Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бенсман В.М.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Савченко Ю.П.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар

Щерба С.Н.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодар;
краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского, Краснодар

Малышко В.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Гнипель А.С.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Голиков И.В.

Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета, Краснодарская краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского

Хирургические решения, определяющие исход лечения инфицированного панкреонекроза

Авторы:

Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Щерба С.Н., Малышко В.В., Гнипель А.С., Голиков И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 12‑18

Просмотров: 571

Загрузок: 17

Как цитировать:

Бенсман В.М., Савченко Ю.П., Щерба С.Н., Малышко В.В., Гнипель А.С., Голиков И.В. Хирургические решения, определяющие исход лечения инфицированного панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):12‑18.
Bensman VM, Savchenko IuP, Shcherba SN, Malyshko VV, Gnipel AS, Golikov IV. Surgical resolutions determining outcomes of infected pancreatic necrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(8):12‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018812

?>

Инфицированный панкреонекроз (ИП) является тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением острого панкреатита, сопровождающимся летальностью 30―40% и более [1―4]. Очаги панкреонекроза инфицируются у 40―70% больных, что ведет к нагноению подвергшейся аутолизу ферментами тканей поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической забрюшинной клетчатки. Возникают условия для образования панкреатогенного абсцесса (ПА), парапанкреатического инфильтрата, панкреонекротической флегмоны (ПФ) забрюшинной клетчатки и псевдокист ПЖ [5]. Наряду с другими авторами, мы склонны рассматривать ПФ в виде эпигастральных локализованных (ЭЛПФ) и эпигастральных распространенных панкреонекротических флегмон (ЭРПФ) [1, 6, 7]. ЭЛПФ образуются в эпигастральной парапанкреатической клетчатке и распространяются в сальниковую сумку. ЭРПФ, кроме сальниковой сумки, проникают в левый или правый параколон, мезоколон, корень брыжейки тонкой кишки, паранефрий, клетчатку поддиафрагмального пространства и малого таза и могут поражать все забрюшинное клетчаточное пространство. Панкреонекротические абсцессы и флегмоны характеризуются преобладанием в одних случаях жидкостного компонента (гнойного экссудата), а в других ― плотных некротических масс (мягкотканных секвестров) [3, 5, 8]. В ПА и ЭЛПФ чаще содержатся жидкостный компонент и мелкие секвестры, что позволяет проводить и завершать их лечение миниинвазивным полузакрытым способом [3, 9, 10]. В гнойных полостях ЭРПФ часто образуются крупные секвестры, которые не удается удалить даже при использовании дренажных трубок максимального диаметра. В таких случаях возникают показания для конверсии в открытую санацию [1, 11―14]. Наше предыдущее исследование [6] позволило сделать ряд обобщений по затронутым лечебно-тактическим вопросам. Мы убедились, что снижению летальности способствует срочное хирургическое лечение ИП через 3―4 нед от начала заболевания. Именно к этому времени происходит нагноение парапанкреатического инфильтрата, и формируются секвестры [1, 8, 13, 15, 16]. Стало очевидным, что миниинвазивное полузакрытое дренирование под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), дополненное при необходимости компьютерной томографией (КТ), оправдывает себя как способ завершения диагностики и стартового лечения всех больных И.П. Успешная аспирация гноя и секвестров из ПА и ЭЛПФ с положительной динамикой общего состояния пациента служит показанием для продолжения лечения миниинвазивным способом. Выявление ЭРПФ с секвестрами больших размеров становится показанием для раннего открытого лечения в виде поперечной оментобурсопанкреостомы (ОБПС) [6]. Безрезультатное миниинвазивное дренирование катетерами возрастающего диаметра по В.Г. Ившину [10] делает эти показания абсолютными. Опыт лечения 368 больных в период до 2012 г. позволил полагать, что продолжение настойчивых попыток миниинвазивной некрсеквестрэктомии, не приносящей пользы, увеличивает вероятность летального исхода. Появилось мнение, что безопасная продолжительность безрезультатного миниинвазивного дренирования не должна превышать 10―13 сут [6]. Этот факт не был подтвержден аргументами доказательной медицины из-за недостаточного количества наблюдений, а базировался только на эмпирическом мнении. Благодаря появлению нового клинического материала, полученного в 2012―2015 гг., число наблюдений возросло с 368 до 462, что позволило вновь рассмотреть это предположение на доказательном уровне.

