Отдаленные результаты видеоторакоскопических тимэктомий в лечении тимом I—II стадии

Тимома — злокачественная эпителиальная опухоль вилочковой железы, характеризуемая индолентным течением с частотой заболеваемости 0,15 случая на 100 тыс. населения в год [1, 2]. Золотым стандартом лечения является тимом-тимэктомия (ТЭ) — удаление вилочковой железы в едином блоке с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения посредством продольной срединной стернотомии [3]. В последние десятилетия в мире наблюдается тренд к увеличению количества таких операций, выполненных с использованием минимально-инвазивных технологий, в частности, робот- или видеоассистированных торакоскопий (ВАТС) [4]. Эти вмешательства по сравнению с традиционными открытыми тимэктомиями (ОТЭ) имеют преимущество в непосредственных результатах и характеризуются снижением длительности дренирования, госпитализации, частоты осложнений, менее выраженным болевым синдромом [5—15]. В то же время отдаленные результаты изучены недостаточно и порой носят противоречивый характер [16]. Большинство исследований этой проблемы проведены в популяции Юго-Восточной Азии и не учитывают национальные и географические различия. В Европе и Америке эти операции выполняют в крупных референс-центрах, что связано с относительной редкостью заболевания. Кроме того, многие исследования характеризуются небольшой медианой динамического наблюдения за пациентами.

Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с тимомами I—II стадии посредством применения ВАТС ТЭ с оценкой отдаленных результатов.

Проведен ретроспективный анализ данных пациентов, которым в период с февраля 2000 по июль 2019 г. проведено хирургическое лечение в объеме ТЭ по поводу тимомы переднего средостения I—II стадии по Masaoka. Всего в исследование включены 98 пациентов (35/35,7% мужчин и 63/64,3% женщины): ВАТС ТЭ (основная группа) выполнена у 53 (54,1%), ОТЭ (контрольная группа) — у 45 (45,9%). Возраст пациентов колебался от 18 до 76 лет (в среднем 53,7±15,4 года). Средний размер удаляемой опухоли составил 78,0±33,8 мм. У 15 (15,3%) пациентов тимома ассоциирована с миастенией. Клинико-демографические характеристики исследуемых групп пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов с тимомами

ВАТС ТЭ выполняли традиционным (трехпортовым) или унипортальным доступом с моноблочным удалением вилочковой железы с опухолью, клетчаткой и лимфатическими узлами переднего средостения. При ОТЭ в качестве доступа применяли продольную срединную стерно- или торакотомию.

В ходе динамического наблюдения выполняли компьютерную томографию каждые 6 мес в течение первых 2 лет после операции. В дальнейшем — 1 раз в год.

Материалы исследования статистически обработаны с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23. Общую выживаемость определяли как временной промежуток между датой операции и датой смерти от любой причины, безрецидивную — от даты операции до даты рецидива заболевания. Выживаемость анализировали с помощью метода Каплана—Майера. Оценку статистически значимых различий кривых выживаемости проводили с помощью log-rank-теста. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, в последующем оценены с помощью многофакторного регрессионного анализа Кокса с пошаговым включением каждого фактора.

Среднее время наблюдения за пациентами составило 56,2±47,7 (3—183) мес после ВАТС ТЭ и 88,1±62,2 (2—202) мес после ОТЭ. Общая выживаемость при тимомах I—II стадии составила 97,0±3,0 года после ВАТС ТЭ и 89,8±6,9 года после ОТЭ (p=0,076) (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.

Не выявлено статистически значимых различий в безрецидивной выживаемости, которая составила 79,6±9,2 года после ОТЭ и 86,6±6,3 года после ВАТС ТЭ (p=0,279) (рис. 2).

Рис. 2. Безрецидивная выживаемость после видеоассистированных торакоскопий и открытых тимэктомий.

