Введение
В структуре осложнений лапароскопической аппендэктомии (ЛАЭ) значительную долю занимают внутрибрюшные инфекции области хирургического вмешательства (ВИОХВ), в англоязычной литературе — «внутрибрюшная орган/пространство специфичная инфекция области хирургического вмешательства» (Intraabdominal Organ/Space Surgical Site Infection) [1, 2]. После ЛАЭ по поводу неосложненного острого аппендицита (ОА) частота ВИОХВ составляет 5% [3], возрастая до 9—24% при деструктивном и осложненном воспалении червеобразного отростка, и не имеет тенденции к снижению [4—6]. Развитие этих осложнений не только удлиняет продолжительность лечения и ухудшает качество реабилитации, но и может потребовать повторных хирургических вмешательств. Причины и предикторы ВИОХВ изучают как по отдельности (например, способ обработки культи [7], топография установки портов [8], техника санации брюшной полости [9], выбор метода энергетического воздействия [10], время выполнения операции [11]), так и в форме многофакторного анализа, объединившего 31 переменную [12]. Результаты этих работ находят свое отражение в рекомендациях по лечению ОА [13—16]. В то же время в этих исследованиях показано, что имеющиеся в распоряжении хирургов методы профилактики ВИОХВ не могут полностью исключить их развитие и причина части их остается неясной.
Согласно современным руководствам методика выполнения ЛАЭ стандартизована и представлена двумя вариантами: с удалением (резекцией) брыжейки (мезоаппендиксэктомией) и без ее удаления [14, 17]. Однако в этих документах четко не регламентируются показания к мезоаппендиксэктомии и уделяется внимание только способу обработки брыжейки. Так, в гайдлайнах по ОА IPEG (Международная педиатрическая группа эндохирургии), SAGES (Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов) и WSES (Всемирное общество эндоскопических хирургов) вопрос уровня пересечения брыжейки не рассматривается в принципе, в руководстве EAES (Европейское общество эндоскопических хирургов) указано, что тотальная мезоаппендиксэктомия рекомендована при подозрении на карциноид аппендикса [13—17]. В них также не приводят определения мезоаппендиксэктомии.
Из-за отсутствия регламентирующих документов у специалистов нет единого мнения относительно необходимости удаления брыжейки. Проведенное анкетирование 700 российских хирургов показало, что в вопросе удаления брыжейки мнения специалистов разделились практически поровну [18]. Наиболее часто используемым в РФ электрохирургическим инструментом является монополярный коагулятор [18]. Он позволяет выполнить аппендэктомию «ресурсосберегающим» способом [13], но в большинстве случаев не подразумевает мезоаппендиксэктомию.
Брыжейка червеобразного отростка представляет собой малоизученное звено патогенеза ОА и потенциальный фактор осложнений ЛАЭ. На это указывают экспериментальные работы, показавшие явления бактериальной транслокации из просвета аппендикса [19, 20], сопровождаемые миграцией бактерий и фагоцитировавших их макрофагов в лимфатические сосуды, узлы и собственно жировую ткань мезоаппендикса [21—28]. Оставление в брюшной полости инфицированной брыжейки теоретически может являться предрасполагающим фактором развития ВИОХВ после операции.
Цель исследования — изучение роли мезоаппендиксэктомии в развитии ВИОХВ после ЛАЭ.
Материал и методы
Общая характеристика исследования
Статья посвящена анализу ВИОХВ и основана на клиническом материале, полученном после завершения набора пациентов в проспективном рандомизированном не слепом мультицентровом зарегистрированном (ClinicalTrials.gov NCT03754777) исследовании, выполненном в 2016—2018 гг. на клинических базах кафедры факультетской хирургии №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Исследование посвящено оценке эффективности и безопасности модифицированного протокола улучшенного восстановления в лечении пациентов с ОА. Его промежуточные результаты опубликованы в 2018 г. [29]. Среди факторов, оказывающих потенциальное влияние на ВИОХВ, состав протокола основной группы содержит рутинное удаление брыжейки червеобразного отростка, ограничительная стратегия установки дренажей и назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. В задачи этой работы не входит обсуждение других клинических результатов применения протокола, они будут опубликованы отдельно.
