Введение

Гнойный перитонит является причиной смерти около 60% пациентов, умерших от хирургических заболеваний и травм живота, что объясняет актуальность применения лапаростом (метод открытых ран) при его лечении [1—3]. Лапаростомия активно применяется при лечении гнойного перитонита, осложнившего острый панкреатит [1—9]. В последние годы повсеместно совершенствуются методики «контроля визуальных изменений органов брюшной полости» при тяжелом абдоминальном сепсисе, в том числе с инстилляционно-дренирующими устройствами и использованием VAC-систем. Расширяются показания к лапаростомии при плановых комбинированных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости [8, 10]. Однако до сих пор не представлено систематизированных, научно обоснованных данных (регистр, алгоритм) по лечению последствий формирования лапаростом при перитоните.

Методика использования лапаростом недостаточно освещена в российской литературе [1—8], и в хирургической практике унифицирована наиболее часто используемая техника формирования лапаростомы. По данным разных авторов, после определения показаний к лапаростомии, производят изоляцию петель кишечника с использованием чаще всего перфорированной полиэтиленовой пленки, поверх которой помещают салфетки, как правило, смоченные водным раствором антисептика (хлоргексидин) [3, 8]. На рану накладывают редкие сводящие швы через все слои кожи с диастазом ее краев до 3—4 см. Лапаростомия может сочетаться с дренированием брюшной полости через отдельные проколы [4—7]. У этого подхода есть ряд недостатков, которых лишен «кобленцский алгоритм» ведения лапаростом, широко известный и применяемый в Германии.

Цель работы — обзор доказательной базы по клинической эффективности «кобленцского алгоритма» в лечении больных с лапаростомой.

Материал и методы

Электронный поиск первичных научных исследований по использованию «кобленцского алгоритма» в лечении больных с открытыми ранами живота (лапаростомами) проведен на русском, английском и немецком языках в электронных библиотеках eLIBRARY, Elektronische Zeitschriftenbibliothek, the Cochrane Library и биомедицинской базе данных PubMed. Ключевые слова для поиска: лапаростомия/open abdomen/ein offense abdomen и кобленцский алгоритм/koblenz algorithm/Koblenz algorithmus.

Результаты и обсуждение

Анализ зарубежных научных публикаций свидетельствует о том, что отсутствует единый подход к лечению больных с лапаростомой [10, 11—13]. Опубликованные результаты исследований весьма сложно сравнивать. Это связано с гетерогенностью выборок и применяемых методик лечения [12, 14—16]. Так, в США большинство клинических исследований основано на изучении последствий абдоминальной травмы, в западной Европе — на изучении перитонитов [14, 16]. Мультицентровых исследований по данному вопросу нет. Большинство опубликованных результатов — это данные ретроспективных моноцентровых клинических исследований. При этом уровень их доказательности низкий и многие вопросы остаются открытыми.

В Германии практика врачей основывается на клинических рекомендациях (Leitlinien), которые охватывают практически все нозологические формы [10, 17]. В то же время тактика лечения больных с лапаростомой остается предметом спора у немецких врачей в связи с отсутствием достаточного объема материала с позиции доказательной медицины. Обращает на себя особое внимание «кобленцский алгоритм» лечения, разработанный и внедренный в повседневную практику немецкими военными хирургами [17]. В его основе лежит внедрение в рутинную практику методов VAC-терапии [11, 14, 15]. Свое название алгоритм получил в честь города Кобленц, где располагается центральная больница вооруженных сил Германии, на базе которой в 2010 г. он был разработан. Там же проведены первые клинические исследования на эту тему и опубликованы результаты [17]. После этого «кобленцский алгоритм» начал внедряться и в гражданское здравоохранение Германии. Так, по данным литературы, примерно 50% немецких гражданских клиник уже используют в своей повседневной деятельности «кобленцский алгоритм», что позволит в будущем получить данные мультицентровых исследований [10].

