Введение
Заболеваемость острым калькулезным холециститом (ОКХ) среди лиц пожилого и старческого возраста неуклонно растет, причем с увеличением частоты его осложненных форм (60—68%). Если средняя летальность пациентов с ОКХ составляет 0,5—2%, то у больных старше 60 лет этот показатель значительно выше — 8—20%, а у пациентов старше 80 лет — более 40—50%. Послеоперационные осложнения наблюдаются в 10—44% случаев. У 93% пациентов имеются сопутствующие заболевания [1, 2, 4, 5].
Тактика, объем и сроки хирургического вмешательства при ОКХ достаточно дискутабельны. Некоторые авторы выступают за консервативное лечение, направленное на подавление острого процесса. Однако в 80% случаев консервативное лечение оказывается неэффективным, в результате операция проводится на фоне осложнений и истощения компенсаторных возможностей организма, что приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений и летальности. В связи с этим ряд клиницистов поддерживают активную хирургическую тактику. У пациентов пожилого и старческого возраста с ОКХ также очень важен выбор метода анестезии [3, 6].
На данный момент нет единого мнения относительно тактики хирургического лечения осложненных форм ОКХ, протекающего на фоне сопутствующих заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста. Следовательно, актуальны разработка и внедрение программы хирургического лечения с учетом особенностей патологии и сопутствующих заболеваний у каждого пациента.
Цель исследования — разработка тактики хирургического лечения ОКХ, протекающего на фоне сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, а также улучшение результатов лечения с применением соответствующих хирургических алгоритмов.
Материал и методы
Проспективное исследование основано на анализе данных 50 пациентов в возрасте от 60 до 90 лет, находившихся на стационарном лечении в Научном хирургическом центре им. акад. М.А. Топчубашова в период с 2015 по 2019 г. В исследование включены больные с ОКХ и сопутствующими сахарным диабетом, ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Пациенты поступали в клинику с жалобами, характерными для ОКХ: это острая абдоминальная боль, тошнота, рвота, повышение температуры и общая слабость. У некоторых больных клиническая картина менялась в зависимости от возраста, наличия сопутствующих заболеваний, рецидивов приступообразной боли, срока обращения к врачу, консервативного лечения антибактериальными препаратами, энцефалопатии и степени эндотоксикоза.
В течение первого дня после начала болевого синдрома жалобы пациентов были относительно ясными. Однако в последующие дни клинические симптомы менялись и болезнь приобретала скрытое течение. Больные в возрасте 60—89 лет были распределены следующим образом: пациенты пожилого возраста (60—74 лет) — 41 (82%) больной; пациенты старческого возраста (75—89 лет) — 9 (18%) пациентов. Пациенты-долгожители в возрасте более 90 лет в выборке отсутствовали. Группа включала 37 (74%) женщин и 13 (26%) мужчин (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
Table 1. Distribution of patients by age and gender
| Возраст | Мужчины, n (%) | Женщины, n (%) | Всего, n (%) |
| 60—74 года | 12 (24) | 29 (58) | 41 (82) |
| 75—89 лет | 1 (2) | 8 (16) | 9 (18) |
| Всего | 13 (26) | 37 (74) | 50 (100) |
Всем больным было выполнено ультразвуковое исследование, 60% больных — КТ, 36% больных — МРТ. На основании исследований у 50 пациентов имели место 74 различные сопутствующие нозологии. Иногда у одного пациента обнаруживали несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее часто диагностировали сахарный диабет (n=16; 32%), ишемическую болезнь сердца и кардиосклероз (n=9; 18%), миокардиодистрофию и гипертоническую болезнь (n=9; 18%), хронический реактивный панкреатит (n=7; 14%), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит (n=5; 10%). У 4 (8%) пациентов в анамнезе было аортокоронарное шунтирование, у 3 (6%) пациентов — стентирование коронарных артерий. В связи с различным влиянием и клинической значимостью сопутствующих заболеваний больные были разделены на три группы: с ожирением, сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Пациенты также были распределены в 2 группы в зависимости от срока поступления в клинику после начала болевого синдрома (1-я группа — в течение 3 сут, 2-я группа — позднее 3 сут). Распределение больных с ОКХ в зависимости от сроков операции и сопутствующей патологии показано в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных с ОКХ в зависимости от сроков операции и сопутствующей патологии
Table 2. Distribution of patients with acute calculous cholecystitis depending on timing of surgery and comorbidities
| Группа | Срок операции | ||
| В течение 3 сут | Позднее 3 сут | Всего | |
| Ожирение, n (%) | 11 (22) | 5 (10) | 16 (32) |
| Сахарный диабет, n (%) | 10 (20) | 6 (12) | 16 (32) |
| Сердечно-сосудистые заболевания, n (%) | 13 (26) | 5 (10) | 18 (36) |
| Всего, n (%) | 34 (68) | 16 (32) | 50 (100) |
Согласно табл. 2, 68% больных были прооперированы в первые 3 сут, 32% больных — позднее 3 сут от манифестации болевого синдрома (т.е. операция у данных пациентов была выполнена в отсроченном порядке). Пункции желчного пузыря у соматически отягощенных больных в нашей клинической практике не применялись.