Дизайн исследования
Критерии включения: возраст старше 18 лет; I и II классы по шкале ASA; ОА любой степени тяжести; перитонит любой степени тяжести.
Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; языковой барьер; перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии после операции; конверсия доступа; плотный аппендикулярный инфильтрат; перфорация аппендикса в области основания, что требовало погружения культи или резекции купола; беременность.
Рандомизация
Пациентов с предположительным диагнозом ОА распределяли по группам в соотношении 1:1 с помощью генератора случайных чисел (Random number generator RNG, Intemodino Group s.r.o). Диагноз ОА основывали на жалобах, анамнезе, клинико-инструментальной картине и лабораторных данных.
На основании программы улучшенной реабилитации в плановой колоректальной хирургии разработан модифицированный протокол улучшенного восстановления (МПУВ). Выбор составляющих модифицированного протокола определялся тем, насколько они могли быть адаптированы к ургентной хирургической практике, а также их эффективностью в снижении периоперационного стресса и улучшении качества реабилитации, изученных на основании обзора литературы (рисунок).
Сравнение тактики ведения пациентов в группах (схема).
Примечание. * — в дневное время при отсутствии послеоперационной тошноты и рвоты; МПРУВ — модифицированный протокол улучшенного восстановления; п/о — после операции.
Flow diagram of therapeutic tactics.
Всем пациентам хирургическое вмешательство выполняли в первые 6 ч после поступления в стационар, за 30 мин до операции проводили антибиотикопрофилактику. Операции осуществляли в условиях эндотрахеального наркоза хирурги с опытом не менее 50 ЛАЭ. Троакары устанавливали в соответствии с принципом триангуляции. Культю отростка обрабатывали лигатурным способом двумя петлями Редера (вторую петлю накладывали поверх первой; полигликолид 3/0). Культю не обрабатывали, не погружали, ее длина составляла 5 мм. При наличии жидкостных скоплений проводили аспирацию содержимого, при необходимости — ирригацию небольшим количеством физиологического раствора.
В основной группе ЛАЭ дополнена мезоаппендиксэктомией. Операцию выполняли при помощи монополярного диссектора. Удаление брыжейки производили по линии, параллельной куполу слепой кишки, отступив от него 1 см для ограничения термического воздействия, перпендикулярно и по направлению к основанию отростка. Мощность электрохирургического воздействия — 30 Вт, продолжительность однократного воздействия как в режиме резания, так и в режиме коагуляции — не более 3 с. Для дополнительной местной анестезии выполняли ТАР-блок (блокаду поперечного пространства живота). Для этого анестетик ропивакаин 0,25% (наропин, AstraZeneca AB, Швеция) 10 мл при помощи пункционной иглы вводили в пространство между внутренней косой и поперечной мышцей со стороны передней брюшной стенки на 2 см выше и вентрально треугольника Пти для анестезии nn. ilionguinalis и iliohypogastricus. Затем иглу продвигали глубже и 5 мл анестетика вводили в предбрюшинное пространство под контролем лапароскопа. Окончательным этапом выполняли ирригацию поддиафрагмального пространства (5 мл) и инфильтрацию троакарных ран по 5 мл.
В контрольной группе мезоаппендиксэктомию производили только при наличии некротически измененной брыжейки аппендикса. В остальных случаях аппендикс отделяли от брыжейки параллельно его длинной оси по направлению к основанию при помощи монополярного диссектора. Дополнительно не обезболивали.
Дренажи при отсутствии отделяемого удаляли на следующие сутки после операции. Антибактериальную терапию продолжали в течение 3—5 сут на основании клинических и лабораторных данных.
Критериями выписки были отсутствие клинических признаков ВИОХВ, а также болевого синдрома, требующего инъекционного введения анальгетиков; отсутствие диспепсии и толерантность к энтеральному питанию; согласие пациента.
Во время телефонного опроса на 2-й и 30-й дни после выписки уточняли наличие болевого синдрома, эпизоды гипертермии, признаки любых осложнений, а также случаи повторной госпитализации.