«Кобленцский алгоритм» лечения лапаростомы заключается в следующем. Выполняют «обертывание» органов брюшной полости перфорированной пленкой, чтобы избежать контакта прежде всего петель тонкого кишечника с сеткой. В края апоневроза непрерывным швом вшивают сетку из биодеградируемого материала, причем края апоневроза должны быть в некотором натяжении. Сверху сетки укладывают губку (Schwamm), монтируют VAC-систему. На помпе устанавливают разряжение 75 мм рт.ст. Дренажи при этом не устанавливают. Через 48—72 ч выполняют релапаротомию. Обрабатывают операционное поле, удаляют губку, сетку разрезают скальпелем по центру, удаляют перфорированную пленку, выполняют ревизию и санацию брюшной полости. После этого оценивают локальный статус и принимают решение о возможности ушить лапаростому. Если решение положительное, то сетку удаляют, а апоневроз ушивают непрерывным швом. Накладывают кожные швы. Если не представляется возможным закрыть лапаростому, то процедуру повторяют. Новой перфорированной пленкой укрывают органы брюшной полости, «разрез» в викриловой сетке ушивают непрерывным швом с созданием дупликатуры. Тем самым сохраняется тракция за края апоневроза и уменьшается размер лапаростомы. На сетку укладывают губку и налаживают систему вакуумной аспирации. Релапаротомию и все указанные действия повторяют каждые 72 ч. При очередной релапаротомии оценивают возможность полностью ушить лапаростому. В большинстве случаев указанная технология позволяет полностью закрыть лапаротомную рану. Если по каким-то причинам закрыть лапаростому не удается, то в любом случае первоначальный дефект тканей значительно уменьшается. Заживление дефекта осуществляется обычными способами путем формирования грануляций и заживления вторичным натяжением, в том числе с использованием дерматопластики. В таком случае у пациента формируется вентральная грыжа, которую затем оперируют в плановом порядке в отдаленном периоде (3—6 мес). В Германии хирурги предпочитают оперировать таких пациентов не раньше чем через 6 мес с помощью Mesh-технологии в sublay-варианте [17]. Следует отметить, что между операциями, если позволяет соматический статус, пациентов пробуждают, экстубируют с последующей вертикализацией и мобилизацией. Такая тактика ведения пациентов с лапаростомами возможна благодаря непосредственно «кобленцскому алгоритму» в случае его применения.

В рамках «кобленцского алгоритма» с 2006 г. при формировании лапаростом использовалась система VAC (Abdominal Dressingâ System). С 2012 г. стали применять более усовершенствованную модель (ABThera Sensa Tracâ) [17].

В настоящее время усилия хирургов сосредоточены на оптимизации методик VAC-терапии лапаростом, чтобы исключить развитие осложнений и последствий открытого ведения лапаротомных ран в позднем послеоперационном периоде [3, 12, 16]. При этом преследуют 2 цели: избежать образования кишечных свищей и как можно раньше закрыть лапаростому путем наложения вторичных швов на апоневроз [17—19].

Следует отметить, что существует определенная путаница. Необходимо различать 2 понятия: «кобленцский алгоритм» (это порядок действий при ведении больных с лапаростомой) и методику VAC-терапии, которая лежит в основе этого алгоритма. Суть «кобленцского алгоритма» заключается в комбинации общепризнанной вакуумной технологии (vacuum-assisted closure) с тракцией фасции брюшной стенки с помощью вшитой в края апоневроза сетки из биодеградируемого материала (mesh-mediated fascial traction; VAWCM — vacuum assisted wound closure and mesh mediated fascial traction) [20]. Такое определение методики в англоязычной медицинской литературе впервые использовано группой авторов из Швеции [21].

Кроме того, в иностранной литературе существуют и другие обозначения «кобленцского алгоритма». Его разработчики (A. Willms и соавт.) в 2006 г. изначально определяли методику как mesh-induced fascial approximation (MIFA) [17]. По мере внедрения в клиническую практику вакуумных устройств второго поколения англоязычные авторы также стали использовать название NPWT with fascial traction (NPWT — Negative Pressure Wound Therapy) [22].

С целью оптимизации результатов лечения больных с лапаростомами в Германии учрежден регистр лапаростом [19]. Инициатором его создания выступила рабочая группа по военной и неотложной хирургии (CAMIN — Arbeitsgemeinschaft für Militär- und Notfallchirurgie) и немецкое общество общих и висцеральных хирургов (DGAV — Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie). В работе регистра принимают активное участие клиника общей, висцеральной, сосудистой и детской хирургии университетской клиники Вюрцбурга (Германия) и клиника общей, висцеральной и торакальной хирургии центральной больницы вооруженных сил Германии в тесной связи с European Registry of Abdominal wall Hernias (EuraHS). Регистр функционирует с мая 2015 г. [17, 19]. В нем представлен индивидуальный идентификационный номер для каждого больного с лапаростомой, отмечены показания для ее наложения. Цель создания регистра заключается в систематизации данных по лечению больных с лапаростомами в Германии для разработки стандартов лечения. Немецкие врачи надеются провести проспективные клинические исследования и ответить на важнейшие специфические вопросы лечения больных с лапаростомами с позиции доказательной медицины [20].

