Гастроинтестинальные стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки: ошибки диагностики и современные подходы к лечению

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) являются редкими видами злокачественных новообразований. Считается, что в среднем в год регистрируется около 14 больных на 1 млн жителей [1]. Систематический обзор литературы, включивший в себя 13 550 пациентов из 29 публикаций, показал, что ГИСО чаще всего развиваются в желудке (55,6%), тонкой кишке (31%), ободочной и прямой кишке (6%) [2]. Частота встречаемости ГИСО в двенадцатиперстной кишке (ДПК) составляет около 5% [3]. Наиболее часто опухоли локализуются во второй и третьей порции ДПК. Значительно реже — в области луковицы ДПК (D1) и дуоденоеюнального перехода (D4) [4]. В литературе описан случай, когда у 71-летнего пациента в течение 9 лет эпизодически возникали желудочно-кишечные кровотечения из «рефрактерной пептической язвы» ДПК. Больному выполнена резекция кишки, подтвердившая ГИСО ДПК [5].

Хорошо известно, что таргетная терапия иматинибом дает эффект у большинства больных ГИСО, что выражается в значительном уменьшении размера опухоли и возможности выполнения органосохранных операций. Такой подход особенно показан при локализации опухоли в «трудных» зонах (кардиальном отделе желудка, двенадцатиперстной и прямой кишке). Кроме того, ранее нами продемонстрирована возможность выполнения резекции ДПК без гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) [6]. В метаанализе Z. Shen приводится обзор 623 случаев операций при ГИСО ДПК, в котором отмечено как достоверно ухудшение общей выживаемости, так и увеличение послеоперационных осложнений после ГПДР по сравнению с экономными операциями [7].

A. Beham представил свой опыт пилоросохраняющих панкреатодуоденэктомий (5 больных) в сравнении с сегментарными резекциями (8 пациентов) у больных ГИСО ДПК. Медиана общей выживаемости составила 66 мес, медиана безрецидивной выживаемости — 41 мес. Тип операции и мутационный статус не влияли на отдаленные результаты. Размеры опухоли, расстояние до большого сосочка ДПК и общий статус пациента должны быть основными факторами, по мнению автора, при выборе объема операции [8].

В исследовании Yi Huang проведен анализ хирургического лечения у 20 пациентов ГИСО ДПК и 27 больных ГИСО проксимального отдела тонкой кишки. Наиболее часто опухоли в ДПК локализовались в D2- и D3-порциях — 10 и 7 соответственно. У всех пациентов выполняли операции с «негативными» краями резекции, в 9 случаях произведена ГПДР, в 2 случаях — резекция желудка с ДПК. Осложнения чаще регистрировали после операций, сопровождающихся реконструкцией, чем после экономных резекций [9].

В нашем отделении в 2019—2020 гг. проходили лечение 3 больных с ГИСО ДПК со следующими предварительными диагнозами, установленными при первичном обращении по месту жительства: «забрюшинная неорганная опухоль», «киста поджелудочной железы», «забрюшинный абсцесс». Приводим истории больных с результатами обследования и лечения по месту жительства и в нашем центре.

Пациентка И., 72 года, в октябре 2017 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства с ноющей болью в правом подреберье, которая беспокоила в течение нескольких месяцев. При КТ выявлена опухоль больших размеров в области ворот печени, тесно прилегающая к нижней поверхности печени, головке поджелудочной железы и ДПК. Больная осмотрена онкологом, с учетом размера и локализации опухоли поставлен диагноз «забрюшинная неорганная опухоль» и рекомендована симптоматическая терапия. Больная самостоятельно обратилась в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. При КТ-ангиографии в брюшной полости определялась массивная опухоль размером 126×85×176 мм (рис. 1). Заключение: КТ-картина опухоли в брюшной полости без достоверных признаков органной принадлежности, вероятно, опухоль мезенхимального строения. ЭГДС: антральный отдел желудка деформирован и подтянут кверху. Привратник не деформирован, смыкается не полностью. Луковица ДПК не деформирована, слизистая оболочка ее розовая, бархатистая. Постбульбарные отделы свободно проходимы. Слизистая оболочка их без признаков опухолевой инфильтрации, просвет не деформирован, перистальтика активная. Зона большого дуоденального сосочка не изменена. Сдавление передней стенки желудка массивным опухолевым образованием извне, без визуальных признаков инвазии в стенку. Выполнена пункция под контролем УЗИ, при которой выявлена гастроинтестинальная стромальная опухоль. Предположена ГИСО желудка либо большого сальника, назначен иматиниб с контрольными исследованиями, на которых зафиксировано уменьшение опухоли. После достижения максимального эффекта (рис. 2) через 9 мес терапии и уменьшения диаметра опухоли до 11 см больная оперирована.

