Введение

В настоящее время диагностические критерии и алгоритм лечения при остром аппендиците (ОА) четко стандартизированы. Однако существуют редкие формы ОА, сопряженные со сложностью в процессах диагностики и лечения. В их число входит ущемление червеобразного отростка в грыжевых воротах при паховой грыже. Это состояние носит название грыжи Амианда, является наиболее редкой формой ОА и встречается в 0,2—2,0% случаев [1]. Впервые указанную патологию в 1735 г. описал Claudius Amyand [цит. по 2] при проведении правосторонней пахово-мошоночной герниопластики мальчику в возрасте 11 лет. В 2008 г. J. Losanoff и M. Basson [3] предложили следующую классификацию этой нозологии: 1-й тип — неизмененный червеобразный отросток (ЧО) в паховом грыжевом мешке; 2-й тип — ОА в паховом грыжевом мешке без перитонита за пределами грыжевого мешка; 3-й тип — ОА в паховом грыжевом мешке с перитонитом за пределами грыжевого мешка; 4-й тип — ОА в паховом грыжевом мешке при наличии других заболеваний брюшной полости. В 2010 г. R. Singal выделил 5-й тип: ЧО может быть представлен грыжевым содержимым при грыжах в местах предшествующих разрезов на передней брюшной стенке. Кроме того, известна классификация по Н.И. Краковскому [4]: I тип — весь ЧО в грыжевом мешке; II тип — верхушка ЧО в грыжевом мешке, а тело и основание в брюшной полости; III тип — основание ЧО в грыжевом мешке, а тело и верхушка — в брюшной полости.

Диагностика грыжи Амианда с ОА представляет сложности. Несмотря на нестандартный вариант лоцирования ЧО, клиническая картина ущемления последнего при грыже Амианда, как правило, сильно не отличается от классической клинической картины ОА. Локализация болей и перитонеальные симптомы, как правило, имеют схожий характер. В рамках диагностического поиска при лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются схожие с ОА изменения [1—2, 5, 6]. Прогностические шкалы, разработанные для диагностики ОА, такие как шкала Альварадо, AIR, PIRASA, AAS [7, 8], будут указывать на высокую вероятность ОА. В ряде работ также описано, что клиническая картина может быть представлена симптомокомплексом ущемленной паховой грыжи [9, 10]. При этом результаты инструментальных исследований подтверждали диагноз ущемленной грыжи, однако не определяли, что содержимым грыжевого мешка являлся ЧО. Таким образом, ни в одном из представленных в литературе случаев не отмечалось течение заболевания с наличием патогномоничных признаков как ОА, так и ущемленной грыжи. В связи с этим на дооперационном этапе выставлялся диагноз либо ОА, либо ущемленной паховой грыжи, а верный окончательный клинический диагноз сочетания двух таких патологий определялся лишь интраоперационно [6, 10]. Мы можем предположить, что при компьютерной томографии возможно визуализировать паховый канал с аномальным содержимым — ЧО, что позволит установить корректный диагноз на дооперационном этапе. Однако ни один из описанных в литературе случаев не развивался по подобному сценарию.

Тактика лечения грыжи Амианда носит исключительно хирургический характер. Наиболее известен в литературе алгоритм лечения, предложенный в 2007 г. J. Losanoff и M. Basson [3]. При I типе предложено проводить типичную аллогерниопластику с решением вопроса о сохранении ЧО интраоперационно. При II типе —аппендэктомию через герниотомию с одномоментной пластикой грыжевых ворот местными тканями. При III типе предложено выполнять аппендэктомию через лапаротомию с одномоментной пластикой грыжевых ворот местными тканями. IV тип включает все перечисленные тактики, но дополнительно проводят соответствующее обследование и лечение других заболеваний брюшной полости. Таким образом, как видно из предложенного алгоритма, не подразумевается установка сетчатого имплантата при грыже Амианда II, III и IV типов.

Цель исследования — изучение особенностей и возможностей алгоритма лечения при грыже Амианда с ОА.