В 2015 г. опубликована статья Ch. Gusgen и соавт., посвященная результатам первого пилотного моноцентрового клинического исследования, основанного на данных регистра лапаростом [23]. Главной задачей этого исследования было разработать алгоритм ведения больных с лапаростомами при перитоните. Авторы доказали, что применение нового алгоритма ведения позволяет снизить количество осложнений и сократить время пребывания пациентов в стационаре [23].

Опубликованные работы в основном посвящены способам закрытия лапаростом у больных с различного рода травмами и крайне редко — в случае перитонита [24]. Не подвергается сомнению тот факт, что чем дольше существует лапаростома, тем сложнее добиться полного заживления без образования послеоперационных вентральных грыж [11, 25—27].

Широко применяемые в последнее время VAC-системы не позволяют избежать сократимости краев лапаротомной раны [28]. Кроме того, возникают сложности при наложении оптимальной повязки при лапаростоме у раненых при их транспортировке с места военных действий в госпитали. Как известно, в рамках программы DCS (damage control surgery) брюшную полость после «первичных стабилизирующих операций» не зашивают из-за опасности развития абдоминального компартмент-синдрома. В то же время раздутые петли кишечника могут технически не позволить наглухо ушить брюшную полость. При огнестрельных и минно-взрывных ранениях, как правило, в ходе первичной операции не всегда можно достоверно оценить степень нарушения кровоснабжения органов брюшной полости. Между тем после запланированной ревизии брюшной полости (second look) при лапаростоме в последующем можно с большей уверенностью, оценив жизнеспособность органов, наглухо ушить брюшную полость [3, 29]. Однако открытое ведение лапаротомной раны сопряжено с развитием серьезных осложнений (сепсис, образование кишечных свищей и т.д.), которые нередко заканчиваются летальным исходом. Кроме того, нередко возникают технические сложности в закрытии лапаростомы, особенно при развитии огнестрельного перитонита и длительном существовании открытой лапаротомной раны [28, 30, 31]. Поэтому военными немецкими хирургами и был разработан «кобленцский алгоритм» ведения лапаростом [17].

Одной из наших задач было определение возможности проведения систематического обзора и метаанализа, оценивающего исходы лечения больных с лапаростомией с использованием «кобленцского алгоритма». Однако из-за большой разнородности пациентов первичных исследований (разрывы аневризмы брюшного отдела аорты, травмы, другие заболевания) результаты возможного метаанализа были бы скомпрометированы, так как не совсем понятно, что повлияло на результаты лечения — «кобленцский алгоритм» или другие кофакторы. К похожим выводам пришли и исследовательские группы из Голландии и Швеции [9, 22, 32], которые изначально проводили не описательные, а систематические обзоры, являющиеся основой для метаанализа.

При изучении первоисточников установлено, что показатели летальности при использовании «кобленцского алгоритма» варьируют в широких переделах — от 6 [17] до 45% [33]. Для сравнительной оценки эффективности «кобленцского алгоритма» и простого метода вакуумной терапии без фасциальной тяги, по данным результатов исследований, выполненных в течение последних 5 лет, нам удалось суммировать показатели летальности только в 2 из них, поскольку в большинстве случаев есть выборочное представление результатов количества умерших больных в группах сравнения (табл. 1).

Сравнительная характеристика показателей летальности с использованием VAC-терапии и без ее применения

Как видно из таблицы, летальность в группе больных, при лечении которых использована VAC-терапия, составила 57% (n=31), а в группе больных, пролеченных при помощи «кобленцского алгоритма», — 33% (n=33). Степень различий между группами сравнения статистически достоверна (ОШ 0,36, 95% ДИ 0,18—0,72; p=0,003).