Рис. 1. Компьютерная томография пациентки И.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль двенадцатиперстной кишки до начала таргетной терапии, симулирующая забрюшинную неорганную опухоль.

Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки И. через 9 мес после таргетной терапии — размер опухоли уменьшился, она приобрела кистозный характер.

При лапаротомии установлено, что «ножка» опухоли исходит из передней стенки луковицы ДПК на 1—1,5 см дистальнее пилорического жома (рис. 3). Размер «ножки» около 1,5×2 см. Своим основным экзогастральным компонентом опухоль инфильтрирует желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Выполнены клиновидная резекция ДПК, холецистэктомия, краевая резекция левой доли печени. Окончательное гистологическое исследование подтвердило диагноз ГИСО веретеноклеточного варианта с признаками патоморфоза IIB степени (по Huvos). Больная продолжила принимать иматиниб в дозе 400 мг/сут, осмотрена через 6 мес после операции, признаков прогрессирования не выявлено.

Рис. 3. Гастроинтестинальная стромальная опухоль луковицы двенадцатиперстной кишки (интраоперационная фотография).

Пациентка К., 63 года, в 2009 г. оперирована по месту жительства в онкологическом отделении по поводу «кистомы яичника». «На операционном столе передана хирургам, выполнен задний цисто-гастроанастомоз с внутрижелудочным дренированием кисты». Согласно выписке, представленной больной, в послеоперационном периоде трижды возникало аррозивное кровотечение, в связи с чем пациентка повторно оперирована — сформирована «ретролапаростома» с санацией, тампонадой и дренированием полости «кисты». В послеоперационном периоде наблюдались явления полиорганной недостаточности, стойкой гипопротеинемии на фоне нутритивной поддержки, явления интоксикационной энцефалопатии. В последующие годы больная чувствовала себя удовлетворительно, у онколога не наблюдалась и не обследовалась. В мае 2018 г. появилась боль в левом подреберье, при УЗИ выявлено образование в левой половине брюшной полости диаметром до 10 см, выполнена пункция опухоли, больная направлена в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. При пересмотре препаратов «материал представлен кровью и частицами злокачественной ГИСО, веретеноклеточного варианта, без митозов, при исследовании с иммуногистохимическими реакциями в опухолевых клетках выявлена экспрессия CD117, DOG1 и актина, что свидетельствовало в пользу ГИСО». Индекс пролиферации в опухолевых клетках Ki67 12%. С учетом гистологического заключения предположена ГИСО тонкой кишки, назначена терапия иматинибом в дозе 400 мг. Вероятнее всего, ГИСО дуоденоеюнального перехода ранее (в 2009 г.) ошибочно принята за опухоль яичника, а затем, уже на операционном столе, за «кисту» поджелудочной железы. При МРТ (рис. 4) в левой половине брюшной полости определено мягкотканное опухолевое образование с неровными бугристыми контурами (в виде отрогов), в структуре образования единичные кальцинаты. Размеры образования 10×8 см. Образование связано со стенкой тощей кишки (примерно 5 см от связки Трейца). Опухолевый узел, вероятно, в составе грыжевого мешка через диастаз мышц (3,5 см) выходит на левую боковую поверхность живота. В течение 8 мес на фоне лечения иматинибом отмечено уменьшение диаметра опухоли с 10 до 6 см в (рис. 5). Операция 22.03.19. При лапаротомии на расстоянии 4—5 см дистальнее связки Трейца определен инфильтрат, состоящий из брыжейки поперечно-ободочной кишки, начального отдела тонкой кишки, тесно прилегающий к нижнему краю поджелудочной железы. Размер образования до 8×10 см. С техническими трудностями выполнена резекция тонкой кишки в зоне дуоденоеюнального перехода и резекция поперечно-ободочной кишки с анастомозами по типу бок в бок. Окончательное гистологическое исследование подтвердило диагноз ГИСО тонкой кишки с разрастанием резидуальной веретеноклеточной опухоли (сохранно около 30% клеток) и признаками лечебного патоморфоза IIB степени (по Huvos). Рекомендовано продолжение терапии иматинибом по 400 мг/сут. В настоящее время наблюдается по месту жительства. При анализе литературы нам встретился подобный случай, в котором описана большая опухоль проксимального отдела тонкой кишки, принятая за «кисту» поджелудочной железы [10].

Рис. 4. Магниторезонансная томограмма органов брюшной полости пациентки К.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль дуоденоеюнального перехода до начала таргетной терапии. Опухоль подпаяна к передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенного дренирования «кисты поджелудочной железы».

Рис. 5. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациентки К.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль дуоденоеюнального перехода через 8 мес после таргетной терапии — размер опухоли уменьшился.