Основная конечная точка исследования — количество ВИОХВ.
Критерии ИОХВ
Для определения ИОХВ использовали классификацию CDC (Center for Disease Control and prevention — Центр по контролю и предотвращению заболеваний) в разделе внутрибрюшная ИОХВ органа/пространства (для внутрибрюшной инфекции, не классифицируемой в других рубриках (приложение).
Статистическая обработка
Статистическую обработку данных проводили с применением программ Statistica 13.3 для Microsoft (StatSoft Inc., Tulsa, OK). Данные представляли в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных нормально распределенных переменных (M±SD), в виде медианы и межквартильного диапазона для непрерывных данных, не распределенных нормально (Q1; Q3), а также в виде абсолютных значений и процентов для категориальных данных. Анализ нормальности проводили с помощью теста Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Для сравнения непрерывных переменных с нормальным распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, для переменных, не имеющих нормального распределения, — U-критерий Манна—Уитни. Категориальные данные и пропорции сравнивали с использованием критерия χ2 Пирсона, χ2 Пирсона с поправкой Йейтса или точного двустороннего критерия Фишера. Значение p менее 0,05 считали статистически значимым.
Результаты
Расчетный объем исследования — 100 пациентов (по 50 в каждой группе). В качестве промежуточных обсуждены результаты лечения 86 пациентов — по достижении 75% мощности исследования (38 в основной и 48 в контрольной группе) [29]. После достижения мощности 100% набор пациентов продолжили, всего в исследование включено 127 пациентов. Всем пациентам выполнена ЛАЭ. Наличие распространенного перитонита или рыхлого инфильтрата не являлось противопоказанием к продолжению операции лапароскопически. Половозрастная характеристика, продолжительность заболевания, сопутствующие заболевания, хирургический анамнез в группах не различались. Группы также были сопоставимы по характеру воспаления, наличию осложненных форм и тяжести перитонита. Характеристика пациентов по основным пред- и интраоперационным параметрам представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнение пациентов в основной и контрольной группах
Table 1. Comparison of patients in both groups
| Параметр | Основная группа (n=56) | Контрольная группа (n=1) | p |
| Мужской пол | 32 (53,6%) | 41 (57,7%) | 0,9455 |
| Средний возраст, лет, M±SD | 33,64±8,29 | 34,01±9,31 | 0,1855 |
| Продолжительность заболевания, ч, M±SD, (Q1; Q3) | 20,44±11,18 (10,75; 24) | 20,12±11,93 (9,5; 24) | 0,1025 |
| Сопутствующие заболевания | 15 (26,8) | 11 (15,5) | 0,1173 |
| Операции в анамнезе | 7 (12,5) | 4 (5,6) | 0,1719 |
| Форма острого аппендицита: | |||
| острый флегмонозный | 50 (89,3) | 59 (83,1) | 0,3209 |
| острый гангренозный | 3 (5,4) | 6 (8,5) | 0,4999 |
| острый гангренозно-перфоративный | 2 (3,6) | 6 (8,5) | 0,2611 |
| Перитонит: | |||
| местный | 29 (51,8) | 29 (40,8) | 0,2191 |
| разлитой | 11 (19,6) | 14 (19,7) | 0,777 |
| Инфильтрат: | |||
| да | 11 (19,6) | 7 (9,9) | 0,1165 |
| нет | 45 (80,4) | 64 (90,1) | 0,1165 |
Продолжительность операции в группах не различалась, несмотря на применение лапароскопии низкого давления в основной группе. Этот факт также может свидетельствовать о сравнимости групп. Ограничительная стратегия привела к сокращению частоты установки дренажей и назначению антибиотиков после операции у пациентов в группе улучшенного восстановления (табл. 2).
