Введение

Медицинская терминология сочетанных оперативных вмешательств. Термин «сочетанные (симультанные) операции» используется в хирургии с 1960—1970-х годов. Большинство сочетанных операций (70%) выполняют из одного хирургического доступа. По данным литературы, операции, выполняемые на 2 органах и более, определяются различными терминами: одномоментные, сочетанные, симультанные, комбинированные, обширные, расширенные, синхронные [1—30].

Термин «симультанный» (лат. simyltaneus) в латинской транскрипции обозначает одновременный, т.е. отображает исключительно характеристику времени, а не последовательность действий во времени. Термин же «сочетанный» в латинской транскрипции обозначает Cordinati — координация. Сам термин «кординация» подразумевает скоординированный, т.е. заранее продуманный, четкий порядок действий и последовательность их выполнения (Arnaudov, Georgi, 1979, Медицинская терминология на пяти языках. София) [8—12]. Поэтому с точки зрения литературного восприятия термин «одномоментный — сочетанный» является наиболее правильным с позиции лингвистической грамотности взаимодействия русско-латинской терминологии.

Во все эти названия можно вложить определенный смысл. Однако следует заметить, что «сочетанной» можно назвать, например, резекцию желудка, холецистэктомию и удаление кисты яичника. Операцию той же резекции желудка при раке и метастазах, например в поперечную ободочную кишку с ее последующей резекцией, скорее, можно назвать расширенной.

Термин «сочетанные операции» необходимо использовать при доброкачественных заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. Последовательность выполнения этих сочетаний может быть различной. Ряд исследователей считают наиболее правильным использовать термин «сочетанные», отделяя эти операции от других видов хирургических вмешательств (синхронные, расширенные, симультанные и др.) [1, 9].

Воспаление червеобразного отростка — самое частое заболевание среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По данным разных авторов [8], частота его встречаемости составляет 33,4—64% и среди всех хирургических заболеваний соответственно варьирует от 18 до 25%. Чаще всего (40—50%) червеобразный отросток у женщин занимает нисходящее (полость малого таза) положение [8]. В 25% случаев он занимает боковое латеральное положение, в 17—20% — внутреннее медиальное, в 9—13% — заднее ретроцекальное и в 2—5% — ретроперитониальное. Очень редко отросток находится в переднем вентральном положении. Ясная клиническая картина острого аппендицита является показанием для экстренной операции [8].

Кистозное образование яичников обычно приходится на 3—4-е десятилетие женщины [11—30]. При этом часто во время ревизии брюшной полости и малого таза диагностируют воспалительные изменения в червеобразном отростке [3—10]. Среди всех кистозных образований яичников наибольшую угрозу для жизни и здоровья женщины представляет диффузный инфильтративный эндометриоз малого таза, который наблюдается у 5—15% менструирующих женщин [11—30]. Дифференциальная диагностика эндометриоза кишечника с его злокачественным заболеванием на этапе обследования крайне сложна [11—30]. Малигнизация наблюдается в 0,7—1% наблюдений, в 78,7% — происходит в яичниках, в 5% — в прямой и ободочной кишке [24]. Эстрогенная терапия как лечебное средство эндометриоза может способствовать злокачественной трансформации очагов поражения с переходом на ректосигмоидный отдел толстой кишки (70%) [11, 12] и потребовать радикальной операции [1, 12, 24]. Доля аппендикулярного эндометриоза составляет 2,8% [16]. Злокачественная трансформация дермоидных кист отмечается в 1—2% случаев [11, 12]. Достоверных данных о злокачественной трансформации других видов кист малого таза в литературе нет.

