Торакоскопическое удаление околощитовидной железы из средостения

Атипичное расположение околощитовидных желез (ОЩЖ) в средостении встречается в 2—20% случаев [1, 2]. Наибольшее количество таких наблюдений описано в многоцентровом исследовании V. Arnault и соавт. (2010), включившего данные 8 специализированных центров Европы, локализация ОЩЖ в средостении отмечена у 181 (2,3%) из 7869 пациентов [3].

В доступной российской литературе имеются единичные пуб-ликации об успешном удалении эктопированных ОЩЖ из средостения вне шейного доступа при персистенции гиперпаратиреоза [4, 5]. Несмотря на развитие мини-инвазивных технологий хирургических доступов и доказанном их преимуществе, в описанных случаях применяли травматичный стернотомный доступ [6].

Приводим случай торакоскопического удаления ОЩЖ из средостения.

Пациентка С., 52 года, поступила в торакальное отделение Иркутской областной клинической больницы с диагнозом: хронический гломерулонефрит. Хроническая болезнь почек С5Д. По международной классификации ХБП — С5 — это терминальная почечная недостаточность при скорости клубочковой фильтрации<15, индекс Д означает необходимость диализа. Перитонеальный диализ с 10.04.06. Перевод на программный гемодиализ с 15.05.15. Осложнения заболевания: вторичный гиперпаратиреоз, рецидивное течение, эктопированная ОЩЖ в средостении. Аутотрансплантат ОЩЖ правого предплечья. Вторичный системный остеопороз. Внекостная кальцификация (митральный клапан, коронарные артерии, артерии предплечий). Нефрогенная анемия. Симптоматическая артериальная гипертензия, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность 1-й степени ФК I. Сопутствующие заболевания: хронический дефицит витамина Д. Ложный сустав правой большеберцовой кости. Состояние после эндопротезирования диафиза правой большеберцовой кости. Аутоиммунный тиреоидит. Диффузный зоб 1-й степени по ВОЗ. Эутиреоз. Парез правой голосовой складки.

При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боль в коленных суставах при подъеме по лестнице.

Из анамнеза: считает себя больной с 1986 г., когда во время беременности в общем анализе мочи выявили белок. В 1987 г. сохраняется протеинурия, выставлен диагноз: хронический пиелонефрит. Далее пациентка у врачей не наблюдалась. В 2000 г. при повторном обследовании обнаружены протеинурия, уровень креатинина крови 0,16 ммоль/л. В 2005 г. диагностирована терминальная почечная недостаточность. С 10.04.06 получала перитонеальный диализ. Перенесла 9 эпизодов диализного перитонита. С 14.05.15 совершен переход на программный гемодиализ. Уровень паратгормона (ПТГ) повышен в течение неизвестного времени. После перевода на гемодиализ (июнь 2015 г.) появилась гиперкальциемия. В августе 2016 г. выполнена паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагментов ОЩЖ в плечелучевую мышцу справа. По гистологическому заключению удалено 3 гиперплазированных ОЩЖ. В январе 2017 г. концентрация интактного паратиреоидного гормона (иПТГ) составила 1334 пг/мл. Сцинтиграфия ОЩЖ от 20.02.17: данных, свидетельствующих об увеличении функциональной активности ОЩЖ, не выявлено. По данным мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий от 05.09.17 индекс Агатстона 455,9. Упрощенный тест Казанова 07.09.17: 1-я проба 1106,3 пг/мл, 2-я проба 966,2 пг/мл. Принимала альфакальцидол 1 мкг 1 раз в день. МСКТ коронарных артерий от 28.03.18: индекс Агатстона 540,7. В апреле 2018 г. уровень иПТГ составил 1318 пг/мл.

12.04.18 провели сцинтиграфию ОЩЖ. Повышения функциональной активности ОЩЖ в типичном месте не отмечено. Признаков повышения функции аутотрансплантата на предплечье не выявлено. Обнаружен очаг умеренно повышенного накопления технетрила, расположенный парааортально — возможно, это атипично расположенная ОЩЖ (рис. 1).

Рис. 1. Сцинтиграммы околощитовидной железы.

Fig. 1. Scintigraphy of the parathyroid gland.

12.04.18 выполнили однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) ОЩЖ, выявлен очаг умеренно повышенного накопления технетрила, расположенный парааортально, — возможно, атипично расположенная ОЩЖ (рис. 2).

Рис. 2. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы околощитовидной железы.

Fig. 2. Single-photon emission computed tomography of the parathyroid gland.