Таблица 2. Результаты лечения пациентов
Table 2. Treatment outcomes in both groups
| Параметр | Основная группа (n=56) | Контрольная группа (n=71) | p |
| Продолжительность операции, мин, M±SD, (Q1; Q3) | 65,98±18,12 (50; 80) | 65,28±16,15 (55; 72,5) | 0,1682 |
| Дренаж | 4 (7,1) | 25 (35) | <0,0001 |
| Антибиотикотерапия | 4 (7,1) | 33 (46,5) | <0,0001 |
| Внутрибрюшные инфекции области хирургического вмешательства | 0 | 7 (9,8) | 0,017 |
| Продолжительность госпитализации, сут, M±SD | 1,43±1,34 | 2,94±2,43 | <0,0001 |
Среди пациентов основной группы ВИОХВ в стационаре и после выписки по результатам телефонного анкетирования не выявлено. У 7 пациентов контрольной группы развилась орган/пространство-специфичная ВИОХВ. Клинически они проявлялись лихорадкой выше 38 °C, болью и мышечной «защитой» при пальпации в правой подвздошной области, гнойным отделяемым по дренажу при его наличии. Всем пациентам с подозрением на ВИОХВ выполняли УЗИ или КТ, на которых выявлены признаки инфильтрации тканей в области операции, пареза кишечника, мезаденита, жидкостные скопления на фоне инфильтрированных тканей в области операции (как в виде прослоек толщиной 3—10 мм, так и отграниченные — от 15×14 до 72×22×14 мм). Осложненный ОА был у 5 (71%) пациентов с развившейся ВИОХВ, у 4 (57%) давность заболевания составляла более 24 ч. Дренаж интраоперационно установлен также у 4 пациентов. Средняя продолжительность госпитализации пациентов с ВИОХВ составила 8 сут. У 3 пациентов с развившимися осложнениями исследован уровень кортизола до, через 6 ч и на следующие сутки после операции, достоверных различий по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом не обнаружено. Детальный анализ этих пациентов с ВИОХВ приведен в табл. 3.
Таблица 3. Анализ послеоперационных осложнений
Table 3. Analysis of postoperative complications
| Длительность заболевания, ч | Уровень лейкоцитов, ×10 9/л в 1-е сут после операции | Форма ОА, перитонита | УЗИ/КТ | Дренаж | Время госпитализации, койко-дни |
| 72 | 12,5 | ОГПА, местный | 3-и сут в ППО прослойки неоднородной жидкости до 10 мм, в динамике уменьшение до 3 мм | Да | 10 |
| 8 | 12,2 | ОФА нет | УЗИ: признаки пареза кишечника. Прослойки жидкости до 3 мм. КТ: инфильтрация клетчатки, жидкость в брюшной полости. Мезаденит. Двусторонний малый гидроторакс | Нет | 6,7 |
| 12 | 9,5 | ОФА*, распространенный | УЗИ: инфильтрация клетчатки в ППО | Да | 6 |
| 32 | 14 | ОФА, диффузный | УЗИ: инфильтрат с жидкостным скоплением в центре размером 15×14 мм | Нет | 4 |
| 48 | Нет данных | ОГПА, распространенный | Нет данных | Да | 15 |
| 38 | 11,9 | ОФА, местный | УЗИ: 1-е сут —паретичные петли в ППО, свободной жидкости нет; 4-е сут — в ППО скопление 32×24 мм; 7-е сут — 28×18×22 мм | Нет | 11 |
| 18 | 14,9 | ОГА, распространенный | Абсцесс в ППО 72×22×14 мм. Пункция под УЗИ 25 мл прозрачной серозной жидкости. В динамике 64×22×20 мм | Да | 6,5 |
Примечание. ОФА — острый флегмонозный аппендицит, ОГА — острый гангренозный аппендицит, ОГПА — острый гангренозно-перфоративный аппендицит, ППО — правая подвздошная область. * — ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит.
На фоне антибактериальной терапии и введения нестероидных противовоспалительных средств симптоматика разрешилась у 6 пациентов. Одному пациенту потребовалась однократная пункция жидкостного скопления под УЗИ-наведением под местной анестезией. Других повторных вмешательств не было. Таким образом, по классификации Clavien—Dindo у 6 пациентов отмечены осложнения II, у 1 — IIIa степени.