Материал и методы

Клинический случай

Больной Ш., 34 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение Клинического медицинского центра ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России в состоянии средней степени тяжести с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 37,2 °C, тошноту, однократную рвоту, однократный жидкий стул. Манифестацию болевого синдрома пациент отметил ориентировочно за 18—20 ч до госпитализации. Клинически определялась классическая картина ОА с типичной локализацией болей и классическими аппендикулярными симптомами (Ровзинга, Воскресенского). Стоит отдельно отметить, что на момент поступления и осмотра отсутствовали иррадиация болей в паховую область, грыжевые выпячивания в проекции слабых мест брюшной стенки, другие клинические стигмы локализации проблемы в этой области. По данным лабораторного обследования выявлены следующие отклонения: лейкоцитоз (9,92·10⁹/л) с относительным нейтрофилезом (90,6%), повышенные СОЭ (22 мм/ч) и содержание плазматических клеток (0,1%), гиперфибриногенемия (10,90 г/л). При ультразвуковом исследовании брюшной полости: в малом тазу и левом латеральном канале прослойки жидкости до 14 и 19 мм соответственно, в правой подвздошной области определяется инфильтрат, состоящий из слепой кишки, сальника и петель тонкой кишки, ЧО четко не визуализируется. На компьютерной томограмме (рис. 1): ЧО тазового расположения, расширен до 14 мм, стенки утолщены до 3 мм с нечеткими контурами, в просвете имеется капролит размерами до 18 мм (плотность +75 единиц Хаунсфилда), в области купола слепой кишки клетчатка выраженно уплотнена, с наличием жидкостного скопления. Стоит отметить, что при более детальной оценке компьютерных томограмм после хирургического лечения (при установленном окончательном диагнозе ущемления ЧО в грыжевых воротах паховой грыжи) обнаружились косвенные признаки патологических синотопических взаимоотношений верхушки ЧО и правого пахового канала (рис. 2). Таким образом, на дооперационном этапе это не было выявлено, что подчеркивает сложность диагностики данного состояния.

Рис. 1. Утолщенный червеобразный отросток с копролитом в просвете.

Рис. 2. Верхушка червеобразного отростка в проекции правого пахового канала.

Установлен предварительный диагноз: «острый аппендицит», выставлены показания к диагностической лапароскопии. При ревизии в ходе последней выявлено следующее: в правой подвздошной ямке, в малом тазу, по правому и левому фланку фибринозный выпот, визуализирован купол слепой кишки с ЧО, верхушка последнего ущемлена в грыжевых воротах прямой правосторонней паховой грыжи. При помощи манипуляторов ущемленный сегмент ЧО извлечен из грыжевых ворот (рис. 3), отмечен выход мутной «грыжевой» воды с каловым оттенком. При осмотре в области верхушки ЧО определяются деструктивные изменения с точечным перформативным отверстием, тело ЧО инъецировано, основание и купол слепой кишки значительно не изменены (рис. 4). Проведены обычная аппендэктомия, санация брюшной полости. Грыжевые ворота ушиты изнутри z-образным швом гликолидной нитью 1-0. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный диагноз: «грыжа Амианда, III тип по Losanoff-Basson, 1-й тип по Краковскому, M1L0F0R0 по EHS. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Диффузный фибринозный перитонит».

Рис. 3. Извлечение червеобразного отростка из грыжевых ворот.

Рис. 4. Гангрена верхушки червеобразного отростка.

Результаты и обсуждение

Представленный клинический случай, как и большинство описанных в литературе, протекал с наличием патогномоничных признаков ОА. Однако, благодаря проведению диагностической лапароскопии, был установлен корректный диагноз до момента принятия решение об объеме хирургического вмешательства. Таким образом, мы отказались от лечебного алгоритма J. Losanoff и M. Basson, так как эта тактика лечений не предусматривает применение лапароскопического доступа. Помимо всех преимуществ лапароскопии в случае грыжи Амианда с ОА только эта методика дает возможность адекватной диагностики и одномоментного лечения через один доступ. Поскольку клиническая картина грыжи Амианда II и III типов будет в основном представлена аппендикулярной симптоматикой, то хирург может не заподозрить наличие паховой грыжи, которая на самом деле служит первоисточником проблемы. Таким образом, по данному алгоритму хирург, вероятнее всего, начнет свои действия с доступа по Волковичу—Дьяконову—Макбурнею, после чего вынужден будет перейти на герниотомию или лапаротомию в пунктах алгоритма 2 и 3 соответственно. Таким образом, первый доступ окажется излишним. В случае же проведения лапароскопии у хирурга будет возможность с минимальной инвазией установить корректный диагноз, избежать неоправданных действий и продолжить операцию через выбранный изначально доступ. Таким образом, с нашей точки зрения, пункты 2 и 3 алгоритма J. Losanoff и M. Basson представляются наиболее спорными.

