Тимома — наиболее часто встречающаяся группа первичных опухолей средостения (20%), составляющая около 3—7% всех онкологических заболеваний. Наблюдаются в любом возрасте, чаще в 30—40 лет. В 50% случаев у пациентов с тимомой наблюдается миастения [1, 3].

На сегодняшний день используют гистологическую классификацию тимом, принятую экспертами ВОЗ в 1999 г. под редакцией J. Rosai, модифицированную в 2014 г.: веретеноклеточная (тип А), лимфоидная (тип В1), смешанная (тип АВ, В2), эпителиальная (тип В3), карцинома тимуса (тип С) [5].

Для стадирования тимом применяют классификацию, основанную на степени инвазии, предложенную A. Masaoka и соавт. 1981 г., в модификации Y. Shimosato, K. Mukai, 1997 г.: I стадия — инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную жировую клетчатку; II стадия — наличие опухолевой инвазии в пределах жировой клетчатки; III стадия — опухолевая инфильтрация медиастинальной плевры, перикарда, прилежащих органов; IV стадия — диссеминация по перикарду, плевре, а также наличие лимфогенных или гематогенных метастазов [4, 5].

Хирургический метод является «золотым стандартом» в лечении больных с новообразованиями вилочковой железы. Главным фактором благоприятного прогноза хирургического лечения является наличие хорошо выраженной фиброзной капсулы. Обязательным условием хирургического лечения тимом является полное удаление вилочковой железы с окружающей клетчаткой (тимтимомэктомия) [1—3, 5].

Видеоторакоскопия в хирургии опухолей вилочковой железы является методом выбора, так как имеет существенно меньшую травматичность в сравнении с традиционными методами хирургического доступа, по сравнению с торакотомией, стернотомией [1, 2, 6].

Согласно рекомендациям ESTC (European Society of Thoracic Surgeons), показанием к торакоскопической тимэктомии являются опухоли размером до 5 см без инвазии в крупные анатомические структуры средостения [6].

Послеоперационная (адъювантная) лучевая терапия в сочетании с химиотерапией проводится в случаях опухолевой инвазии капсулы и окружающих анатомических структур, при обнаружении опухолевых клеток по краю резекции (R1), наличии макроскопически остаточной опухоли (R2), морфологическом подтверждении карциномы тимуса (тип С) [2, 3].

Приводим собственный опыт выполнения видеоторакоскопических вмешательств при опухолях вилочковой железы. В период с 2016—2017 гг., в торакоабдоминальном отделении онкологической клиники Томского национального исследовательского медицинского центра выполнено 5 видеоторакоскопических операций по удалению новообразований переднего средостения, среди которых при патоморфологическом исследовании выявлены четыре тимомы, одна гиперплазия тимуса. Среди пациентов были 2 женщины и 3 мужчины, средний возраст составил 36 лет. Сочетание патологии вилочковой железы с миастенией имелось у одного больного. Торакоскопический доступ справа выполнен в 4 случаях, в 1 случае выполнена торакоскопия слева.

Пациентка П., 26 лет, поступила в отделение торакоабдоминальной онкологии онкологической клиники Томского НИМЦ 27.05.16, при поступлении жалоб не предъявляла. Из анамнеза выяснено, что в феврале 2016 г. были роды, в ходе медицинского обследования в послеродовом периоде по месту жительства при проведении рентгенографии органов грудной клетки выявлено новообразование средостения. Выполнена спиральная компьютерная томография, данное новообразование подтверждено (рис. 1).

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Больная нормостенического телосложения, подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Рост 167 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы отчетливо не пальпируются. Дыхание над всеми отделами везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезнен во всех отделах, симметричен.

По данным МСКТ органов грудной клетки, в средостении и корнях легких увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Слева в среднем этаже переднего средостения объемное образование 37×44×46 мм, тесно прилежит к дуге аорты, легочной артерии, ее левой ветви. Контрастирование сосудов средостения интенсивное, равномерное. Свободной жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда не выявлено. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие. Сердце расположено обычно, конфигурация его не изменена. Камеры сердца нормальных размеров. Мягкие ткани стенки грудной клетки не деформированы, структурных изменений не содержат. Участков деструкции костной ткани не отмечено (см. рис. 1).

Со стороны клинических анализов без каких-либо патологических изменений. На дооперационном этапе выставлен диагноз: новообразование переднего средостения, неуточненное.

Пациентка оперирована 31.05.16 в плановом порядке в объеме: торакоскопия слева, видеоторакоскопическая тимэктомия. Особенность анестезиологического обеспечения операции заключалась в раздельной интубации главных бронхов двухпросветной трубкой, перидуральном обезболивании. Оперативное вмешательство выполнялось на эндовидеохирургическом комплексе фирмы «Karl Storz» с использованием 30° оптики в положении пациентки на операционном столе на спине, под углом наклона стола 40° относительно горизонта во фронтальной плоскости. Выполнена установка торакопортов: в пятом межреберье слева по средней подмышечной линии для эндоскопа установлен порт 12 мм, а для манипуляторов в шестом межреберье по средней ключичной линии диаметром 10 мм, в третьем межреберье по передней аксиллярной линии порт диаметром 6 мм. При ревизии плевральная полость свободна, спаек нет, легкое без патологических изменений, купол диафрагмы не изменен, в переднем средостении под медиастинальной плеврой определяется опухолевидное новообразование неправильной эллипсоидной формы, размером около 4×5 см, прилежит к дуге аорты, устью левой легочной артерии, перикарду (рис. 2).