Цель исследования — повторное рассмотрение избранных ранее лечебной тактики и хирургической технологии при различных клинико-морфологических вариантах ИП с использованием возросшего объема клинического материала, что позволило выполнить анализ на уровне показателей статистической достоверности.

Материал и методы

Изучены результаты оперативного лечения 462 больных ИП за период с 1992 по 2015 г. В их числе мужчин было 67%, женщин ― 33%. Среди этиологических факторов возникновения ИП алиментарно-алкогольная причина наблюдалась у 58% больных, у 41% установлена связь с желчнокаменной болезнью, и в 1% случаев констатирован посттравматический генез заболевания. Стремясь к достоверному достижению цели исследования, мы изъяли из обработки случаи неинфицированного панкреонекроза, ферментативного перитонита и нагноения постнекротических псевдокист. Известно, что лечение этих видов поражения ПЖ обычно приводит к положительным результатам с минимальной летальностью [11, 14, 17]. С помощью УЗИ и КТ, которые достоверно отображают морфологические изменения при панкреонекрозе [13, 15], ПА были обнаружены у 26,0%, ЭЛПФ ― у 33,3% пациентов, а наиболее опасные ЭРПФ встретились в 40,7% случаев. Для оценки достоинств и недостатков применяемых в разные годы методов лечения всех больных ИП разделили на 4 группы наблюдений.

В 1-й группе хирургическое лечение 109 больных с ИП осуществляли программированными релапаротомиями (ПР), в завершении которых у 35 пациентов была сформирована продольная ОБПС. При выполнении программированных релапаротомий в полость вскрытой парапанкреонекротической флегмоны рыхло вводили марлевые тампоны, пропитанные гидрофильными, осмотически активными мазями, и перфорированные «слепые» трубчатые дренажи. В сальниковой сумке устанавливали поперечное сквозное проточно-аспирационное дренирование. Кожу лапаротомной раны закрывали до тампонов редкими швами. Очередную П.Р. выполняли путем снятия кожных швов. Удаляли секвестры и вскрывали вновь обнаруженные гнойные полости. Эту процедуру повторяли от 3 до 9 раз и более, с 2―3-суточными интервалами, после чего лапаротомную рану ушивали с оставлением сквозного дренажа. Формирование продольной ОБПС после завершения программно-лапаротомного лечения заключалось в подшивании к правому и левому краям срединной лапаротомной раны верхнего и нижнего краев рассеченной в поперечном направлении желудочно-ободочной связки. Через продольную ОБПС, обычно с помощью ректоскопа, промывали гнойную полость и предпринимали попытки удаления оставшихся и вновь образовавшихся секвестров.

Во 2-ю группу наблюдений вошли 83 пациента в основном с тяжело протекающими ЭРПФ, у которых формировали поперечную ОБПС [6]. Для этого в проекции ПЖ разрезом, чаще левосторонним, нанесенным под прямым углом к верхнесрединному продольному лапаротомному доступу, пересекали поперек всю толщу передней брюшной стенки, включая прямую мышцу живота. После рассечения желудочноободочной связки из сальниковой сумки эвакуировали гной и секвестры, попавшие в нее из забрюшинного пространства через некротический дефект задней париетальной брюшины. При необходимости заднюю париетальную брюшину рассекали по нижнему краю П.Ж. После удаления секвестров и установки сквозного дренажа края рассеченной в поперечном направлении желудочноободочной связки сшивали с кожными краями поперечной части лапаротомной раны. Так образуется широкая поперечная ОБПС, позволяющая удалять большие секвестры электроотсосом, тупфером или окончатым зажимом под визуальным контролем, а при необходимости выполнить дигитоклазию, вводя под наркозом через поперечную ОБПС всю кисть [6].