Частота обнаружения сочетанных гинекологических заболеваний в хирургической клинике составляет 18,5—36,5% [9]. В данной группе больных на долю аппендэктомии приходится 55,7—70,15%. Доля сочетанных гинекологических заболеваний составляет 21,7—57,4% [9]. Публикации, освещающие эту проблему, немногочисленны. Вместе с тем приоритет в этих исследованиях принадлежит хирургам, так как 95% таких пациентов попадают в хирургическую клинику по экстренным показаниям с диагнозом острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, а у 92,5% из них при операционной ревизии в брюшной полости и полости малого таза выявляются сочетанные гинекологические заболевания [9].

Сложным и до конца не решенным вопросом является так называемая сочетанная аппендэктомия. Ряд отечественных и зарубежных авторов [1, 5—7, 9] считают ее показанной после тщательной ревизии всех органов брюшной полости и малого таза. По данным M. Scholke и L. Uemer [9], в 500 гинекологических операциях был одновременно удален червеобразный отросток. Причем в ¹/₃ этих отростков найдены изменения различной степени. Авторы считают, что отсутствие выраженных клинических проявлений со стороны отростка не исключает в нем воспалительных изменений.

Материал и методы

В статье представлены результаты неотложных одномоментных сочетанных операций у 995 больных на органах брюшной полости и малого таза за период с 1990 по 2020 г. (30 лет). Острый аппендицит среди 995 сочетанных оперативных вмешательств диагностирован в 698 (70,15%) случаях. Кистозные образования малого таза зафиксированы у 286 (28,7%) больных, в том числе фолликулярная киста у 133 (46,5%), серозная — у 91 (31,8%), желтого тела — у 42 (46,4%), дермоидная — у 20 (7,0%), эндометриоидная — у 3 (1,0%), муцинозная — у 1, псевдомуцинозная — у 1.

Катаральная форма аппендицита установлена у 10 (1,4%) больных, флегмонозная — у 685 (98,1%), гангренозная — у 3 (0,4%). У всех больных с гнойно-воспалительными заболеваниями малого таза отмечен длительный анамнез гинекологических заболеваний: эндометриоз малого таза, хронический аднексит, гнойный неспецифический сальпингит, кисты яичников и др.

Серийное гистологическое исследование операционного материала у 995 больных с сочетанными операциями выявило, что в 65,7% случаях острый аппендицит сочетался с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки (проф. В.С. Боташева, 2012). При этом основным заболеванием мы считаем острый аппендицит, который проявлялся выраженной клинической картиной.

При изучении непосредственных результатов у 995 больных установлено, что воспалительные изменения в червеобразном отростке и кистозных образованиях яичников находятся в тесных анатомических взаимосвязях. Все эти анатомические образования находятся и располагаются от ворот яичника в сторону фимбрий маточных труб между пластинками широкой связки матки и кровоснабжаются ветвями яичниковых артерий (рис. 1, 2). При изменении этих связей нарушается репродуктивная функция женщины, она может быть реализована только цельными яичниками (см. рис. 1, 2), которые выполняют 2 основные функции: эндокринную — секрецию гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.), обеспечивающих у женщины наступление менструации, и репродуктивную (выработка способных к оплодотворению яйцеклеток). Гнойно-воспалительные изменения в малом тазу и червеобразном отростке являются одной из причин в этой сложной цепи взаимоотношений. Изменение этой связи способствует образованию жидкостно-кистозных образований яичников, нарушению менструального цикла и др. Сочетанная операция (удаление 2 кистозных образований яичников и червеобразного отростка и более) — лишь техническое решение этой сложной гормонально-эндокринной проблемы в медицине. Так, эндометриоз малого таза, который, по данным статистических исследований [1—30], установлен у 5—15% менструирующих женщин, приводит не только к поражению червеобразного отростка, но и к злокачественным трансформациям яичника с поражением ректосигмоидного отдела толстой кишки [1—30].

Рис. 1. Органокомплекс женских внутренних половых органов.

1 — широкая связка матки, 2 — яичник, 3 — маточная труба, 4 — матка (В.Ф. Байтингер, Н.Ю. Фимушкина, А.В. Байтингер, 2017).