При помощи ультразвукового диссектора Harmonic Ace (Ethicon, «Johnson & Johnson») медиастинальная плевра над новообразованием рассечена кпереди от диафрагмального нерва. Новообразование выделено с окружающей тимической клетчаткой методом «en block», латеральными границами диссекции являлись диафрагмальные нервы, снизу — перикард, сверху — верхняя апертура грудной клетки. Тимические вены выделены, клипированы титановыми клипсами, пересечены. Макропрепарат удален через расширенный доступ в шестое межреберье. Кровопотеря составила около 50 мл. Плевральная полость осушена, ушита послойно с оставлением одного дренажа.

Послеоперационный период протекал без осложнений, плевральный дренаж удален на 2-е сутки после операции, швы сняты на 7-е сутки, заживление послеоперационных ран первичным натяжением. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования процесс верифицирован как тимома B1 типа (рис. 3).

Согласно классификации Masaoka установлена стадия заболевания — I стадия. Дальнейшая тактика лечения больной согласована с радиологом, химиотерапевтом — рекомендовано динамическое наблюдение. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции. При контрольном комплексном обследовании в сроки 3, 6, 9 и 12 мес после операции признаков рецидива заболевания и отдаленного метастазирования не обнаружено.

Пациент З., 65 лет, поступил в отделение торакоабдоминальной онкологии онкологической клиники Томского НИМЦ 27.03.17 с жалобами на приступы нарушения глотания, расстройство дыхания, слабость в руках и ногах. Из анамнеза: в ходе обследования по поводу ранее выявленной миастении (наблюдался у невролога в течение 2 лет) по данным КТ органов грудной клетки выявлено новообразование переднего средостения. С диагнозом: тимома, осложненная миастеническим синдромом, пациент госпитализирован в отделение торакоабдоминальной онкологии. На дооперационном этапе консультирован неврологом, проводилась медикаментозная коррекция миастении.

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки с контрастированием 07.03.17: очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Средостение структурно. Справа в проекции вилочковой железы имеется объемное образование овальной формы размером 52×50×53 мм. Контуры, примыкающие к сердцу, нечеткие. В средостении имеются мелкие лимфатические узлы. Контрастирование сосудов грудной клетки интенсивное, равномерное. Дефектов контрастирования ветвей легочной артерии, изменения просвета сосудов не отмечено. Диафрагма расположена обычно, синусы свободны. Сердце расположено обычно, конфигурация его не изменена (рис. 4).

Пациент оперирован 04.04.17: выполнена торакоскопия справа, видеоторакоскопическая тимэктомия. В положении пациента на операционном столе на спине выполнена установка торакопортов справа в стандартных точках. При ревизии в переднем средостении определяется опухолевидное новообразование неправильной округлой формы, размером около 5×5,5 см, имеет четкие контуры, под медиастинальной плеврой, прилежит к верхней полой вене, устью правой легочной артерии, перикарду, опухоль подпаяна к верхушке легкого парамедиастинально (рис. 5).

Легкое отделено от опухоли при помощи ультразвукового диссектора, с отступом на здоровую легочную ткань. Пневмостаз восстановлен при помощи непрерывного обвивного шва легкого по линии резекции нитью на атравматической игле 2/0. Осуществлена тимэктомия. Кровопотеря составила около 100 мл. Плевральная полость осушена, ушита послойно с оставлением одного дренажа. В послеоперационном периоде развился миастенический криз (паралич дыхания) через сутки после операции, что потребовало повторной оротрахеальной интубации, продленной ИВЛ. На 3-и сутки после операции в связи с продленным характером ИВЛ выполнена трахеостомия. Явления миастенического криза разрешились на 5-е сутки после операции, пациент экстубирован. Восстановлено. Акт глотания и самостоятельное дыхание восстановлены полностью. Плевральный дренаж удален на 2-е сутки после операции, швы сняты на 7-е сутки, заживление послеоперационных ран первичным натяжением. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования процесс верифицирован как тимома тип B3 (рис. 6).

Согласно классификации Masaoka, установлена стадия заболевания — III стадия (инвазия в медиастинальную плевру). Дальнейшая тактика лечения больного согласована с радиологом, химиотерапевтом — рекомендовано проведение адьювантной химиолучевой терапии. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии, явления миастении разрешились.

Таким образом, торакоскопический метод тимэктомии является высокотехнологичным, малотравматичным способом хирургического лечения опухолей вилочковой железы. Высокое разрешение и прецизионность эндовидеохирургической техники позволяют радикально удалить опухоль, осуществить диссекцию медиастинальной клетчатки в условиях наименьшего травматизма для окружающих тканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ефтеев Л.А. — https://orcid.org/0000-0002-9054-0742

Родионов Е.О. — https://orcid.org/0000-0003-4980-8986

Миллер С.В. — д.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-5365-9840

Тузиков С.А. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0002-0884-1838

Величко С.А. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-003-0079-7681

Фролова И.Г. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0001-5227-006X

Перельмутер В.М. — д.м.н.; проф.; https://orcid.org/0000-0002-7633-9620