Необходимо отметить, что сводные цифры таблицы и полученные различия между группами сравнения базируются не на собственном материале из клиник авторов статьи (работа над публикацией результатов собственных исследований в настоящее время проводится), а обобщают результаты только части зарубежных исследований, которые проведены вне рамок строгих протоколов доказательных исследований. В этих работах популяции больных не были однородными, их отбор и распределение по группам проводили сами исследователи. Рандомизацию и скрытое распределение не использовали, что не исключает ошибки селекции. Протоколы лечения также не были стандартизированы. Все это указывает на то, что на обобщенные данные по летальности в таблице оказывают влияние различные кофакторы, доверять им следует с осторожностью и окончательно эффективность «кобленцского алгоритма» может быть определена только при проведении дальнейших доказательных исследований.

В российской литературе лапаростомия также применяется в лечении больных с острой хирургической патологией [1—7]. Комбинация методов вакуумной терапии с устройствами для фасциальной тяги, в том числе и способ VAWCM, подробно описаны в монографии проф. С.А. Совцова «Летопись частной хирургии. Часть 4: Перитонит. Открытый живот» [8].

В пилотном клиническом исследовании, представленном в этой монографии, речь идет о 53 больных, которым проводили лечение лапаростом согласно «кобленцскому алгоритму» с применением VAC-терапии и VAWCM. Показаниями для наложения лапаростом в половине случаев служили перитонит или некротизирующий панкреатит, в 14 случаях — травма с Damage Control Surgery и Second-Look-OP, в 7 — абдоминальный компартмент-синдром, в 5 — послеоперационная эвентрация. У 42 пациентов из 47 выживших удалось полностью закрыть лапаростому путем наложения вторичных швов на апоневроз. Таким образом, эффективность метода составила 89,4%. Если учитывать умерших больных, то эффективность равна 79,3% (42 из 53 пациентов). Приводятся также данные по нозологическим группам. Так, в группе с эвентрацией и с абдоминальным компартмент-синдромом у всех больных удалось закрыть лапаростому. В группе пациентов с перитонитом и панкреатитом удалось закрыть лапаростому путем наложения вторичных швов на апоневроз в 87% случаев. Статистически значимой разницы между группами не отмечено (p=0,647). Средняя длительность лечения составила 15 сут, хотя сам интервал составляет от 2 до 112 койко-дней. Из 53 пациентов, включенных в исследование, умерли 7 (13%), из них 6 (11%) в результате осложнений открытого ведения лапаротомной раны. Причиной смерти явились кардиоваскулярная декомпенсация и полиорганная недостаточность вследствие развившегося сепсиса. Ни у одного пациента не возникли кишечные свищи, а также не диагностирована вентральная грыжа и не развился внутрибрюшной абсцесс. Автор заключает, что способ терапии отрицательным давлением для временного закрытия раны брюшной полости (NPWT) при лечении этапными релапаротомиями является перспективным, но малоизученным и что NPWT в сочетании с методом опосредованной фасциальной тяги (по сути, «кобленцский алгоритм») дает возможность эффективно санировать брюшную полость, снижает уровень контаминации и спайкообразования [8].

В опубликованных клинических исследованиях, в которых для ведения лапаростом применяли только вакуумную терапию, удалось наложить вторичные швы на апоневроз в среднем у 60% пациентов [18]. Если VAC-терапию дополняли аллопластическими сетками, то доля положительных исходов существенно увеличивалась [2, 13, 34—39]. К сожалению, сравнить опубликованные результаты применения «кобленцского алгоритма» с другими клиническими исследованиями не представляется возможным по причине отсутствия в доступной нам, в том числе и российской, литературе достаточного количества исследований.

Заключение

Методика открытого живота (лапаростомия) является вынужденной мерой в лечении некоторых острых хирургических заболеваний и позволяет избежать развития компартмент-синдрома и оценивать состояние внутренних органов в динамике. Ряд зарубежных исследований указывают на перспективность использования «кобленцского алгоритма», сочетающего в себе технологии по созданию отрицательного давления в области лапаростомной раны и тракцию краев этой раны посредством сетчатого трансплантата. Проведенный анализ первичных нерандомизированных исследований позволил установить, что летальность в группе больных, пролеченных при помощи «кобленцского алгоритма», составляет 33%, в группе сравнения, при использовании только технологий по созданию отрицательного давления в лапаростомной ране — 57%. Однако окончательно судить об эффективности «кобленцского алгоритма» возможно будет только после проведения дальнейших, в том числе российских, доказательных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.