В 3-ю группу наблюдений отнесены 209 больных ИП, среди которых в 60% случаев встречались ПА или ЭЛПФ. Под контролем УЗИ выполняли миниинвазивное полузакрытое дренирование катетерами восходящего диаметра по В.Г. Ившину [10].

Используя прошлый опыт и ориентируясь на вновь полученные данные (см. рисунок),

Зависимость частоты летальных исходов от продолжительности безрезультатного миниинвазивного дренирования панкреонекротических флегмон.
в случае отсутствия положительного результата от 10―13-суточного миниинвазивного дренирования больным 3-й группы наблюдений выполняли конверсию в поперечную ОБПС.

В 4-ю группу наблюдений вошел 61 больной, среди которых отмечена самая высокая послеоперационная летальность, послужившая основным материалом для построения графика (см. рисунок). В эту группу включены больные с ПФ, у которых полузакрытое миниинвазивное дренирование не дало никакого положительного результата.

Результаты и обсуждение

Сравнительная оценка результатов лечения больных 1-й и 2-й групп наблюдений представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительные результаты лечения больных 1-й и 2-й групп наблюдений Примечание. ОБПС ― оментобурсопанкреостома; здесь и в табл. 2: ПОН ― полиорганная недостаточность.
Из нее следует, что в 1-й группе отмечается высокая послеоперационная летальность, составляющая 56,8±4,7%, которая связана как с малыми размерами продольной ОБПС, так и с большим числом осложнений, возникающих при выполнении П.Р. Действительно, в результате несовпадения пространственного положения краев соединяемых разрезов желудочно-ободочной связки и брюшной стенки наружное отверстие продольной ОБПС получается узким. Это затрудняло вскрытие, ревизию и санацию отрогов флегмоны, а также ухудшало возможности визуального и пальпаторного контроля за данными манипуляциями. Ощутимой причиной осложнений и летальности явилось стрессовое воздействие переизбытка сеансов ПР, которые выполняли каждые 2―3 сут в течение всего 20―25-дневного периода лечения. Именно в течение такого периода времени формируются и отторгаются секвестры, а мночисленность ПР повышает риск стрессовых перфораций тощей кишки, возникновение которых достоверно учащается уже после 7 сеансов. По этой причине в 1-й группе наблюдений смерть только от гнойного перитонита составила 19% от общего показателя послеоперационной летальности. Поскольку лечение ПР, как с формированием продольной ОБПС, так и без нее, дало сравнимые неутешительные результаты, больные, оперированные этими способами, объединены в одну ― 1-ю группу наблюдений.

В противовес обстоятельствам, сложившимся c пациентами 1-й группы, поперечная ОБПС, которую выполнили всем больным 2-й группы, обеспечила беспрепятственную санацию очагов ИП, независимо от их локализации, размеров и свойств секвестрированной ткани, что и обусловило относительно низкую летальность: 19,0±4,2%. Благодаря полному совпадению пространственного расположения краев поперечных разрезов желудочно-ободочной связки и передней стенки живота при их соединении швами образуется широкая, поперечно расположенная ОБПС. Через нее удавалось пальпаторно обнаружить вновь образованные очаги ИП, расположенные вне эпигастрия, и разрезами по Федорову, Бергману или Пирогову выполнить люмботомию и синтопическую локализацию этих очагов. После этого уже возможно превратить оба очага ИП в единую полость и произвести многократную некрсеквестрэктомию через поперечную ОБПС и люмботомный доступ под контролем зрения и осязания. Поперечную ОБПС независимо от нас в 2007 г. разработал Б.А. Лекомцев [12]. Нами опубликована ее технология в 2002 г. [18].

