктивно-восстановительная хирургия сосудов является методом выбора у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) [1—5]. Но, несмотря на все достижения современной сердечно-сосудистой хирургии, в различные сроки после операций развиваются осложнения, которые приводят к рецидиву ишемии конечности, нередко становятся причинами потери конечности и требуют проведения повторных, технически более сложных операций [6—10].

Тромбоз и рестеноз сосудистых анастомозов относят к группе поздних осложнений, частота которых достигает 40% [11—15]. При этом среди всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий на их долю приходится около 85% [16—20].

Достижения гибридной хирургии показали высокую клиническую эффективность относительно изолированного проведения открытых и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с критической ишемией нижних конечностей при повторных операциях [21—25]. Однако техническая сложность их выполнения, низкий уровень доказательности, а также отсутствие достаточного количества информации в мировой литературе не позволяют широко использовать такие методики [26—30].

Представляем клинический случай гибридного лечения пациента с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, многократными реконструктивными вмешательствами на аортобедренном сегменте в анамнезе, с ХИНК IV степени и тяжелым сопутствующим заболеванием на фоне новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Пациент А., 71 года, мужчина. Более 15 лет страдает ХИНК. В 2008 г. выполнено бедренно-подколенное шунтирование слева, в 2012 г. — бифуркационное аортобедренное шунтирование, в 2017 г. — протезо-глубокобедренное репротезирование слева, в марте 2020 г. — тромбэктомия из левой бранши аортобедренного шунта (АБШ), протезо-глубокобедренное-поверхностно-бедренное репротезирование, в ноябре 2020 г. — реконструкция дистального анастомоза АБШ слева, протезо-глубокобедренное репротезирование, в декабре 2020 г. — тромбэктомия из левой бранши АБШ в связи с острым тромбозом.

В январе 2021 г. пациент поступил в клинику с жалобами на гипертермию до 37,5 °C, сухой кашель; сатурация 97%. Диагноз: новая коронавирусная инфекция COVID-19, двусторонняя полисегментарная пневмония (степень поражения легочной ткани КТ2). Определяются также симптомы ХИНК IV степени слева; трофическая язва левой стопы, сухой некроз II пальца левой стопы и тяжелое сопутствующее заболевание: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II функционального класса, постинфарктный кардиосклероз от 2010 г., желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, хроническая обструктивная болезнь легких, состояние после каротидной эндартерэктомии слева от 2020 г.

После регресса инфекционного заболевания на фоне противовирусной терапии выполнена коронарография, по данным которой у больного визуализирована окклюзия передней нисходящей артерии (ПНА).

С целью определения дальнейшей стратегии лечения больному выполнена мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией артерий нижних конечностей, по результатам которой установлено состояние после многочисленных оперативных вмешательств на аортобедренных сегментах, бедренно-подколенном сегменте слева. Окклюзия/тромбоз левой бранши АБШ, протезо-глубокобедренного протеза, бедренно-подколенного шунта слева. Аневризма дистального анастомоза АБШ справа. Окклюзия правой поверхностной бедренной артерии (ПБА), левых большеберцовых артерий (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы артерий нижних конечностей пациента А.

а — поперечный срез на уровне бифуркации аорты: 1 — правая и левая общая подвздошная артерия, 2 — правая бранша аортобедренного шунта, 3 — левая бранша аортобедренного шунта; б — 3D-реконструкция: 1 — правая бранша аортобедренного шунта, 2 — аневризма дистального анастомоза между правой браншей аортобедренного шунта и правой общей бедренной артерией; в — поперечный срез на уровне бедренного сегмента: 1 — бедренно-подколенный шунт из левой бранши аортобедренного шунта; г — поперечный срез на уровне бедренно-подколенного сегмента: 1 — дистальный анастомоз бедренно-подколенного шунта; д — поперечный срез на уровне нижней трети голени: 1 — рабочее дистальное русло.

Мультидисциплинарным консилиумом в составе сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, невролога, врача-инфекциониста, анестезиолога-реаниматолога принято решение о выполнении первым этапом чрескожного коронарного вмешательства ПНА и вторым этапом гибридной реваскуляризации левой нижней конечности.

Пациенту проведена реканализация со стентированием ПНА стентом с лекарственным покрытием Resolute Integrity RX (рис. 2).

Рис. 2. Коронарограммы больного А.

а — до стентирования: 1 — окклюзия передней нисходящей артерии; б — после стентирования: 1 — имплантированный стент в среднюю треть передней нисходящей артерии.