Обсуждение
Аппендэктомия без удаления брыжейки технически более проста и может быть выполнена при помощи монополярного коагулятора без использования дорогостоящего электрохирургического оборудования. Резецированные отросток и брыжейку можно свободно удалить из брюшной полости через 11—12-миллиметровый троакар. Вероятно, это один из основных фактов, обусловливающих широкое распространение этого способа аппендэктомии. Монополярный диссектор при выполнении ЛАЭ в РФ используется в 51% случаев. Более половины хирургов при этом не выполняют мезоаппендиксэктомию [18].
В то же время удаление брыжейки червеобразного отростка можно выполнять монополярным диссектором при условии соблюдения стандартных мер предосторожности в электрохирургии. Мы ни в одном случае не отметили интраоперационных осложнений, а расширение объема операции не привело к увеличению ее длительности.
У большинства пациентов с ВИОХВ изначально был осложненный ОА. Современные теории этиологии и патогенеза ОА, особенно его деструктивных форм, подразумевают накопление микроорганизмов, иммунокомпетентных клеток и антител в тканях и лимфатическом аппарате брыжейки. Активное размножение микрофлоры в просвете аппендикса и следующая за этим внутрипросветная эндотоксиновая агрессия приводят к бактериальной транслокации и последующему цитокинокинезу в собственной пластинке слизистой оболочки. Транслокация становится возможной при связывании эндотоксина грамотрицательных бактерий со специфическими рецепторами энтероцитов (TLR4). Вследствие этого нарушаются барьерная функция эпителия кишечника и свободное проникновение через него внутрипросветных бактерий [19]. Накопление бактерий в собственной пластинке слизистой оболочки приводит к интенсивному воспалительному процессу, сопровождаемому синтезом фактора некроза опухоли α и интерлейкина-1β [30], и высвобождению вазоактивных веществ (фактора активации эндотелия, эндотелина-1, систем комплемента), усугубляющих дисфункцию эндотелия сосудов и угнетающих барьерную функцию эпителия кишечника [31]. В условиях эндотоксиновой агрессии плазматические клетки слизистой оболочки уменьшают выработку IgA, участвующего во внутриклеточной (в энтероцитах) нейтрализации и экскреции патогенов [22]. Проникшие в слизистую оболочку бактерии фагоцитируются макрофагами, которые покидают собственную пластинку по лимфатическим капиллярам [20]. Часть транслоцированных бактерий минует собственную пластинку слизистой оболочки и распространяется сразу за пределы червеобразного отростка в лимфатический аппарат мезоаппендикса, где предпринимается повторная попытка их фагоцитоза макрофагами. При этом в эндотелии лимфатических капилляров мезоаппендикса вырабатывается большое количество хемоаттрактантов макрофагов [24, 32].
Экспериментально эта гипотеза подтверждена методом флуоресцентной гибридизации бактерий in situ в удаленных аппендиксах, которая показала зависимость степени инвазии бактериями стенки отростка от тяжести воспаления [21]. Дальнейшее развитие воспаления протекает в эндотелии кровеносных и лимфатических сосудов, во вторичных (лимфатических узлах) и так называемых третичных лимфоидных органах. Лимфатические узлы способны в течение продолжительного времени удерживать антигены, поддерживая, но ограничивая собою воспалительный процесс. Это явление открыто сравнительно недавно и получило название «архивирование антигена» [26]. В то же время экспериментально доказано [25], что антигены могут проникать через слой эндотелиоцитов из лимфатических сосудов и узлов в окружающую их жировую ткань с последующим ее воспалением, что клинически может выражаться в инфильтрации брыжейки отростка и последующем абсцедировании.
Таким образом, теоретически брыжейка черве-образного отростка может являться местом «архивирования бактериальных антигенов» в своей жировой ткани и лимфатических узлах (при их наличии) и представлять собою воспалительный очаг после аппендэктомии. Эти факты позволяют предположить, что оставленная в брюшной полости при аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка (особенно при деструктивном ОА) или ее фрагменты могут являться одним из факторов риска развития ВИОХВ. В нашем исследовании этот фактор риска, по которому различались группы, привел к развитию ВИОХВ в 9,8% случаев в контрольной группе.
