В настоящее время миллионы больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности по всему миру получают заместительную терапию путем программного гемодиализа [1]. Проведение программного гемодиализа не только обеспечивает улучшение качества жизни у таких больных, но и позволяет достичь полной медицинской, а нередко и социальной и трудовой реабилитации [2]. Современная эра хронического гемодиализа, как и история постоянного сосудистого доступа, началась, когда W. Quinton и B. Scribner [3] в 1960 г. предложили артериовенозный шунт для использования при хроническом гемодиализе. Постоянный сосудистый доступ для проведения сеансов гемодиализа стал возможным благодаря междисциплинарному сотрудничеству врачей разных специальностей. В 1966 г. M. Brescia и соавт. [4] сообщили о новом способе формирования подкожной артериовенозной фистулы между a. radialis и v. cephalica на запястье. Значительная часть патофизиологических эффектов артериовенозных фистул (АВФ) впервые изучена в работах E. Holman [5]. Работы, посвященные гемодинамическим изменениям на фоне АВФ, вышли в основном в 60—70-х годах [6]. Последние 10—15 лет наблюдается интерес к вопросу формирования постоянного сосудистого доступа, обусловленный как увеличением числа пациентов, находящихся на диализе, так и увеличением (на 20 лет и более) продолжительности жизни больных, получающих заместительную почечную терапию.

Как известно, определяющим фактором функционирования постоянного сосудистого доступа служит объемная скорость кровотока в фистульной вене. Важным фактором, определяющим величину объемной скорости кровотока в фистуле, является артериальное давление (АД). Объемный поток через сосудистый доступ увеличивается в линейной зависимости с повышением системного давления [7]. Факт неблагоприятного воздействия функционирующей АВФ на сердечную деятельность давно не подвергается сомнению, однако остается много нерешенных проблем [8].

Цель исследования — создание постоянного сосудистого доступа у больных с нефункционирующими АВФ.

В исследование вошли 33 пациента (15 мужчин, 18 женщин) с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Возраст больных составил 46—70 лет. Пациенты находятся на программном гемодиализе от 8 до 20 лет. Всем больным в анамнезе выполнены операции по формированию постоянного сосудистого доступа.

На момент поступления сосудистые доступы не функционировали.

На дуплексном сканировании и флебографии АВФ выявлена облитерация просвета фистульной вены тромботическими массами. Для адекватного, эффективного проведения сеансов гемодиализа мы разработали новую реконструкцию венозной сети и cпособ создания постоянного сосудистого доступа у данной категории больных. Такую реконструкцию выполнили всем больным. Условием исключения из исследования была декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность по результатам холтеровского мониторирования, ЭхоКГ и заключению кардиолога.

Суть операции в следующем. Мобилизация большой подкожной вены на голени с перевязкой коллатералей. Забор ее на всем протяжении. Лигирование дистального конца в нижней трети бедра и проксимального конца в области медиальной лодыжки. Формирование постоянного сосудистого доступа на бедре путем создания поверхностно-бедренно-большеподкожного шунта, расположенного над фасцией, максимально близко к коже. Транспозиция большой подкожной вены на бедре ближе к коже. Проксимальный анастомоз накладывали между поверхностной бедренной артерией и аутовеной по типу конец в бок нитью пролен 6/0. Далее аутовену проводили подкожно, над фасцией, к большой подкожной вене в нижней трети бедра, где формировали дистальный анастомоз по типу конец в бок нитью пролен 7/0. Таким образом, при пуске кровоток идет по шунту к большой подкожной вене в нижней трети бедра, а по ней — вверх к овальному окну.

При таком формировании шунта создается 2 ствола фистульных вен (шунт и большая подкожная вена на бедре) с хорошей скоростью кровотока (400—600 мм/с) для проведения эффективных сеансов гемодиализа.

Все больные после выполнения операции находятся под нашим наблюдением и состоят на учете у кардиолога для оценки уровня компенсации сердечной деятельности в связи с увеличением постнагрузки на сердце.

Проведен клинико-инструментальный контроль эффективности операции. Критериями эффективности являлись функционирование шунта, адекватные показатели ультрафильтрации после сеансов гемодиализа (65—80%) и стабилизация сердечной деятельности на фоне увеличения постнагрузки на сердце. Период наблюдения составил от 8 до 12 мес, при этом тромбоза зон реконструкции не отмечено.

По данным ЭхоКГ, у 2 пациентов наблюдали увеличение постнагрузки на сердце на 15—20%, что не привело к ухудшению или прогрессированию хронической сердечной недостаточности. У 1 пациента после завершения сеанса отмечены длительная гипокоагуляция и кровотечение из места прокола фистульной иглы, которое ликвидировано длительным пальцевым прижатием. После коррекции антикоагулянтной терапии кровотечение не повторялось.

Таким образом, у больных, находящихся на программном гемодиализе с нефункционирующими АВФ на верхних конечностях при сохранности большой подкожной вены, возможно выполнение поверхностно-бедренно-большеподкожного шунта путем транспозиции большой подкожной вены с голени на бедро в качестве эффективного постоянного сосудистого доступа. Скоростные показатели в шунте от поверхностной бедренной артерии в большую подкожную вену являются адекватными для проведения сеансов гемодиализа и не приводят к декомпенсации сердечной недостаточности вследствие увеличения постнагрузки на сердце.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest

Сведения об авторах

Исхак Л.Н. — e-mail: mr.lua1981@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7627-3521

Карданова Д.А. — 0000-0002-3294-2233

Хочуева З.В. — 0000-0001-7985-4110

Хочуева М.А. — 0000-0002-2308-3350

Камбачоков М.А. — 0000-0001-6073-7440

Автор, ответственный за переписку: Исхак Л.Н. — e-mail: mr.lua1981@mail.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Исхак Л.Н., Карданова Д.А., Хочуева З.В., Хочуева М.А., Камбачоков М.А. Новый метод формирования сосудистого доступа для гемодиализа у больных с нефункционирующими артериовенозными фистулами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;7:42-44. doi: 10.17116/hirurgia2019071