Известно тяжелое течение COVID-19 у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в частности при сахарном диабете. Чаще всего течение вирусной инфекции осложняется пневмонией. Нередко при этом возникают диагностические затруднения и ошибки в интерпретации клинических данных [1—3].

С 01.04.20 по настоящее время Городская клиническая больница №1 Читы переведена в режим работы моностационара для лечения наиболее тяжелых пациентов с COVID-19. Согласно маршрутизации, принятой Министерством здравоохранения Забайкальского края, в это учреждение переводятся пациенты из других моностационаров с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19, пневмонией КТ-2 и выше, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [1]. Представляем трудный для диагностики и лечения случай клинической картины сепсиса неясного происхождения у пациента, инфицированного SARS-CoV-2.

Пациент, 18 лет, 26.11.20 переведен из Краевой инфекционной больницы, где находился с диагнозом «кетоацидотическая кома», с подтвержденным диагнозом COVID-19, в тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводимой при транспортировке. Со слов сопровождающих, заболел 24.11.20, госпитализирован в Краевую инфекционную больницу, в ночь на 26.11.20 состояние резко ухудшилось, появились явления дыхательной недостаточности, инициирована ИВЛ. Переведен в реанимационное отделение Городской клинической больницы №1 Читы в тяжелом состоянии с подтвержденным диагнозом COVID-19. Сопутствующий диагноз: «сахарный диабет 1-го типа», по поводу которого с детства получает соответствующее лечение. По данным КТ: пневмония, 25—35% поражения легких. Больному продолжена ИВЛ. Состояние пациента, несмотря на проводимую интенсивную терапию, тяжелое, с отрицательной динамикой. Уровень в крови глюкозы 29,40 ммоль/л, кетоновые тела в моче ++, количество креатинина крови 278 мкмоль/л, мочевины 13,90 ммоль/л. Общий анализ крови: Hb 102 г/л, Ht 32%, л. 14,1∙10⁹/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1015 г/л, кетоновые тела в моче ++.

Проведено дополнительное обследование.

Компьютерная томография головы. Умеренные признаки отека головного мозга. Умеренные признаки двустороннего сфеноидита.

Компьютерная томография груди. Признаки двусторонней полисегментарной вирусно-бактериальной пневмонии. Вовлечение паренхимы легкого около 25—35%. Среднетяжелое течение (КТ-2). Высокая вероятность COVID-19. Двусторонний гидроторакс. Гепатоспленомегалия.

Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза: гепатомегалия.

УЗИ от 27.11.20 почек и надпочечников: признаки увеличения размеров и диффузных изменений паренхимы почек, незначительная пиелоэктазия с двух сторон.

27.11.20 проведен консилиум с участием хирургов, терапевтов, урологов, реаниматологов и других специалистов. Диагноз: «Основное комбинированное заболевание. Основной: 1. Сепсис. Септицемия с неустановленным первичным очагом. 2. (U07.1) COVID-19 (подтвержден) тяжелой степени тяжести. Осложнение: внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя полисегментарная пневмония, легкое течение (КТ-1). Фоновый: Сахарный диабет 1-го типа. Кетоацидоз тяжелой степени, диабетическая нефропатия. Алиментарно-конституциональное ожирение 1-й степени. Осложнение: отек головного мозга».

Наряду с основным лечением рекомендовано продолжить внутривенное введение простого инсулина методом малых доз через дозатор со скоростью инфузии 2 ед/ч с целевым уровнем гликемии в крови 10—12 ммоль/л. Назначены: линезолид 600 мг внутривенно 2 раза в день, имипенем 1,0 внутривенно 3 раза в день, эноксапарин 0,06 мг подкожно 2 раза в день.

28.11.20 сбор жалоб невозможен в связи с медикаментозным сном, проведением ИВЛ. Состояние тяжелое, без динамики. Сознание — медикаментозный сон. Оценка сознания по шкале RASS — 4. Лицо симметричное. Ригидность затылочных мышц отсутствует. Зрачки OD=OS. Положение тела — латеропозиция. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела 36,9°C. Отеков нет. Дыхание протезировано, проводится инвазивная ИВЛ. SpO₂ 96%. АД 130/70 мм рт.ст. Гемодинамика стабильная. Инотропная/вазопрессорная поддержка не проводится. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика вялая, область почек не изменена. Мочеиспускание через уретральный катетер Фолея. Диурез достаточный. Зонд желудочный. Питание энтеральное. Оценка по шкале SOFA 10 баллов.