Требуют рассмотрения определение и диагностика послеоперационных инфекционных осложнений. Так, в соответствии с международными критериями диагностики, пальпируемый в правой подвздошной области или выявленный на УЗИ в 1-е сутки после ЛАЭ «инфильтрат» без соответствующей клинической картины формально не может быть отнесен к ВИОХВ. Проведенный нами анализ уровня кортизола у пациентов с ВИОХВ по сравнению с пациентами без осложнений также не позволяет считать его маркером или предиктором неблагоприятного течения послеоперационного периода.
В российской печати мы не нашли данных по ВИОХВ, приведенных в соответствие с международными критериями, и, вероятно, отчасти связанного с этим единого подхода к их лечению. В.И. Вторенко и соавт. (1610 выполненных аппендэктомий) сообщили о 61 (3,8%) случае послеоперационного инфильтрата, 3 (0,2%) пациентах с синдромом 5-го дня и 3 (0,2%) пациентах с абсцессом брюшной полости, потребовавшим реоперации.
Для «инфильтрата» приводят следующее определение: «наличие гипертермии в раннем послеоперационном периоде в сочетании с локальной болевой симптоматикой в правой подвздошной ямке, а также инструментально доказанные инфильтративные изменения в зоне операции». По международной классификации оно в целом соответствует ВИОХВ, однако названо авторами мягким синдромом 5-го дня. В качестве причины этого осложнения, требовавшего повторной операции, предполагается «неконтролируемое использование монополярной коагуляции <...>, особенно при разделении висцеропариетальных спаечных сращений <...>, сопровождающейся формированием обширных термических струпов» [33]. А.А. Абдулхакимов также считает монополярную электрокоагуляцию предположительной причиной формирования послеоперационных инфильтратов, которые в его обширном исследовании встретились у 18 (1,1%) пациентов [34]. Оставляя за скобками 10-летний опыт применения монополярной коагуляции для разделения висцеропариетальных сращений в первом исследовании и образование обширных постнекротических струпов во втором, отметим, что в опытах на животных эффект 5-го дня в генезе послеоперационных осложнений не доказан экспериментально [35].
На УЗИ под инфильтратом обычно подразумевают «неподвижное гиперэхогенное образование неоднородной эхоструктуры с четкими неровными контурами», болезненное и не смещаемое при компрессии датчиком. В общей структуре осложнений после АЭ инфильтрат развился в 21,8% случаев. У больных с прослойками жидкости авторы выполняли УЗ-пункцию, ни в одном случае не приведшую к появлению отделяемого [36]. Следует отметить, что УЗИ является одной из самых оператор-зависимых методик и что количественных УЗ-характеристик «инфильтрата» или «инфильтрации тканей» пока не представлено.
Возможно, изменения в ППО, выявляемые при УЗИ после операции, являются следствием закономерного течения послеоперационной воспалительной реакции. Для определения частоты УЗ-изменений в зоне операции после аппендэктомии в нашей клинике методом случайной выборки обследованы 23 больных на 2-е сутки после ЛАЭ, не имеющих каких-либо признаков послеоперационных осложнений. Получены данные, схожие с предыдущим исследованием. У 4 (23%) выявлена инфильтрация жировой ткани в области купола слепой кишки. Из них 1 пациент изначально был с осложненным ОА. С учетом отсутствия клинических и лабораторных признаков осложнений все пациенты выписаны, послеоперационный период у них протекал гладко. На амбулаторном УЗИ на 7-е сутки в брюшной полости ни у одного пациента изменений не выявлено.
В нашем случае мы не пунктировали скоплений, представляющих собой узкие полоски жидкости, расценивая такие попытки как заведомо бесперспективные. У 1 больного с жидкостным скоплением большого размера и длительной лихорадкой оно было пунктировано, получена жидкость серозного характера. По всей видимости, нельзя утверждать, что эта процедура как-то влияет на продолжительность заболевания.