Начата двойная дезагрегантная терапия (клопидогрел 75 мг + ацетилсалициловая кислота 125 мг). На следующие сутки реализована гибридная реваскуляризация нижних конечностей: первым этапом тромбэктомия, петлевая эндартерэктомия из бранши аортобедренного шунта, глубокой бедренной артерии, вторым — стентирование устья проксимальной бранши аортобедренного шунта, третьим — эндартерэктомия из ПБА, реканализация ПБА и подколенной артерии и их стентирование, четвертым — протезно-поверхностно-бедренное аутовенозное шунтирование.

Ход операции: под местной анестезией (0,1% раствор лидокаина 150 мл) в верхней трети левого бедра выделен протез (синтетический протез от бранши АБШ к глубокой бедренной артерии (ГБА) и ПБА). Протез при пальпации мягкий, не пульсирует. Выполнен продольный разрез протеза протяженностью 3 см. В просвете старые и свежие тромботические массы разной степени организации. В левую браншу АБШ заведен катетер Фогарти 5 F, выполнена тромбэктомия, получены плотные тромботические массы, неудовлетворительный антеградный кровоток. Тем же катетером произведена тромбэктомия из ГБА, получены плотные тромботические массы, удовлетворительный ретроградный кровоток. Затем в ретроградном направлении в протез заведен интродьюсер 6 F. По проводнику Radifocus 0,035 имплантирован саморасширяющийся стент ev3 Protege 8×120 мм в устье левой бранши АБШ (рис. 3). Постдилатация баллонным катетером Boston Scientific MUSTANG 7×60 мм. Выполнена пластика протеза заплатой из ксеноперикарда.

Рис. 3. Артериограмма в ходе операции стентирования левой бранши протеза.

1 — стент в левой бранше аортобедренного протеза.

Далее, учитывая малый диаметр ГБА, а также наличие проксимально перевязанной левой общей бедренной артерии принято решение о проведении эндартерэктомии из ПБА с коррекцией путей оттока. ПБА выделена в верхней трети бедра. Выполнены артериотомия, эндартерэктомия из ПБА на протяжении 3 см. Установлен интродьюсер 6 F. Выполнена реканализация ПБА и подколенной артерии (ПКА) проводником Radifocus 0,035 на поддержке диагностического катетера 5 F с выходом в истинный просвет ПКА. Проведена баллонная ангиопластика ПБА и ПКА баллонным катетером Boston Scientific MUSTANG 5×150 мм. При контрольной ангиографии определены участки диссекции в ПКА (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограмма подколенной артерии после баллонной ангиопластики.

1 — кровоток по поверхностной бедренной артерии, 2 — признаки диссекции подколенной артерии.

От границы средней и нижней третей ПБА до P2 ПКА заведен и имплантирован саморасширяющийся стент POWERFLEX (рис. 5).

Рис. 5. Ангиограмма поверхностной бедренной и подколенной артерий после имплантации стента в подколенную артерию.

1 — стент в подколенной артерии.

Произведена постдилатация баллонным катетером Boston Scientific MUSTANG 5×150 мм. При контрольной ангиографии восстановлен магистральный кровоток по ПБА, ПКА.

Затем на правой голени выделен участок большой подкожной вены длиной 7 см. Вена подготовлена к шунтированию, реверсирована. Выполнено протезно-поверхностно-бедренное аутовенозное шунтирование (рис. 6).

Рис. 6. Интраоперационная фотография операционного поля после протезно-поверхностно-бедренного аутовенозного шунтирования.

1 — левая бранша аортобедренного протеза, 2 — аутовенозный шунт, 3 — поверхностная бедренная артерия.

Контрольная ангиография: стенты проходимы, оптимальный ангиографический результат, зона реконструкции без резидуальных стенозов, признаков диссекции, тромбоза (рис. 7).

Рис. 7. Ангиограмма артерий голени после стентирования подколенной артерии.

Несмотря на то что в ходе операции проблем с хирургическим гемостазом не отмечено, мы заранее заказали 5 доз свежезамороженной плазмы крови, применение которой было бы необходимо в условиях непрекращающегося диффузного кровотечения из раны.

В послеоперационном периоде терапия пациента включала антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно) (активированное парциальное тромбопластиновое время на момент выписки 76,2 с), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 125 мг в обед, клопидогрел 75 мг в обед), инфузионную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотикотерапию, противовирусную терапию.

На 7-е сутки после операции ангинозные боли не рецидивировали. Левая нижняя конечность теплая, розовая, активные и пассивные движения сохранены, пульсация на общей бедренной артерии, ПКА, задняя большеберцовая артерия удовлетворительная. По данным цветного дуплексного сканирования левая бранша аортобедренного протеза проходима, по ПБА, ГБА, ПКА, задней большеберцовой артерии определяется магистральный кровоток без признаков тромбоза/рестеноза. Пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.

