Предикторы осложнений в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии

Гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) является основным предиктором острого нарушения мозгового кровообращения/транзиторной ишемической атаки (ОНМК/ТИА) [1—3]. Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) — эффективный метод снижения риска развития инсульта, однако она сопряжена с высокой вероятностью развития кардиоваскулярных событий как в госпитальном, так и отдаленном периоде наблюдения [4—7].

Проспективные рандомизированные исследования продемонстрировали, что КЭЭ снижает частоту ОНМК/ТИА у больных с симптомными (≤50%) и бессимптомными (≤70%) стенозами ипсилатеральной ВСА [8—11]. Конечной целью лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями ВСА является улучшение качества жизни и отдаленного прогноза. Поэтому выбор тактики ведения должен осуществляться мультидисциплинарной комиссией в составе сердечно-сосудистого хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога, анестезиолога [4—6, 12].

В настоящее время в литературе недостаточно данных, оценивающих вклад анамнестических, инструментально-диагностических и операционных факторов риска в развитии неблагоприятных событий у больных после КЭЭ [7, 12—15].

Цельисследования — анализ и выявление предикторов осложнений после КЭЭ по прошествии 3 лет.

В 2011—2016 гг. в НИИ КПССЗ выполнено 1035 КЭЭ. Отдаленный период наблюдения составил 3,5 года (42,4±18,6 мес). Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/ТИА, повторная незапланированная реваскуляризация. Статистическая обработка данных проведена при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 8.0 («StatSoft Inc.», США). С целью выявления факторов риска развития неблагоприятного исхода и смерти в отдаленном периоде выполнена бинарная логистическая регрессия с пошаговым включением и исключением предикторов (stepwise logistic regression).

Среди больных было много лиц пожилого возраста, преобладали мужчины. В числе сопутствующих заболеваний отмечены стенокардия напряжения I—II функционального класса, сахарный диабет. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) соответствовала норме. У каждого десятого больного выявлен мультифокальный атеросклероз (МФА). В анамнезе большинства пациентов указано на реконструктивные вмешательства на коронарных артериях в виде коронарного шунтирования (КШ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Наиболее популярным методом реконструкции стала КЭЭ по классической методике патч (n=758; 73,23%), каждому пятому выполнена эверсионная КЭЭ (n=207; 20%). Среднее время пережатия ВСА составило 27,25±7,4 мин.

В госпитальном периоде наблюдения летальность составила 4 (0,38%) пациента, а комбинированная конечная точка, под которой понималось совокупное количество таких неблагоприятных кардиоваскулярных событий, как смерть, ИМ и ОНМК/ТИА — 23 (2,22%), что не превысило нормативных показателей. В 1 случае причиной смерти стало развитие ИМ, в 3 — ОНМК геморрагического типа. Наиболее частым неблагоприятным событием в послеоперационном периоде явилось кровотечение 3-й степени и выше по шкале BARС (n=31; 2,99%), в группе пациентов, подвергшихся гибридной реваскуляризации (ЧКВ+КЭЭ) это осложнение наблюдалось у 17 (1,64%) больных. У 9 (0,86%) пациентов этой группы произведена ревизия зоны оперативного вмешательства и удалена гематома. У 15 (1,44%) пациентов отмечены ОНМК/ТИА, у 9 (0,86%) — ИМ, что коррелирует с данными литературы [3, 4, 10, 11].

В отдаленном периоде наблюдения летальность не превысила 3%, что соответствует данным других исследований [1—4, 8]. Наиболее частым неблагоприятным событием были ОНМК/ТИА, более редким — ИМ (табл. 1).

По результатам ROC-анализа факторами риска развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде стали: 1) анамнестические (КШ в анамнезе); 2) инструментально-диагностические (сниженная ФВ ЛЖ, высокий балл по шкале SYNTAX, нестабильная бляшка или окклюзия ВСА с контралатеральной стороны); 3) операционные (пережатие ВСА более 40 мин) (табл. 2).

Факторами риска развития ОНМК/ТИА в отдаленном периоде стали: 1) анамнестические (КШ в анамнезе); 2) инструментально-диагностические (высокий балл по шкале SYNTAX, нестабильная бляшка или окклюзия ВСА с контралатеральной стороны); 3) операционные (пережатие ВСА более 40 мин). Отсутствие поражения ВСА с двух сторон стало протективным фактором (табл. 3).

Факторами риска развития инфаркта миокарда в отдаленном периоде стали: 1) анамнестические (КШ в анамнезе, МФА с гемодинамически значимым поражением 3 артериальных бассейнов); 2) инструментально-диагностические (сниженная ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ, высокий балл по шкале SYNTAX) (табл. 4).

Факторами риска развития летального исхода в отдаленном периоде стали: 1) инструментально-диагностические (сниженная ФВ ЛЖ, аневризма ЛЖ); 2) операционные (пережатие ВСА более 40 мин) (табл. 5).