Частота локального рецидива после ВАТС ТЭ составила 7,5 и 13,3% после ОТЭ, статистических различий между двумя группами не выявлено (p=0,505). Диссеминация по плевре обнаружена у 2 (3,8%) пациентов в группе ВАТС ТЭ и у 4 (8,9%) больных в группе ОТЭ (p=0,408), отдаленные метастазы — у 2 (3,8%) и 2 (4,4%) соответственно.

Многофакторный анализ выявил, что независимыми прогностическими факторами безрецидивной выживаемости были возраст и размер опухоли (табл. 2). Хирургический доступ не оказал существенного влияния на общую и безрецидивную выживаемость.

Таблица 2. Многофакторный анализ прогностических факторов рецидива

Примечание. ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ДИ — доверительный интервал, ОР — отношение рисков.

Несмотря на преимущества в периоперационных результатах отношение многих хирургов к ВАТС ТЭ остается скептическим из-за отсутствия доказательств высокого уровня. Срединная стернотомия до сих пор является золотым стандартом лечения всех типов и стадий тимомы, а полнота резекции (R-статус) — важнейшим прогностическим фактором [3, 17].

Наиболее частое проявление прогрессирования опухолевого процесса — диссеминация по плевре [18]. Есть опасения, что она является проявлением имплантационных метастазов, которые могут быть вызваны рассеянием опухолевых клеток во время манипуляции с опухолью [19]. Некоторые исследователи считают, что при ВАТС ТЭ повышен риск разрыва капсулы и последующего обсеменения плевры опухолевыми клетками, что может быть ее серьезным недостатком [20]. По данным Kimura и соавт. [21], при торакоскопическом вмешательстве повреждение капсулы опухоли чаще наблюдали у пациентов с тимомами диаметром 5 см и более. В то же время ряд исследователей отмечают, что ВАТС ТЭ технически возможна для тимом диаметром более 5 см [11, 22, 23]. В нашем исследовании диаметр опухоли более 5 см служил фактором риска рецидива (p=0,005). Однако частота плевральной диссеминации в основной группе не отличалась от таковой в группе открытых операций. Эти данные свидетельствуют о том, что ВАТС ТЭ не увеличивает риск метастазирования по плевре. Мы не считаем большой размер тимомы противопоказанием к ВАТС ТЭ, а рассматриваем его как фактор особого внимания к прецизионности вмешательства с целью избежать повреждения капсулы опухоли.

Результаты нашего исследования согласуются с работами ряда авторов об онкологической целесообразности ВАТС ТЭ при ранних стадиях тимом. Так, в работе Jurado и соавт. не выявлено значимых различий в 5-летней безрецидивной выживаемости и частоте рецидива между группами ВАТС и открытой операции [5]. Sakamaki и его коллеги обнаружили улучшение 5-летней общей выживаемости после ВАТС ТЭ по сравнению со стернотомией при эквивалентной безрецидивной выживаемости [20]. В то же время в исследовании Wang и соавт. выявлено преимущество торакоскопического доступа по значениям безрецидивной выживаемости при одинаковой общей выживаемости [24]. В настоящем исследовании 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость после ВАТС ТЭ составила 97 и 86,6% соответственно, что согласуется с данными I. Manoly и H. Agatsuma [7, 25]. Эти показатели достоверно не отличались от таковых у пациентов из группы открытых операций (p=0,076 и p=0,279 соответственно).

Наши результаты показывают, что ВАТС ТЭ при тимомах I—II стадии по Masaoka так же эффективна, как и ОТЭ. Однако у этого исследования были некоторые ограничения. Прежде всего это ретроспективный опыт одного учреждения с относительно небольшим размером выборки. Кроме того, показания к выполнению конкретного хирургического вмешательства определялись в соответствии с предпочтениями хирурга и при выборе могла существовать некоторая предвзятость.

ВАТЭ — эффективная операция при тимомах I—II стадии, которая по сравнению с ОТЭ характеризуется лучшими непосредственными результатами и не уступает ей в отдаленных по показателям 5-летней общей и безрецидивной выживаемости — 97 и 86,6% соответственно.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.