Рис. 2. Экстраорганное кровоснабжение яичника женщины фертильного возраста.

1 — яичниковые сосуды, 2 — воронкотазовая связка, 3 — собственная связка яичника (В.Ф. Байтингер, Н.Ю. Фимушкина, А.В. Байтингер, 2017).

Исходя из исследований отечественных авторов (Б.В. Огнев (1936) «Пути оттока лимфы от яичника и червеобразного отростка у человека»; И.Ф. Линченко (1962) «Пиосальпинкс в хирургической клинике»; Е.Г. Дегтярь (1965) «Острый аппендицит у женщин»; Я.Р. Бялик, В.В. Подкопаева (1981); В.Н. Буценко (1984); В.З. Маховский, В.А. Аксененко (1997, 2011); В.С. Баков (2000); В.З. Маховский, В.А. Аксененко, В.С. Боташева, материалы Международного конгресса хирургов в г. Симферополь, 2012) и сообщения П. Жендринского (1946), который на аутопсии у 155 из 245 женщин установил наличие связки Клодо между брыжейкой аппендикса и правым яичником, доказана возможность передачи инфекции при гнойных заболеваниях малого таза на червеобразный отросток и, наоборот, переход воспалительного процесса в червеобразном отростке на правую половину органов малого таза ввиду наличия прямого лимфатического протока между червеобразным отростком и яичником (см. рис. 1 и 2).

Результаты и обсуждение

Генерализация инфекции с червеобразного отростка (чаще в запущенных случаях острого аппендицита и при ретроцекальном расположении отростка) происходит гематогенно через вены червеобразного отростка, подвздошной и ободочной кишки в верхнюю брыжеечную вену, воротную вену, печень, желчные пути (явления острого пилефлебита, когда летальность превышает 90—95%) [9].

Приводим собственные клинические наблюдения.

1. Больная Х., 71 года, поступила в клинику факультетской хирургии 16.01.85 с диагнозом: острый аппендицит, острый деструктивный холецистит. С учетом клинической картины острого процесса в брюшной полости больную решили оперировать.

Под интубационным наркозом произведена срединная лапаротомия (В.З. Маховский). Мутная жидкость в количестве 200 мл удалена из брюшной полости электроотсосом.

Печень увеличена в размерах. Желчный пузырь размером 10×5×-4 см отечен, напряжен, окутан сальником, серозная оболочка геперемирована.

При ревизии илеоцекального угла в стенке слепой кишки обнаружены участки некроза. Червеобразный отросток длиной 7 см утолщен, верхушка его гнойно-некротически изменена и находится в некротически измененных тканях, он выделен, выполнена аппендэктомия. На дно желчного пузыря наложено 2 кисетных шва, удалено 100 мл желчи с наличием гнойных хлопьев. Наложена холецистостома. Выполнена санация брюшной полости и малого таза. Подпеченочное пространство и малый таз дренированы полихлорвиниловыми трубками.

Выполнен послойный шов раны. Через 2 нед после операции больная умерла от острой сердечно-сосудистой недостаточности. При аутопсии выявлены мелкие гнойники в печени, что можно расценить как мезентеральную пиемию.

Под маской острого аппендицита порой скрывается другое, более грозное заболевание.

2. Больная Д., 45 лет, доставлена в клинику факультетской хирургии СтГМА 10.07.95 службой скорой медицинской помощи с диагнозом: острый аппендицит, правосторонний аднексит. При поступлении предъявляла жалобы на боль в правой подвздошной области и внизу живота, которая появилась за 2 дня до поступления, сопровождалась тошнотой и ознобом, потерей аппетита. Проводилось длительное консервативное лечение у гинеколога по поводу хронического аднексита.

В анамнезе: аднексит. Замужем, 5 беременностей (2 родов, 3 аборта), последняя менструация 2 нед назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны органов грудной полости патологических измененй не определяется. Над всеми полями легких дыхание везикулярное. Пульс 89 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт.ст. ЭКГ — патологических изменений нет. Язык обложен белым налетом. Живот с выраженным подкожно-жировым слоем, вздут.