В зарубежных работах частота ВИОХВ значительно превышает таковую в российских исследованиях. Возможно, это связано с особенностями ведения медицинской статистики в нашей стране и уже упомянутым отсутствием четких критериев осложнений, принятых в качестве рекомендаций профессиональными хирургическими сообществами.
Foster провел анализ 35 исследований из стран со средним и низким уровнем социального развития. Частота ВИОХВ после открытой аппендэктомии составила 17,9% (10,4—25,3%), после лапароскопической — 8,8% (4,5—13,2%). Наиболее частой причиной их развития, по мнению автора, явилось отсутствие антибиотикопрофилактики [5]. В исследовании L. Giesen и соавт., проведенном в Нидерландах, частота ВИОХВ составила 6,6%. После многопараметрической логистической регрессии фактором риска определен осложненный аппендицит [3]. В работе Xiao (16 263 пациента) частота ВИОХВ после открытой и лапароскопической аппендэктомии не различалась и составила 3% [37]. И наконец, в одном из последних (февраль 2020 г.) и наиболее обширных (729 434 участника из 49 стран) метаанализов, посвященных проблеме ВИОХВ, ее средняя частота составила 7% (от 5,8% в Европе до 12,6% в Африке) [1]. Представляет интерес исследование J.M. Aranda-Narváez среди 868 пациентов после открытой и лапароскопической аппендэктомии [4]. Выявлено, что общая частота ВИОХВ составляет 13,4% и что больше половины случаев установлено уже после выписки больных. В исследовании Som 6% пациентов после аппендэктомии госпитализированы повторно ввиду развития ВИОХВ [38].
Количество осложнений закономерно коррелирует с тяжестью ОА. В работе Galli частота ВИОХВ после ЛАЭ по поводу перфоративного аппендицита составила 23,6% [6]. В нашей работе осложненные формы ОА в контрольной группе встретились в 20,3% случаев, при этом среди пациентов с развившимися осложнениями изначально осложненный ОА был у 71%. Несмотря на то что пациенты с осложненным ОА «угрожаемы» по развитию послеоперационных осложнений, стандартные меры их профилактики (дренаж, тщательная санация брюшной полости, превентивная антибактериальная терапия) не позволяют полностью их предупредить. В нашем исследовании установка дренажа не позволила снизить частоту инфекционных осложнений в контрольной группе. Гайдлайн WSES рекомендует «разумную осторожность» при решении вопроса о дренировании брюшной полости, так как, по данным этого руководства, дренажи не доказали свою эффективность в профилактике осложнений и могут быть даже вредны [13].
Ввиду того что все большее количество ЛАЭ в настоящее время выполняется в форме хирургии одного дня (one day surgery) активное послеоперационное наблюдение должно стать стандартом в лечении пациентов этой категории. Критерии ранней выписки критичны для исследований протоколов улучшенной реабилитации с позиций ранней диагностики послеоперационных осложнений. В нашем исследовании у всех пациентов с неблагополучием после операции отмечены сохраняющийся болевой синдром в покое, лихорадка и лейкоцитоз. Эти изменения в раннем послеоперационном периоде требуют дообследования в объеме УЗИ брюшной полости.
Ограничения исследования
1. Высокий уровень ВИОХВ в контрольной группе. Выявленный нами уровень осложнений превышает таковой для большинства найденных нами российских статей, посвященных результатам лечения ОА, но в целом коррелирует с данными зарубежных авторов. На наш взгляд, это может быть связано как с особенностями регистрации осложнений в отечественной хирургической практике, так и с отсутствием четких регламентирующих документов по их определению и диагностике, которые искажают реальную картину.
2. Отсутствие ВИОХВ в основной группе. Помимо влияния мезоаппендиксэктомии мы должны обсудить несколько факторов, которые могли исказить реальную частоту ВИОХВ в основной группе. Первый — это значительное количество иногородних и иностранных пациентов. Пациентов обеих групп предупреждали о необходимости повторного обращения в стационар, где проводили операцию, при появлении признаков осложнений. При телефонном опросе после операции часть пациентов могли сознательно скрыть факт осложнений из-за нежелания обращаться в клинику в другом городе. Кроме того, не удалось связаться с 13% пациентов (из обеих групп) на 30-е сутки после выписки. Вторым фактором является свободная продажа сильнодействующих антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств в стране в годы проведения исследования. Мы не задавали конкретных вопросов относительно принимаемых препаратов после операции и могли не установить отдельные факты самолечения.