15.05.18 выполнили МСКТ с ангиографией средостения. При нативном исследовании парааортально, по латеральному контуру дуги аорты обнаружили образование, неоднородное по структуре (51—156 ед. Хаунсфилда), с включениями кальция по периферии, округлой формы, размером 11×13 мм. После болюсного внутривенного усиления описанное образование хорошо накап-ливает контраст (71 ед. Хаунсфилда). Таким образом, данные МСКТ свидетельствуют об атипично (парааортально) расположенной ОЩЖ (рис. 3).

Рис. 3. Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томограмма с ангиографией средостения. 3D-реконструкция (околощитовидная железа указана стрелкой).

Fig. 3. Computed tomography with mediastinal angiography. 3D reconstruction (parathyroid gland is indicated by the arrow).

Пациентка госпитализирована в отделение торакальной хирургии для оперативного лечения. Уровень паратгормона до операции 1172 пг/мл. 16.05.18 09:15—10:40 выполнена операция: видеоторакоскопия слева, удаление эктопированной ОЩЖ.

Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией в левую плевральную полость введены торакопорты: 1 — в четвертом межреберье по передней подмышечной линии, 2 — в шестом межреберье по средней подмышечной линии, 3 — в шестом межреберье по среднеключичной линии. Вскрыта медиастинальная плевра по наружному контуру дуги аорты. После ревизии и удаления клетчатки верхнего средостения визуализирована эктопированная ОЩЖ в области перекреста nervus vagus и дуги аорты, железа увеличена до 1,2 см (рис. 4). Питающий артериальный сосуд от дуги аорты клиппирован и пересечен. С использованием ультразвукового диссектора Harmonic эктопированная ОЩЖ иссечена и направлена на гистологическое исследование. Уровень паратгормона после удаления ОЩЖ снизился и составил 277,2 пг/мл. Дренирование плевральной полости через торакопорты. Удаленная эктопированная ОЩЖ представлена на рис. 5.

Рис. 4. Интраоперационные фотографии этапов удаления околощитовидной железы (железа указана стрелкой).

Fig. 4. Resection of the parathyroid gland (parathyroid gland is indicated by the arrow).

Рис. 5. Макропрепарат — удаленная околощитовидная железа (послеоперационная фотография).

Fig. 5. Surgical wound.

Заключение по патолого-гистологическому исследованию: в препарате обнаружены: 1) жировая клетчатка 10 г, ткань тимуса с картиной возрастной инволюции, сосуды с медиакальцинозом; 2) ткань паращитовидной железы с гиперплазией.

Через 24 ч после операции анализ крови: иПТГ 30 пг/мл, кальций 2,57 ммоль/л, фосфор 1,38 ммоль/л, альбумин 42 г/л. В послеоперационном периоде на 2-е сутки лабораторная гипокальциемия (уровень кальция с поправкой на содержание альбумина 1,89 ммоль/л), которую купировали медикаментозно (альфакальцидол 2 мкг/сут, кальций карбонат 4 г/сут).

Дренажи удалены на 3-и сутки. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление кожи первичным натяжением. После лечения состояние пациентки улучшилось: боль в коленных суставах прекратилась. Пациентка выписана на 7-е сутки с рекомендациями наблюдаться у нефролога, эндокринолога, терапевта по месту жительства, продолжить прием альфакальцидола 2 мкг/сут, порошок кальция карбоната 4 г/сут с коррекцией дозировки по уровню кальция крови через 7 дней.

Через год после операции контрольный осмотр. Жалоб нет. Принимала альфакальцидол с уменьшением дозы с 4 до 0,25 мкг/сут, сейчас не принимает — гиперфосфатемия. Принимает кальций карбонат 2 г/сут. Анализы крови (март 2019 г.): иПТГ из артериовенозной фистулы левого предплечья 38,7 пг/мл, из вены предплечья с аутотранспланатом 375 пг/мл, кальций 1,92 ммоль/л, фосфор 1,93 ммоль/л.

По рентгеновской остеоденситометрии после операции отмечается положительная динамика (см. таблицу).

Остеоденситометрия в динамике по Т-критерию

Perioperative densitometry data according to T-criterion

МСКТ коронарных артерий от 14.04.19: индекс Агатстона 488.

Таким образом, персистенция гиперпаратиреоза может быть связана с эктопией ОЩЖ в средостение. Применение сцинтиграфии, ОФЭКТ ОЩЖ, МСКТ позволяют установить расположение эктопированной ОЩЖ в средостении. С помощью видеоторакоскопического доступа можно избежать травма- тичной стернотомии для удаления эктопированной в средостение ОЩЖ.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Ильичева Е.А., Булгатов Д.А,, Жаркая А.В., Махутов В.Н., Бойко Т.Н., Соболева Э.В., Алдаранов Г.Ю., Садах Е.Ю.

Написание текста — Булгатов Д.А.

Редактирование — Ильичева Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.