Случай острого аппендицита в ущемленной бедренной грыже

По данным литературы [1, 2] частота ущемленных бедренных грыж варьирует от 13,5 до 31% от всех ущемлений. Наиболее часто это осложнение случается у лиц старше 40 лет, преимущественно у женщин (82—88% случаев) [3]. Узость бедренного канала способствует быстрому развитию некроза органа. При ущемлении сальника явления непроходимости отсутствуют, однако часто отмечается острая боль в области грыжевого выпячивания. В литературе есть описание случаев ущемления в бедренном канале предбрюшинных жировиков и жировых придатков толстой кишки [4]. И.С. Василенко [5] описывает случай ущемления червеобразного отростка в бедренной грыже.

Аппендикс в грыже диагностируют в 2—4% всех выполняемых грыжесечений. Причем 2/3 таких случаев наблюдаются при паховых грыжах, остальные приходятся на бедренные, пупочные, послеоперационные, грыжи запирательного канала, белой линии живота и другие [6].

О так называемом «грыжевом» аппендиците впервые упоминал Claudius, который прооперировал в 1735 г. 11-летнего мальчика по поводу пахово-мошоночной грыжи, содержимым ее был гангренозно-измененный червеобразный отросток [7]. Как правило, причиной возникновения острого аппендицита в грыже является его частая травматизация. Оптимальной тактикой в таких случаях является аппендэктомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот.

В данной статье мы приводим свое единственное наблюдение, демонстрирующее острый деструктивный аппендицит в ущемленной бедренной грыже у пожилой женщины.

Больная К., 85 лет, госпитализирована 13.11.17. При этом жаловалась на боль в правой паховой области, в области грыжевого выпячивания, тошноту. Состояние больной средней степени тяжести. Дыхание — везикулярное. Тоны сердца — глухие, пульс 80 уд/мин, АД 115/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен. Живот мягкий, болезненный в правой половине. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Локально: в правой паховой области имеется грыжевое выпячивание размером 9×6 см, невправимое в брюшную полость, болезненное, тугоэластичной консистенции. Симптом «кашлевого толчка» сомнительный. В общем анализе крови: Hb — 133 г/л, лейкоциты – 8,7·10⁹/л, п/я — 0%, моноциты — 6%, лимфоциты — 34%, с/я — 58%, СОЭ — 36 мм/ч. Общий анализ мочи — без особенностей. По данным ФГДС — эрозивный рефлюкс-эзофагит, эрозивный гастрит. При УЗИ органов брюшной полости — печень не увеличена, сосуды, протоки не расширены, холедох — 4 мм, воротная вена — 11 мм. Рентгенография органов брюшной полости — свободный газ под куполом диафрагмы. Уровень жидкости отсутствует. После осмотра кардиолога, анестезиолога, соответствующей предоперационной подготовки больная была взята на операцию с диагнозом: ущемленная бедренная грыжа справа. Под спинномозговой анестезией выполнен разрез длиной 13 см доступом по Нигусу в правой подвздошной области. Глубокое паховое кольцо не расширено. Грыжевой мешок уходит в бедренный канал, его шейка около 3 см. Он выведен в рану, вскрыт, содержит ущемленный червеобразный отросток. Последний — длиной 8 см, дистальный отдел его имеет синюшно багровый цвет, инфильтрирован, утолщен, с налетом фибрина; выполнена аппендэктомия. Произведена ревизия близлежащих отделов кишок. Других патологических изменений не выявлено. Грыжевой мешок размером 7×5 см отечен, инфильтрирован, иссечен. Брюшина непрерывно ушита викрилом. Бедренный канал размером 4×3 см ушит отдельными узловыми швами по Нигусу, пропускает кончик пальца. Послойно наложены швы на рану, асептическая наклейка.

Макропрепарат: червеобразный отросток с налетом фибрина, с некрозом в области верхушки.

Послеоперационный диагноз: ущемленная бедренная грыжа справа с ущемлением червеобразного отростка. Острый флегмонозный аппендицит.

Гистологическое исследование червеобразного отростка: флегмонозно-язвенный аппендицит. Фибринозно-гнойный периаппендицит.

Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана с выздоровлением в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует редко встречающееся заболевание в виде сочетания ущемления бедренной грыжи и острого аппендицита. При наличии сомнений в неотложности выполнения хирургического вмешательства хирургу необходимо занять активную позицию и склониться к экстренной операции. Хирург должен знать о возможности развития деструктивного аппендицита при ущемлении из-за травматизации червеобразного отростка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Плеханов А.Н. — e-mail: plehanov.a@mail.ru

Виноградов А.А. — https://orcid.org/0000-0002-8076-9324

Автор, ответственный за переписку: Плеханов А.Н. — e-mail: plehanov.a@mail.ru

Плеханов А.Н., Виноградов А.А. Случай острого аппендицита в ущемленной бедренной грыже. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;11:109-110. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019111