Обсуждение

Существует несколько критериев, определяющих выбор метода лечения у пациентов с ХИНК IV степени: общее состояние больного, возраст, пол, предыдущие попытки реваскуляризации, ожидаемый результат вмешательства — увеличение дистанции безболевой ходьбы, устранение признаков ХИНК [5, 9, 12, 15, 23]. Важным моментом выбора тактики лечения пациента является оценка путей притока-оттока. В ситуации, когда существует сочетанное поражение путей притока-оттока, рекомендуется выполнение гибридных операций. Кроме того, при многоуровневом поражении артерий нижних конечностей с высоким уровнем доказательности показано выполнение гибридных операций [6, 23, 24].

Согласно действующим рекомендациям Минздрава России по заболеваниям артерий нижних конечностей, при окклюзиях подвздошно-бедренного сегмента следует рассматривать лечение этих больных в одноэтапном режиме (комбинация стентирования подвздошных артерий и эндартерэктомии из бедренных артерий или шунтирование, стентирование аортоподвздошного сегмента и дистальный шунт) [31].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий, при выборе стратегии лечения рекомендуют взять во внимание именно гибридную хирургию (эндартерэктомия или шунтирование на уровне бедренной артерии в сочетании с эндоваскулярной терапией подвздошных артерий даже при наличии длительных окклюзий) [32].

При этом в условиях технической возможности, принимая во внимание меньшую инвазивность эндоваскулярного вмешательства, необходимо оценить все возможности по его выполнению (возможно использование гибридного подхода). В небольших сериях наблюдений первичная проходимость таких реконструкций за 2 года составляла не более 82% [33—35].

Таким образом, в пользу гибридной стратегии реваскуляризации в данной когорте пациентов свидетельствуют оптимальные отдаленные показатели проходимости зоны реконструкции, меньшая травматичность относительно открытой реваскуляризации [31—35]. Однако низкий уровень доказательности не позволяет широко использовать данные методики. Кроме того, большинство рекомендаций обозначено IIA классом доказательности по данной проблеме (проспективные, но нерандомизированные контролируемые исследования) в связи с технической сложностью их выполнения и анализа, что также не разрешает рутинное применение. Такая тенденция демонстрирует отсутствие достаточного опыта в проведении подобных вмешательств.

В рамках настоящего клинического примера представлен пациент после многочисленных попыток реваскуляризации артерий левой нижней конечности, с тяжелым сопутствующим заболеванием. Больному реализована методика гибридного подхода, что позволило избежать высокой ампутации конечности. В настоящий момент не существует рекомендаций по ведению таких пациентов, а действующие — не отражают тактику и выбор стратегии лечения [31, 32, 36]. В такой ситуации мультидисциплинарный консилиум сделал выбор в пользу одномоментной попытки реваскуляризации артерий нижних конечностей в 4 этапа, что обосновывалось тяжестью коморбидного фона, симптомностью процесса, неэффективностью открытой хирургии и угрозой ампутации. Дополнительное превентивное стентирование ПНА позволило профилактировать неблагоприятные кардиоваскулярные события со стороны миокарда [37—41]. Таким образом, данная стратегия позволила успешно выполнить ревакуляризацию артерий нижней конечности без развития осложнений у пациента с новой коронавирусной инфекцией.

Известно, что генез артериального тромбоза при COVID-19 связан с тремя факторами (эндотелиит, коагулопатия и системное воспаление) [42—46]. Однако современная медикаментозная терапия может повлиять на последние два фактора [47—51]. Ликвидировать крупные участки воспаленного эндотелия не представляется возможным. В связи с этим применение гибридных вмешательств с имплантацией стентов с лекарственным покрытием могло бы стать «золотым стандартом» лечения этой когорты больных. Но эта проблема требует дополнительного изучения.

Еще одним потенциально опасным сопутствующим состоянием у этих пациентов являются течение вирусной пневмонии и дыхательная недостаточность. Считаем, что гибридные вмешательства могут быть эффективны при уровне поражения легочной ткани не более III степени, что объясняется низким риском баротравмы на фоне длительной искусственной вентиляции легких.

Следовательно, выполняя существующие стандарты медикаментозной терапии при учете тяжести вирусного заболевания, гибридная реваскуляризация у пациентов с ХИНК IV степени может быть оптимальной стратегией лечения в условиях COVID-19.

Заключение

Гибридная реваскуляризация нижних конечностей в условиях неэффективных многократных реконструктивных вмешательств на аортобедренном сегменте продемонстрировала эффективность и безопасность. Данная стратегия лечения может стать тактикой выбора для пациентов с ХИНК IV степени, отягощенной коронарным фоном, мультифокальным атеросклерозом и новой коронавирусной инфекцией.

Работа не имеет финансирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.