Пациент Р., 44 года, в августе 2018 г. поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение по месту жительства с жалобами на боль в животе, повышение температуры до 38 °C. 25.08.18 выполнено вскрытие и дренирование «забрюшинного абсцесса» (рис. 6). Затем пациент переведен в областную больницу, где выполнена двуствольная илеостомия, потом одноствольная илеостомия и биопсия капсулы «абсцесса». При КТ размер «абсцесса» около 20 см в наибольшем измерении. Гистологическое исследование капсулы «абсцесса» выявило ГИСО. Родственники пациента обратились в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина. Несмотря на осложненное течение болезни, наличие свища и илеостомы на передней брюшной стенке, пациенту рекомендовано начать терапию иматинибом по 400 мг/сут. На фоне лечения с ноября 2018 по январь 2019 г. состояние больного значительно улучшилось, закрылся свищ передней брюшной стенки, нормализовалась температура, масса тела увеличилась. Диаметр опухоли уменьшился с 20 до 8 см (рис. 7). Пациент оперирован 31.01.20. При лапаротомии в брюшной полости обнаружен массивный спаечный процесс после перенесенных ранее операций. В проекции нижнегоризонтального отдела ДПК определена массивная белесоватая опухоль размером 12×8 см, без четких границ. Инфильтрация распространяется от бифуркации аорты вдоль нижней полой вены на ворота правой почки и мочеточник. С большими техническими сложностями опухоль мобилизована от мочеточника, частично от нижней полой вены, почки, поясничных мышц. «Ножка» опухоли на протяжении 3—4 см исходила из задней поверхности нижнегоризонтального отдела ДПК с подрастанием к поджелудочной железе. С большими техническими трудностями капсула опухоли мобилизована от крючковидного отростка, нижней поверхности головки поджелудочной железы вместе с мобилизацией нижнегоризонтального отдела и начального отдела тонкой кишки. Выполнено удаление опухоли с резекцией ДПК и формированием дуоденоеюноанастомоза по типу бок в бок, правосторонней гемиколэктомией, ликвидацией илеостомы. Гистологическое исследование выявило фрагменты веретеноклеточной опухоли, строение которой соответствовало ГИСО. Митотическая активность составляла 46 митозов в 50 полях зрения. Пациент возобновил прием иматиниба в дозе 400 мг/сут.

Рис. 6. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациента Р.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки до начала лечения. Дренаж располагается в полости так называемого забрюшинного абсцесса.

Рис. 7. Компьютерная томограмма органов брюшной полости пациента Р.

Гастроинтестинальная стромальная опухоль нижнегоризонтального отдела двенадцатиперстной кишки через 1 год после таргетной терапии — размер опухоли уменьшился.

ГИСО ДПК в случае экзоорганного роста могут достигать больших размеров и симулировать опухоли печени, поджелудочной железы, забрюшинные опухоли, опухоли брыжейки кишки, сальника. Кроме того, одной из особенностей стромальных опухолей является образование полостей распада внутри опухоли либо при наличии свища с просветом органа (желудка или кишки), либо без образования свищевого хода. При этом с учетом присоединяющейся гипертермии можно заподозрить абсцесс. Наличие свищевого хода или полости абсцесса не является абсолютным противопоказанием к таргетной терапии. Наш опыт применения иматиниба у больных со стромальными опухолями показывает эффективность у большинства пациентов: купируются симптомы кровотечения, интоксикации, закрываются свищевые ходы, значительно уменьшается размер опухоли [12].

Мировой и наш опыт показывает, что максимальный эффект терапии иматинибом наступает в срок от 6 до 12 мес, после чего происходит стабилизация. Одним из факторов плохого прогноза является высокий митотический индекс. У пациентки К. при пересмотре гистологических препаратов митотическая активность в первичной опухоли отсутствовала, что, по-видимому, и привело к столь длительному безрецидивному (с 2009 по 2018 г.) периоду. Неправильная трактовка клинической картины в начале болезни, тем не менее, привела к неадекватному оперативному пособию и осложнениям в послеоперационном периоде. У пациента Р. гипертермия и полость распада послужили поводом к экстренной операции и длительному периоду реабилитации до начала адекватной терапии. У пациентки И., 72 лет, размеры опухоли и пожилой возраст послужили отказом от лечения. Необходимо также отметить, что вскрытие капсулы опухоли, тампонада и дренирование значительно затрудняют выполнение последующей операции из-за невозможности дифференцировать истинную капсулу опухоли и воспалительные ткани. Всех больных мы оперировали после неоадъювантной терапии и у всех наблюдали выраженный эффект в виде уменьшения размеров и плотности опухоли. Выполнение экономных резекций позволило сохранить высокое качество жизни.

Таким образом, хирурги, оказывающие плановую и экстренную помощь, должны быть осведомлены об особенностях диагностики и лечения больных стромальными опухолями ДПК и направлять таких пациентов в специализированные учреждения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.