Лабораторные показатели: глюкоза крови 29,00 ммоль/л, кетоновые тела в моче ++, креатинин крови 369 мкмоль/л, мочевина крови 17,90 ммоль/л. Назначено обследование с целью верификации возможной причины сепсиса.

Выполнено повторно УЗИ почек, надпочечников. УЗ-признаки увеличения размеров обеих почек. Пиелокаликоэктазия справа, пиелоэктазия слева. Диффузные изменения паренхимы обеих почек (нефропатия). Апостематозный пиелонефрит справа?

КТ органов брюшной полости: гепатомегалия, увеличение почек, признаки хронического пиелонефрита, асцит.

Хирургическое вмешательство

Заподозрен острый апостематозный пиелонефрит справа. Уросепсис. Принято решение в экстренном порядке провести оперативное лечение. Предполагаемый объем операции: люмботомия справа, ревизия правой почки. Степень риска возможных осложнений: высокий риск. Вид предполагаемого обезболивания: комбинированный эндотрахеальный наркоз.

Ход операции. После обработки кожи в латеропозиции на левом боку выполнена люмботомия справа. Осуществлен доступ в забрюшинное пространство. Выделена капсула Герота, вскрыта, отмечается выраженный стекловидный отек околопочечной клетчатки. Почка значительно увеличена, полнокровная. Вскрыта собственная капсула правой почки, паренхима почки отечная, выделяется серозный экссудат со всей поверхности паренхимы. Зафиксировано диапедезное кровотечение, паренхима легко ранима, при незначительной тракции отмечается небольшой ее разрыв, последний ушит п-образным швом. Место шва герметизировано гемостатической губкой. При ревизии почки жидкостных образований обнаружить не удалось. Забрюшинная клетчатка санирована, дренирована.

Исход

В послеоперационном периоде состояние больного стабилизировалось. По дренажам регистрировалось умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого, которое прекратилось на 4-е сутки. Отмечено постепенное снижение уровня глюкозы крови до 8,8—5,8 ммоль/л и исчезновение признаков кетоацидоза. На 4-е сутки после операции прекращена ИВЛ. 02.12.20 произведена экстубация, отмечена положительная динамика со стороны легких и сердечно-сосудистой системы. Контрольные исследования на COVID-19 отрицательные. На 18-е сутки после операции выписан с выздоровлением. При выписке: глюкоза крови 10,40 ммоль/л, креатинин крови 95,0 мкм/л, мочевина 1,90 мм/л, признаки кетонурии отсутствуют. Общие анализы крови и мочи без отклонений от нормы.

Обсуждение

Сложность данного случая связана с неясной причиной тяжелого состояния пациента при поступлении в стационар, которое можно было трактовать как COVID-19, осложненную пневмонией, на фоне тяжелого течения сахарного диабета или же как сахарный диабет с кетоацидотической комой у пациента, инфицированного SARS-CoV-2. В данном случае у больного выявлено сочетание нескольких потенциально опасных заболеваний (сахарный диабет 1-го типа, COVID-19 с пневмонией КТ-2). В такой ситуации выявление основной причины, определяющей тяжесть состояния пациента, было крайне затруднительно. Как известно, диагностика уросепсиса при отсутствии явных очаговых признаков представляет значительные сложности [4—6]. В процессе обследования в течение первых суток проводилась дифференциальная диагностика, позволившая объяснить тяжесть состояния сепсисом, причиной которого явился апостематозный пиелонефрит. По этому поводу произведена экстренная операция: декапсуляция правой почки, дренирование забрюшинной клетчатки. Достигнуты положительная динамика и в конечном счете выздоровление.

Заключение

Пациенты с установленным диагнозом COVID-19 при тяжелом течении болезни и тяжелых сопутствующих заболеваниях требуют мультидисциплинарного подхода с всесторонним обследованием для выяснения причин тяжести их состояния и определения наиболее рациональной тактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.