При мануальном исследовании: болезненность в правой подвздошной области и внизу живота, где определяется уплотнение. Симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Щеткина—Блюмберга сомнительные.

УЗИ: печень, желчный пузырь, селезенка без патологии. Мочеиспускание учащено. Стул в норме.

При гинекологическом и ректальном исследовании: шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, матка нормальных размеров, ограничена в подвижности. Правые придатки увеличены, болезненны, определяется болезненный инфильтрат, левые придатки без особенностей. Передняя стенка прямой кишки болезненна.

Температура тела 37,6 °C, л. 10,1·10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. Диагноз: правосторонний аднексит, инфильтрат малого таза.

Спустя 20 ч с момента поступления 11.07.95 под ингаляционной общей анестезией больная оперирована: произведена нижнесрединная лапаротомия. В брюшной полости около 200 мл мутной жидкости, без запаха. Правая маточная труба утолщена, гиперемирована, правый яичник кистозно изменен, размером 5×6 см. Червеобразный отросток расположен в малом тазу, утолщен, колбообразно расширен у верхушки, фиксирован свежими спайками к стенке правой маточной трубы, где определяется конгломерат размером до 8 см. Червеобразный отросток выделен из инфильтрата, выполнены аппендэктомия и сальпингэктомия, удаление кистозного образования яичника размером 5,0×4,0 см. Брюшная полость осушена, промыта антисептиками, малый таз дренирован силиконовыми дренажами. Операционная рана зажила вторичным натяжением.

Гистологическое исследование препаратов: острый флегмонозный аппендицит, правосторонний гнойный сальпингит, гранулезно-клеточная опухоль яичника (рис. 3).

Рис. 3. Микрофотография гистологического препарата гранулезно-клеточной опухоли яичника.

Тельца Коля—Экстерна (показаны стрелкой).

Окраска толуидиновым синим. Ув. 100.

Пациентка выписана 24.07.95 в удовлетворительном состоянии под наблюдение онкогинеколога.

Катаральную форму острого аппендицита мы рассматриваем как одну из форм воспаления, в которой червеобразный отросток как анатомическая структура брюшной полости принимает участие в воспалительном процессе гениталий и(или) дает реакцию на это воспаление. Решение о судьбе внутренних половых органов при вовлечении в патологический процесс является исключительным приоритетом врачей акушеров-гинекологов. При этом основным хирургическим заболеванием мы считали острый аппендицит, который проявлялся определенной клинической картиной.

Исследования опухолевых образований яичников позволили подтвердить наличие кист яичников (см. таблицу).

Характер опухолевидных образований яичников

Примечание. Помимо 286 вышеуказанных кист, выявлены эндометриоидная (3) и муцинозная (1) кисты, псевдомуцинозная (1) + гранулезоклеточная опухоль (1).

3. Больная Г., 53 лет, поступила в клинику факультетской хирургии СтГМА 10.05.05 с диагнозом: ущемленная, невправимая пупочная грыжа, папиллома правого бедра. Менопауза с 2003 г. Больной себя считает в течение 6 мес, когда начали беспокоить боли в области пупка, где стала отмечать появление опухолевидного образования.

Объективно: в области пупка пальпаторно определяется опухолевидное образование размером 6×4×3 см, эластической консистенции, безболезненное, невправимое в брюшную полость.

УЗИ женских половых органов (онкологический диспансер) от 12.04.05: матка расположена в anteflexio versio, смещена влево, в размерах не увеличена, контуры ровные, миометрий обычной, однородной эхогенности. К дну матки прилежит однородная гиперэхогенная структура, контуры нечеткие, контур матки не изменен. М-эхо на момент исследования четко не определяется. Шейка матки в размерах не увеличена, структурных изменений не определяется. В позадиматочном пространстве до 20 мл свободной жидкости.