Наибольшее количество катастроф в венечном бассейне в отдаленном периоде наблюдения отмечено в группах пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, которые были подвержены коронарному шунтированию первым этапом до КЭЭ. Согласно статистическому анализу, реваскуляризация миокарда в анамнезе, а также высокий балл по шкале SYNTAX в сочетании со сниженной ФВ ЛЖ являются предиктором развития ИМ и в целом комбинированной конечной точки. По данным литературы [4—6, 16, 17], основной причиной ИМ у пациентов после операции коронарного шунтирования является развитие стенозов в шунтах или их окклюзия в результате технических погрешностей при наложении анастомозов, избыточной пролиферации гладкомышечных клеток неоинтимы, что провоцируется повреждением эндотелия сосуда в результате выполнения анастомозов, а также в связи с прогрессированием дегенерации шунтов. Помимо этого, известным фактором, увеличивающим риск ИМ и смерти после операции коронарного шунтирования, является сниженная ФВ ЛЖ, что нашло отражение и в настоящем исследовании [4—6, 18].

Среди факторов риска, повышающих вероятность развития ОНМК/ТИА в отдаленном периоде наблюдения, необходимо выделить наличие окклюзии ВСА с контралатеральной стороны и время ее пережатия более 40 мин. Последний фактор увеличивал вероятность летального исхода в 7 раз. Данные показатели, безусловно, коррелируют со степенью интраоперационной гипоксии, а также с выраженностью МФА и технической сложностью операции, что может проявляться неврологическим дефицитом и ишемическими событиями в головном мозге. По данным литературы [5, 6, 19], концентрация в крови нейроспецифических белков S-100 и NSE повышается в зависимости от длительности пережатия ВСА во время операции на брахиоцефальных артериях (БЦА). И хотя более широкое применение нашли методы измерения оксигенации головного мозга, по мнению ряда авторов [5, 6, 19], они не способны точно прогнозировать ишемическое повреждение нейронов. Таким образом, факт более длительного пережатия ВСА во время КЭЭ приобретает особое значение.

По данным [22], при наличии двусторонних стенозов БЦА у 11,2% пациентов возникает ОНМК. В представляемом исследовании прогностическая роль градации стенозов ВСА не рассмотрена. В то же время результаты показали, что наличие окклюзии и/или нестабильной атеросклеротической бляшки ВСА с контралатеральной стороны значимо повышает риск ОНМК/ТИА в отдаленном периоде наблюдения. При комбинации у пациентов с МФА комплекса статистически значимых факторов хирургического риска, таких как пожилой возраст, высокий (3 балла и более) хирургический риск по шкале EuroScore II, сниженная ФВ ЛЖ, окклюзия ВСА с контралатеральной стороны, наряду с хирургическим подходом целесообразно рассматривать оптимальную медикаментозную терапию как наиболее безопасный вариант лечения.

Важным способом стратификации риска послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии является применение интерактивного калькулятора EuroSCORE II, достоинством которого является учет отягощающих факторов некоронарного атеросклероза, включающего окклюзионно-стенотические поражения БЦА [4—6, 23]. Действительно, в представленном исследовании у пациентов с оценкой 3 балла и выше по шкале EuroSCORE II статистически значимо повышался риск развития летального исхода в отдаленном периоде наблюдения. Однако EuroSCORE II детально не учитывает состояние брахиоцефального русла: окклюзионно-стенотические изменения в сонных артериях с контралатеральной стороны, степень стеноза и наличие признаков нестабильной бляшки. Между тем эти цереброваскулярные факторы влияют на выраженность коллатеральной компенсации мозгового кровотока и техническую сложность хирургического вмешательства, что коррелирует с развитием неврологических осложнений.

Важным результатом настоящего исследования явился комплексный анализ широкого спектра факторов (анамнестических, инструментально-диагностических, операционных), позволивший выделить предикторы неблагоприятного исхода в отдаленном послеоперационном периоде в сложной группе пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. Полученные результаты продемонстрировали комплекс анамнестических, инструментально-диагностических, операционных факторов, являющихся предикторами неблагоприятных исходов КЭЭ в отдаленном периоде наблюдения. Эти данные могут быть использованы для создания прогностических моделей, которые необходимы для выбора оптимальных методов лечения у пациентов с окклюзионно-стенотическими поражениями БЦА.

Работа выполнена при поддержке гранта «УМНИК-2016» № 0032866, Кемерово.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Казанцев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-1115-609X

Тарасов Р.С. — https://orcid.org/0000-0002-9704-7678

Бурков Н.Н. — https://orcid.org/0000-0002-9117-9661

Шабаев А.Р. — https://orcid.org/0000-0003-0101-2567

Миронов А.В. — https://orcid.org/0000-0002-6997-3420

Лидер Р.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4924-110х

Грачев К.И. — https://orcid.org/0000-0002-6060-5445

Яхнис Е.Я. — https://orcid.org/0000-0002-2827-4383

Саргсян М.Т. — https://orcid.org/0000-0001-6439-3112

Солдатов Е.О. — https://orcid.org/0000-0003-3633-4996

Автор, ответственный за переписку: Казанцев А.Н. — e-mail: dr.antonio.kazantsev@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-1115-609X