Первое достоверное описание спонтанного разрыва пищевода (СРП) связано с именем голландского хирурга H. Boerhaave (1668—1738), который в 1724 г. подробно описал разрыв пищевода во время рвоты после обильного приема пищи. В структуре перфораций пищевода на долю спонтанного разрыва приходится 15—17% [1—3]. СРП сопровождается гнойно-септическими осложнениями в 70—90% наблюдений, высокой летальностью, достигающей 86% [4—6]. Поздняя диагностика и связанные с этим осложнения — основные факторы, предопределяющие высокий уровень летальности [7—11].

Вопросы ранней диагностики разрыва пищевода остаются нерешенными, несмотря на широкое применение современных методов исследования [1, 2, 8, 12, 13]. Диагноз в большинстве наблюдений устанавливают при появлении примеси желудочного содержимого в пунктате из плевральной полости. СРП возникает, как правило, во время сильной рвоты, сопровождающейся острым болевым синдромом, при этом примесь свежей крови в рвотных массах и последующая за этим эмфизема на шее являются патогномоничными симптомами, позволяющими заподозрить это патологическое состояние. Отсутствие указаний на факт рвоты в клинической картине еще больше усложняет раннюю диагностику СРП.

Приводим собственное наблюдение спонтанного разрыва пищевода, возникшего при кашле у пациента, страдающего хронической обструктивной болезнью легких, с избыточной массой тела. Подобных наблюдений в литературе мы не встретили.

Пациент Е., 58 лет, врач по профессии, в течение 20 лет страдает хронической обструктивной болезнью легких, атопической формой бронхиальной астмы, наблюдался пульмонологом, получал ингаляционную терапию, симбикорт (160/4,5 мкг) по 1 дозе 2 раза в день. 19.05.18 дома, после приступа кашля, отметил появление отека лица, боли за грудиной и одышки. Через 16 ч бригадой скорой медицинской помощи доставлен в одно из лечебных учреждений Москвы с диагнозом отека Квинке. При спиральной КТ груди и рентгеноконтрастном исследовании пищевода выявлены разрыв нижнегрудного отдела пищевода и признаки заднего нижнего медиастинита. Переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 32 ч от начала заболевания с диагнозом СРП и медиастинит.

При поступлении состояние пациента тяжелое, в ясном сознании, адекватен. Жалуется на боль в левой половине груди, одышку. Пациент повышенного питания: рост 180 см, масса тела 150 кг, индекс массы тела 46 кг/м². Дыхание свободное, ослаблено слева в базальных отделах, хрипов нет, частота дыхания 22 в 1 минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 88 в 1 минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Локально: определяется эмфизема мягких тканей груди слева и шеи.

Рентгенография груди: определяется эмфизема средостения, шеи, груди. Гиповентиляция базальных сегментов обоих легких (рис. 1, а).

При УЗИ выявлен правосторонний гидроторакс с разобщением листков плевры 2 см в области синуса, минимальный гидроперикард, небольшое количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве с разобщением листков брюшины 0,5 см.

Через 3 ч от момента поступления под эндотрахеальным наркозом произведена видеолапароскопия. При ревизии в брюшной полости выпота нет, селезенка больших размеров, печень не увеличена, не изменена. Дно желудка и кардиальный его отдел частично расположены в средостении. Произведена трансхиатальная медиастинотомия, из заднего средостения аспирировано около 50 мл гнойного содержимого с примесью сульфата бария. Имелся выраженный инфильтративный, рубцовый процесс в области ножек диафрагмы, затрудняющий мобилизацию пищевода и кардиального отдела желудка. Произведена срединная лапаротомия. При ревизии установлено, что у пациента сочетанная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода и параэзофагеальная грыжа со смещением дна желудка в заднее средостение. После мобилизации дна желудок низведен в брюшную полость. Иссечен грыжевой мешок, мобилизован дистальный отдел пищевода. По переднелевой стенке дистального отдела пищевода продольный дефект длиной около 1,5 см (рис. 2).

После операции пациенту проведена комплексная интенсивная терапия, в том числе мерексид 3000 мг/сут внутривенно, дифлюкан 2 мг/мл 50 мл внутривенно, иммуноглобулин донорский 50 мл внутривенно, ацилок 100 мг/сут внутривенно, сеанс гемодиафильтрации, фракционное промывание полости в заднем средостении с постоянной аспирацией содержимого, кормление через гастростому.

На фоне лечения состояние пациента улучшилось, стихли явления интоксикации. При рентгеноконтрастном исследовании (10-е сутки) пищевод свободно проходим, затекания контрастного вещества за контуры пищевода нет, гастроэзофагеальный рефлюкс не выявлен (рис. 3).

Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. По мере очищения и облитерации полости в заднем средостении дренаж постепенно подтянут и удален на 30-е сутки. В удовлетворительном состоянии пациент выписан домой на 34-е сутки после операции.

Поздняя диагностика СРП является одним из основных факторов, определяющих высокие показатели осложнений и летальности [4—6]. Несмотря на наличие широкого арсенала современных методов исследования, возможности распознавания СРП все еще не решены, в том числе из-за отсутствия настороженности со стороны специалистов, оказывающих помощь при неотложной хирургической патологии [2, 13].

Первая успешная операция ушивания спонтанного разрыва пищевода в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнена М.М. Абакумовым в 1981 г. К настоящему времени в институте накоплен большой опыт диагностики и лечения пациентов с СРП. С 1981 по 2017 г. пролечены 144 пациента с этим острым заболеванием, в том числе 119 (82,6%) переведены из других лечебных учреждений. Диагноз СРП установлен в среднем на 3-и сутки от начала заболевания.

К факторам, способствующим возникновению СРП, относятся: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический эзофагит, атрофия мышечной оболочки пищевода, варикозное расширение вен пищевода, хронический алкоголизм [2, 4, 11]. В нашем наблюдении у пациента установлены грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический эзофагит. Вероятно, спонтанный разрыв произошел в результате резкого повышения давления в пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе у пациента с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы во время приступа кашля. Это единственное наше клиническое наблюдение, когда СРП произошел не во время рвоты.

Таким образом, при появлении сильной боли в груди и эпигастральной области у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и приступом кашля следует помнить о возможности возникновения СРП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Даниелян Ш.Н. —e-mail: shdanielyan@gmail.com

Рабаданов К.М. — e-mail: r.kadi@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7220-8447

Абакумов М.М. — e-mail: abakumov_sklif@mail.ru

Тарабрин Е.А. — https://orcid.org/0000-0002-7386-2141

Автор, ответственный за переписку: Рабаданов К.М. — e-mail: r.kadi@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7220-8447

Даниелян Ш.Н., Рабаданов К.М., Абакумов М.М., Тарабрин Е.А. Спонтанный разрыв пищевода у пациента с хронической обструктивной болезнью легких. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:99-102. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091