Распределение больных с ОКХ в зависимости от сроков операции и характера хирургического вмешательства представлено в табл. 3. Категориальные переменные описаны в виде n (%), значимость различий тестировали с помощью критерия χ2.
Таблица 3. Распределение больных с ОКХ в зависимости от сроков операции и характера хирургического вмешательства
Table 3. Distribution of patients with acute calculous cholecystitis depending on timing of surgery and type of intervention
| Срок операции | Традиционная холецистэктомия | Лапароскопическая холецистэктомия |
| До 3 сут, n (%) | 4 (8) | 30 (60) |
| Позднее 3 сут, n (%) | 10 (20) | 6 (12) |
| р-критерий | p<0,001 | p<0,001 |
| Всего, n (%) | 14 (28) | 36 (72) |
Открытые операции выполнены через традиционный доступ по Кохеру.
В нашей клинической практике использовали Токийский протокол (2018) хирургического лечения острого холецистита [7]. Если интраоперационно было невозможно идентифицировать холедох, пузырный проток и пузырную артерию, выполняли субтотальную резекцию желчного пузыря по методу Прибрама, используемому в открытой хирургии с целью предотвращения ятрогенного повреждения желчных протоков. Из оставшейся культи желчного пузыря удаляли конкременты и кисетным швом, проходящим через ее слизистую оболочку, ушивали устье пузырного протока (рис. 1) [7].
Рис. 1. Токийский протокол (2018). Техника холецистэктомии fundus first.
Fig. 1. Tokyo guidelines (2018). ‘Fundus first’ cholecystectomy.
Всего 36 пациентам была проведена лапароскопическая операция, у 30 (83,3%) больных операция прошла успешно, в 6 (16,7%) случаях потребовалась конверсия в открытую операцию. Причиной конверсии у 4 (11,1%) пациентов была невозможность дифференцировать элементы гепатодуоденальной связки, у 1 (2,8%) больного — кровотечение, возникшее при наложении танталовой клипсы на пузырную артерию, еще у 1 (2,8%) пациента — невозможность остановить кровотечение из ложа желчного пузыря. У 22 (61,1%) пациентов операция была выполнена «от шейки» желчного пузыря, т.е. проведена антеградная холецистэктомия.
Открытая антеградная холецистэктомия выполнена в 5 (10%) случаях, холецистэктомия «от дна» (fundus first) — у 4 (8%) больных, субтотальная холецистэктомия «от дна» — у 5 (10%) пациентов. Диагноз острого деструктивного холецистита был подтвержден патогистологическим исследованием удаленного желчного пузыря (см. рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Дивертикуловидные карманы образуются в результате атрофии слизистой оболочки, в субэпителиальных областях наблюдается увеличение количества вновь образованной соединительной ткани, в периваскулярных областях видны очаги склероза.
Окраска гематоксилином и эозином, ×250.
Fig. 2. Diverticular recesses following atrophy of mucous membrane, connective tissue de novo in subepithelial areas, focal perivascular sclerosis.
H&E staining, ×250.
Исходя из вышеизложенного, нами был разработан и внедрен алгоритм диагностики и хирургического лечения пациентов с острым деструктивным калькулезным холециститом (рис. 3).
Рис. 3. Алгоритм диагностики и хирургического лечения острого деструктивного калькулезного холецистита.
Fig. 3. Algorithm for diagnosis and surgical treatment of acute destructive calculous cholecystitis.
Интра- и ранние послеоперационные осложнения показаны в табл. 4. Как видно из таблицы, интраоперационные осложнения отмечены у 21 (42%) больного. Из них у 8 (16%) больных наблюдалось кровотечение, у 8 (16%) больных — разрыв желчного пузыря с инфицированием подпеченочного пространства, у 5 (10%) больных — ятрогенный отрыв протока желчного пузыря.