3. Различия в тактике в группах. Группы различались не только по фактору мезоаппендиксэктомии. Однако другие различающиеся факторы были изучены и не показали влияния на ВИОХВ.
4. Методика мезоаппендэктомии не стандартизована, и один из первых вопросов, который до сих пор остается без ответа, — это уровень диссекции брыжейки, так как она не имеет анатомических границ [Shumpelik]. Методика, описанная в разделе «Материал и методы», на наш взгляд, соответствует требованиям безопасности в электрохирургии и является легко воспроизводимой.
В настоящее время мы планируем провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование для определения влияния мезоаппендиксэктомии на ВИОХВ.
Таким образом, мезоаппендиксэктомия может являться фактором профилактики ВИОХВ. Необходимо проведение дальнейших исследований этого аспекта. Требуется унификация послеоперационных осложнений в соответствии с международными стандартами отчетности хирургов и предоставление главному хирургу этих данных.
Приложение
Классификация CDC (Center for Disease Control and prevention — Центр по контролю и предотвращению заболеваний) в разделе ИОХВ органа/пространства (для внутрибрюшной инфекции, не классифицируемой в других рубриках) [https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17pscnosinfdef_current.pdf]
— возникает до 30 дней после операции и
— развивается в пространстве или органе, расположенном глубже фасциального/мышечного слоя и у пациента присутствует хотя бы одно из следующего:
— гнойное отделяемое по дренажу, установленному в орган/пространство,
— микроорганизмы, идентифицированные в отделяемом или ткани, полученных из органа/пространства,
— абсцесс или другие признаки инфекции, вовлекающие орган/пространство, верифицированные анатомически, гистопатологически или при помощи инструментальных методов исследования, подтверждающих наличие инфекции + соответствие определению внутрибрюшной инфекции, не классифицируемой в других рубриках.
Внутрибрюшная инфекция, не классифицируемая в других рубриках, включая желчный пузырь, желчные протоки, печень (исключая вирусный гепатит), селезенку, поджелудочную железу, брюшину, забрюшинное пространство, поддиафрагмальное пространство или другие внутрибрюшные ткани или области, не указанные в других разделах. Внутрибрюшные инфекции должны соответст- вовать как минимум одному из следующих критериев:
1) выделенные из абсцесса или отделяемого микроорганизмы, идентифицированные методом микробиологического исследования;
2) у пациента присутствует по крайней мере одно из нижеследующего:
а) абсцесс или другие признаки интраабдоминальной инфекции при анатомическом или гистопатологическом исследовании,
б) абсцесс или другие признаки интраабдоминальной инфекции при анатомическом или гистопатологическом исследовании, и положительная гемокультура, определенная любым методом;
3) у пациента присутствует по крайней мере 2 из следующих признаков: лихорадка (>38 °C), гипотония, тошнота*, рвота*, боль в животе или мышечный дефанс (при отсутствии другой причины), повышенный уровень (уровни) трансаминазы* или желтуха* и хотя бы одно из следующих:
а) микроорганизм(ы), полученные из внутрибрюшной жидкости или ткани во время инвазивной процедуры или из дренажа во внутрибрюшном пространстве, установленного в асептических условиях, и определенные путем окраски по Граму,
б) микроорганизм(ы), идентифицированные из крови с помощью культурального или некультурного метода микробиологического тестирования, и визуальные тесты, свидетельствующие о наличии инфекции (например, УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ, сцинтиграфия, рентген брюшной полости).
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Сажин А.В., Нечай Т.В.
Сбор и обработка материала — Нечай Т.В., Страдымов Е.А.
Статистическая обработка — Титкова С.М., Ермаков И.В.
Написание текста — Петухов В.А., Нечай Т.В., Мишакина Н.Ю.
Редактирование — Нечай Т.В., Сажин А.В., Титкова С.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.