ЭКГ от 14.05.05: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 мин. Горизонтальное расположение электрической оси сердца. Нарушение внутрижелудочковой проводимости, гипертрофия миокарда левого желудочка с изменениями его боковой стенки дистрофического характера.

В условиях сбалансированной анестезии (положение больной на спине) 16.05.05 выполнена операция: герниолапаротомия, холецистэктомия, аднексэктомия слева, пластика грыжевого дефекта по Сапежко, иссечение папилломы правого бедра. Выявлена пупочная грыжа размером 6×4×3 см. Грыжевой мешок вскрыт, содержимое его — прядь сальника, резко отечна, гиперемирована. Грыжевой мешок иссечен. Желчный пузырь размером 8×4×3 см, стенки его утолщены, в просвете конкременты до 2 см.

Для участия в операции приглашен гинеколог. При ревизии малого таза: матка не изменена. В области левых придатков опухолевидное образование, исходящее из левого яичника, диаметром 15 см, фиксировано к брюшине позадиматочного пространства, здоровой ткани яичника не определяется. Правый яичник без особенностей. Образование выделено из спаек. Наложены зажимы Кохера на воронкотазовую связку слева, собственную связку яичника, маточный отдел, отдел трубы; удалены левые придатки и опухолевидное образование.

Опухолевидное образование вскрыто, опухоль левого яичника гладкостенная, однокамерная, содержит волосы, жир, гной (рис. 4). Операционное заключение: нагноившаяся зрелая тератома левого яичника.

Рис. 4. Нагноившаяся дермоидная киста левого яичника (послеоперационная фотография).

В дугласово пространство подведен силиконовый дренаж. Грыжевой дефект ушит по Сапежко. Операционная рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. В пределах здоровых тканей иссечена папиллома (3×3×2 см) передней поверхности правого бедра. Дефект кожи размером 4×2 см ушит узловыми швами.

Гистологическое исследование удаленных препаратов: признаки хронического холецистита, хронического сальпингита, в яичнике дермоидная киста, состоящая из кожи с придатками, лимфоидной жидкости, фрагмента маточной трубы. Папиллома бедра.

При неотложных (острых) сочетанных гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (хронический неспецифический сальпингит, диффузный эндометриоз малого таза, жидкостные кистозные образования яичников и др.) установлено, что длительное консервативно-медикаментозное лечение может приводить к образованию и росту кистозных образований малого таза, в том числе к последующей малигнизации этих образований. Одновременно в этот воспалительный процесс включается червеобразный отросток.

Генерализация инфекций с червеобразного отростка происходит гематогенно через вены червеобразного отростка, подвздошной и ободочной кишки в верхнюю брыжеечную вену, воротную вену, печень, желчные пути; возникает явление острого пилефлебита, при этом летальность достигает 90—95% (см. клиническое наблюдение 1, В.З. Маховский).

Причинная связь острого апендицита с гнойно-воспалительными заболеваниями женской половой сферы не вызывает сомнений. Однако эта связь (в течение ряда лет) может долгое время клинически не проявляться.

Эндоскопические пункции кист, их промывание и др. признаются иногда эффективными, они приводят к возобновлению эволюции опухоли через некоторое время, особенно у молодых женщин, увеличению размеров кисты, фиброзу ее, порой к спонтанному разрыву или перекруту, малигнизации и в конечном счете к неотложной сочетанной операции удаления отростка и кисты; 48,9% из этих женщин были репродуктивного — детородного возраста.

Полученные в результате исследования данные об отсутствии летальности (собственные исследования), низкая (2,3%) частота осложнений, а также высокая медицинская и экономическая эффективность позволяют рекомендовать сочетанные операции к применению в крупных многопрофильных хирургических стационарах, когда операция выполняется мультидисциплинарной бригадой хирургов, гинекологов, колопроктологов и урологов, владеющих передовыми хирургическими технологиями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.