Таблица 4. Характеристика осложнений после холецистэктомии
Table 4. Complications after cholecystectomy
| Осложнения | Операция в течение 3 сут | Операция позднее 3 сут | Всего (n=50) | ||
| ЛХЭ (n=30) | ХЭ (n=4) | ЛХЭ (n=6) | ХЭ (n=10) | ||
| Интраоперационные осложнения | |||||
| Кровотечение, n (%) | 2 (4) | 1 (2) | 2 (4) | 3 (6) | 8 (16) |
| Разрыв желчного пузыря, n (%) | 3 (6) | 1 (2) | 1 (2) | 3 (6) | 8 (16) |
| Отрыв пузырного протока, n (%) | 1 (2) | 1 (2) | 1 (2) | 2 (4) | 5 (10) |
| Всего, n (%) | 6 (12) | 3 (6) | 4 (8) | 8 (16) | 21 (42) |
| Соматические осложнения | |||||
| Пневмония, n (%) | 1 (2) | 1 (2) | 1 (2) | 2 (4) | 5 (10) |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 0 | 0 | 1 (2) | 1 (2) | 2 (4) |
| Сепсис, n (%) | 2 (4) | 1 (2) | 1 (2) | 1 (2) | 5 (10) |
| Всего, n (%) | 3 (6) | 2 (4) | 3 (6) | 4 (8) | 12 (24) |
| Послеоперационные осложнения | |||||
| Кровотечение из ложа желчного пузыря, n (%) | 2 (4) | 1 (2) | 2 (4) | 2 (4) | 7 (14) |
| Истечение желчи из ложа желчного пузыря, n (%) | 1 (2) | 0 | 1 (2) | 1 (2) | 3 (6) |
| Подпеченочный абсцесс, n (%) | 2 (4) | 1 (2) | 2 (4) | 2 (4) | 7 (14) |
| Всего, n (%) | 5 (10) | 2 (4) | 5 (10) | 5 (10) | 17 (34) |
| Местные раневые осложнения | |||||
| Инфильтрация раны, n (%) | 4 (8) | 1 (2) | 2 (4) | 2 (4) | 9 (18) |
| Нагноение раны, n (%) | 4 (8) | 1 (2) | 2 (4) | 2 (4) | 9 (18) |
| Всего, n (%) | 8 (16) | 2 (4) | 4 (8) | 4 (8) | 18 (36) |
| Летальность, n (%) | 0 | 0 | 0 | 1 (2) | 1 (2) |
Примечание. ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия; ХЭ — открытая холецистэктомия.
Послеоперационные осложнения при хирургическом лечении острого деструктивного холецистита позднее 3 сут после манифестации заболевания встречались чаще в сравнении с больными, оперированными в течение 3 сут: 7 (14%) против 10 (20%), p<0,05. Кроме того, было выявлено, что интраоперационные осложнения наблюдались чаще во время открытой операции по сравнению с лапароскопическими процедурами: 10 (27,8%) против 11 (78,6%), p<0,05.
Общесоматические осложнения были обнаружены у 12 (24%) больных. Из них у 5 (10%) пациентов диагностирована пневмония, у 2 (4%) пациентов — инфаркт миокарда, у 5 (10%) пациентов — сепсис. Частота осложнений и в этих случаях была выше у больных, прооперированных позднее 3 сут от начала болевого синдрома открытым методом (p<0,05).
Послеоперационные осложнения, включая местные раневые осложнения и осложнения, связанные с операционной областью, наблюдались у 35 (70%) больных. Кровотечение из ложа желчного пузыря было зафиксировано у 7 (14%) больных, истечение желчи из ложа желчного пузыря — у 3 (6%) больных, абсцесс подпеченочного пространства — у 7 (14%) больных.
Из локализованных осложнений, инфильтрация раны была обнаружена у 9 (18%) больных, нагноение ранч — у 9 (18%) больных. Осложнения в этой группе также наблюдались чаще при открытых операциях и при операциях, выполненных позднее 3 сут (p<0,001). На основании всего вышесказанного мы поддерживаем выбор активной хирургической тактики.
В послеоперационном периоде умер 1 (2%) пациент — с септицемией и тромбоэмболией легочной артерии на фоне сахарного диабета.
Среди больных с сахарным диабетом, ожирением и сердечно-сосудистыми заболеваниями, прооперированных по поводу острого калькулезного холецистита позднее 3 сут от начала болевого синдрома, в 100% случаев желчный пузырь был подвержен острым деструктивным изменениям, а также наблюдалась его перфорация.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных, прооперированных по поводу острого деструктивного холецистита лапароскопическим методом, составила 6,5 сут, а больных, прооперированных открытым методом, — 9,9 сут (p<0,05). Средняя продолжительность госпитализации в общей группе больных составила около 7 сут.
Вывод
При остром деструктивном калькулезном холецистите мы поддерживаем выбор активной хирургической тактики. По нашему мнению, для безопасной холецистэктомии и профилактики ятрогенных повреждений прилежащих структур должна быть предложена субтотальная холецистэктомия «от дна».
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.