Кроме того, авторы не предлагают установку сетчатого протеза в случае грыжи Амианда II, III и IV типов, т.е. при развитии ОА. Мы же не считаем это абсолютно невозможным в данной клинической ситуации, так как одномоментная аллогерниопластика является распространенной тактикой в лечении при ущемленной грыже других локализаций. Как зарубежные, так и отечественные авторы, считают эффективным и безопасным одномоментное использование сетчатого имплантата при хирургическом лечении пациентов с ущемленными вентральными и паховыми грыжами [11—15]. Допустимо, что при ущемленной грыже может развиваться местный отграниченный перитонит в грыжевом мешке, тем самым спровоцировать инфицирование сетчатого протеза при одномоментной аллогерниопластике. В большинстве случаев в клинической практике мы не отмечаем подобных осложнений, даже если грыжевым содержимым служит петля тонкой кишки. Таким образом, по нашему мнению, мы можем экстраполировать данную хирургическую тактику на лечение ущемленной грыжи Амианда с развитием ОА. Исключением могут быть случаи, сопровождающиеся перитонитом, перфорацией ЧО в грыжевом мешке и развитием флегмоны грыжевого мешка. В подобных случаях мы сталкиваемся со значительно более выраженным уровнем локальной контаминации тканей и, следовательно, более высоким риском развития протезной инфекции. В подобной ситуации от одномоментной аллопластики рациональнее воздержаться. Во всех остальных случаях, с нашей точки зрения, возможно рассмотреть вариант одномоментной установки сетчатого протеза.

В представленном клиническом примере мы воздержались от одномоментной аллопластики в виду наличия перфорации ЧО и развития перитонита. С целью снижения риска повторного ущемления органов брюшной полости в ближайшие сроки после операции мы провели простое ушивание грыжевых ворот через лапароскопический доступ. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес в плановом порядке пациент поступил для проведения второго этапа хирургического лечения. Была выполнена лапароскопическая преперитонеальная аллогерниопластика полипропиленовым протезом 15×10 см. Интраоперационно не было отмечено сложностей. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии. При динамических контрольных осмотрах через 1 и 2 мес после хирургического лечения данных, подтверждающих рецидив грыжи/инфицирование протеза/образование серомы, не получено.

Заключение

Грыжа Амианда с острым аппендицитом — крайне редкая патология, и в большинстве случаев хирурги сталкиваются со сложностями в диагностике этого заболевания. Актуальный современный алгоритм лечения при осложненных формах грыжи Амианда четко не разработан. По всей видимости, это связано с невысокой распространенностью указанной нозологии.

В представленном клиническом случае мы осуществили хирургическое лечение в два этапа. На первом мы прибегли к лапароскопической аппендэктомии, однако воздержались от одномоментной аллогерниопластики в пользу простого ушивания грыжевых ворот (местной аутопластики) из лапароскопического доступа с последующей отсроченной полноценной аллопластикой сетчатым протезом на втором этапе хирургического лечения. Такой выбор был связан с наличием деструктивно-перфоративных изменений червеобразного отростка и высоким уровнем локальной контаминации во время первичной операции. При выбранной нами тактике послеоперационный период протекал гладко как после первого, так и после второго этапа хирургического лечения. Мы не столкнулись с осложнениями и можем рекомендовать такой алгоритм лечения для применения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ботов А.А., Яковенко И.Ю., Праздников Э.Н.

Сбор и обработка материала — Терясов С.Г., Ботов А.А., Вертинская С.В.

Написание текста статьи — Вертинская С.В., Ботов А.А.

Редактирование — Яковенко И.Ю., Ботов А.А., Праздников Э.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Botov A.A., Yakovenko I.Yu., Prazdnikov E.N.

Data collection and processing — Teryasov S.G., Botov A.A., Vertinskaya S.V.

Text writing — Vertinskaya S.V., Botov A.A.

Editing — Yakovenko I.Yu., Botov A.A., Prazdnikov E.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.