Показатели гемостаза у пациентов с атеросклерозом периферических артерий при реконструктивно-восстановительных операциях

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК) занимает одно из ведущих мест. Распространенность ОААНК колеблется от 2,5% в возрастной группе 50―59 лет до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет [1]. В настоящее время одним из ведущих методов лечения ОААНК являются оперативные вмешательства [2]. Результаты реваскуляризирующих сосудистых операций впечатляют, однако проблема послеоперационных осложнений продолжает оставаться актуальной [3―5]. При наложении анастомоза выше щели коленного сустава проходимость в течение 3 лет для политетрафторэтиленового (ПТФЭ) протеза составляет 63,7%, в течение 5 лет ― 44,4% [6]. Проходимость анастомоза ниже щели коленного сустава в течение 3 лет для ПТФЭ-протеза наблюдается у 37% пациентов, в течение 5 лет ― у 23% [7]. Среди наиболее распространенных осложнений ― тромбозы [8]. Важную роль в их развитии играет свертывающая система крови. Влияние сосудисто-тромбоцитарного звена и внешнего пути коагуляции на процессы тромбообразования при периферическом атеросклерозе широко освещены и исследованы, внутренний путь коагуляции у данных пациентов изучен недостаточно, результаты проведенных исследований противоречивы [9, 10]. Большое значение при гемостазе имеют эндотелий и его метаболиты. Проведенные в последнее время исследования были посвящены изучению дисфункции эндотелия с позиций выработки оксида азота, про- и антивоспалительных медиаторов, в то время как роль гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у больных с атеросклерозом остается до конца не изученной [11].

Цель работы — оценка активности факторов внутреннего каскада коагуляции и гемостатических маркеров дисфункции эндотелия у пациентов до и после реконструктивно-восстановительных операций на артериях нижних конечностей.

В исследование были включены 80 пациентов с ОААНК IIБ―III стадии по Покровскому―Фонтейну, из которых 40 больных подвергались открытым оперативным вмешательствам на аортобедренно-подколенном сегменте (1-я группа), и 40 больных прошли консервативное лечение (2-я группа, группа контроля). Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Определение активности VIII, IX, XI факторов проводили клотинговым гемостазиологическим методом с помощью оптического полуавтоматического коагулометра Sysmex CA-50 (Япония), ПрС ― хромогенным с субстратом методом на автоматическом коагулометре Sysmex CA-660, ФВ ― методом агглютинации тромбоцитов в присутствии фактора ФВ и ристоцитина, А ― мануальной методикой, метаболитов NO ― фотоколориметрическим методом [12].

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0. В связи с отклонением от нормального распределения данных (использовался критерий Шапиро―Уилка; р>0,05) для дальнейшего анализа применялись непараметрические тесты: для сравнения 2 независимых групп ― U-критерий Манна―Уитни, для сравнения 2 зависимых групп ― тест Уилкоксона, в качестве корреляционного использовался тест Спирмена. Принятый уровень статистической значимости ― 0,05.

У пациентов 1-й группы средние значения активности VIII, IX, XI факторов и ФВ до оперативного вмешательства были повышены по сравнению с нормой. Через 3 мес наблюдался еще больший рост активности VIII фактора, сохранялся повышенный уровень IX, XI, ФВ при снижении показателей метаболитов NO. Уровень ПрС находился в пределах нормы и до, и после операции. Статистически значимые изменения были получены только для VIII фактора (p=0,001). У пациентов 2-й группы были повышены средние значения активности IX, XI факторов, ФВ при нормальном уровне метаболитов NO, VIII фактора и ПрС. В сравнении с показателями 1-й группы достоверно значимыми были различия уровней всех показателей до и после операции, кроме значения NO при измерении до операции (табл. 2).

В 1-й группе до операции VIII фактор прямо коррелировал с активностью ФВ (r=+0,702) и XI фактора (r=+0,563), после реконструкции отмечались прямые связи VIII фактора с IX (r=+0,481), а также ФВ и XI фактора (r=+0,376). Во 2-й группе были выявлены прямые корреляционные связи между активностью VIII фактора и ФВ (r=+0,427), IX фактором (r=+0,620), XI фактором (r=+0,626) и возрастом пациентов (r=+0,426).

Через 6 мес после открытого вмешательства первичная проходимость зоны реконструкции составила 87,5%, а уровень сохранения конечности ― 95%. У 2 (5%) пациентов, по данным УЗДС артерий нижних конечностей, в плановом порядке через 6 мес выявлен тромбоз бедренно-подколенного шунта выше щели коленного сустава (протез Intergard 8 мм), но в связи с отсутствием боли в покое и компенсацией кровообращения от повторных реконструктивно-восстановительных вмешательств было решено воздержаться. Всего 3 (7,5%) пациента поступили повторно в отделение сосудистой хирургии с клинической картиной тромбоза зоны реконструкции, подтвержденной данными УЗДС артерий нижних конечностей. В 1 случае выполнена тромбэктомия из бедренно-подколенного шунта с компенсацией кровообращения и переводом пациента на длительный прием оральных антикоагулянтных препаратов. В 2 других случаях при техническом успехе выполнения повторных реконструктивно-восстановительных операций имели место повторные тромбозы зоны вмешательства, которые привели к декомпенсации кровообращения с последующей ампутацией нижней конечности. За период наблюдения у 2-й группы тромботических осложнений не выявлено. У пациентов с тромботическими осложнениями через 3 мес наблюдались более высокие значения ФВ, VIII и IX факторов по сравнению с остальными пациентами 1-й группы, хотя данные различия статистически не значимы.

В нашем исследовании повышенные значения активности ФВ, VIII, IX, XI факторов свертывания крови отражают протромбогенное состояние системы гемостаза у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Операция способствует сдвигу в сторону гиперкоагуляции и нарушению функциональной активности эндотелия, о чем свидетельствуют повышение активности VIII фактора и снижение метаболитов NO после операции при сохраненном повышенном уровне ФВ, IX, XI факторов. Недавно было обнаружено, что VIII фактор производится не только в синусоидных клетках печени, но и во внепеченочном эндотелии, что подтверждает взаимосвязь системы гемостаза с состоянием эндотелия сосудистой стенки [13]. Выявленные корреляционные связи можно объяснить совместной циркуляцией VIII фактора в комплексе с ФВ, который защищает его от инактивации ПрС. У пациентов старших возрастных групп наблюдается сдвиг системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Взаимосвязи VIII, IX, XI факторов подтверждают теорию последовательности протеолитических реакций коагуляционного каскада.

Отсутствие значимых различий по исследуемым показателям при сравнении случаев тромботических осложнений с пациентами без осложнений может объясняться малым количеством данных случаев.

Таким образом, у больных с ОААНК определялось исходное протромбогенное состояние системы гемостаза, более выраженное у пациентов оперативной группы. Оперативное вмешательство обеспечивает еще больший сдвиг в сторону гиперкоагуляции. Необходимы дальнейшие исследования в изучении данной проблемы для выбора определенных стратегий лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: Kalinin-re@yandex.ru