В табл. 2 представлены

Таблица 2. Сравнительные результаты лечения больных 3-й и 4-й групп наблюдений Примечание. УЗИ ― ультразвуковое исследование.
сравнительные результаты лечения больных 3-й и 4-й групп наблюдений. Пациентам этих групп производили одинаковое с точки зрения технологии полузакрытое миниинвазивное дренирование по В.Г. Ившину [10]. Отличие состояло только в тактических особенностях этого дренирования в случаях, когда оно обеспечивало или не обеспечивало достаточную санацию ПФ, улучшало или не улучшало общее состояние больных. У пациентов 3-й группы, имеющих в основном ПА и ЭЛПФ, излеченные непродолжительным полузакрытым дренированием, равно как и больных этой же группы, подвергнутых своевременной конверсии в поперечную ОБПС, летальность составила 14,8±2,5%. В 4-й группе наблюдений, в которой, несмотря на отсутствие положительного результата лечения, продолжали применять полузакрытое миниинвазивное дренирование в течение 13―18 сут и более, летальность возросла до 60,7±3,2%. Несмотря на очевидную бесполезность такой тактики, миниинвазивное дренирование больным 4-й группы не прерывали, а своевременную конверсию в открытое лечение не производили.

Для демонстрации различий опасной и допустимой продолжительности клинически неэффективного миниинвазивного полузакрытого дренирования на основании метода математической статистики построен график (см. рисунок). По оси абсцисс отложена продолжительность (в сутках) безрезультатного миниинвазивного полузакрытого дренирования забрюшинных очагов И.П. На 1-й оси ординат a―a1 отложено число умерших больных (n). На 2-й оси ординат b―b1 отложены относительные показатели летальности в процентах (P, %) по отношению ко всем умершим 68 больным. Показатели летальности P на второй оси ординат b―b1 уточняются усредненной стандартной ошибкой ±m, также выраженной в процентах (P±m, %). Значения умерших больных на 1-й оси ординат a―a1 расположены на тех же уровнях с соответствующими показателями летальности, отложенными на 2-й оси ординат b―b1. Таким образом, отмечая точки координат на плоскости, удается построить кривую распределения Гауса и по методу Стьюдента достоверно проследить динамику летальности, соответствующую продолжительности в сутках проводимого неэффективного лечения.

Анализируя частоту смертельных исходов у 68 больных (см. рисунок), наступивших после продолжительного и малоконтролируемого миниинвазивного дренирования, можно убедиться в существовании прямой зависимости послеоперационной летальности от количества дней безрезультатной санации очагов И.П. При отсутствии положительного результата лечения после 12 сут повторяются летальные исходы, частота которых достоверно достигает максимума с 13-х по 18-е сутки. К 19-м суткам летальность быстро снижается до единичных эпизодов и завершается к 58-му дню. Это снижение летальности оказалось напрямую связанным с тем обстоятельством, что к 17-м суткам большинство больных (50 из 68 пациентов) уже умерли. Поэтому для получения благоприятного исхода лечения неэффективное полузакрытое миниинвазивное дренирование, не прерывающее гнойный процесс в течение 10―12 сут, следует безотлагательно трансформировать в более надежный и радикальный метод лечения, например, в поперечную ОБПС. Говоря о значении своевременной конверсии, мы не склонны считать поперечную оментобурсопанкреостому единственным решением.

В сообщении В.М. Дурлештера и соавт. содержатся сведения об успешной миниинвазивной некрсеквестрэктомии под видеоскопическим контролем [16]. Для ее выполнения, используя УЗИ, формируют 3 фистулы большого диаметра, напрямую сообщающие полости забрюшинной флегмоны с внешней средой. Затем через каждую из 3 фистул в полость флегмоны вводят ― соответственно ― фиброволоконный видеоскоп, манипулятор и рабочую часть электроотсоса. С помощью этих инструментов под видеоконтролем осуществляют щадящую фрагментацию и удаление отделившихся секвестров. Такая технология значительно сузила показания для конверсионных лапаротомий, чем уменьшила травматичность хирургического лечения, частоту осложнений и создала условия для улучшения качества жизни в отдаленные сроки [19]. Сравнение показателей летальности 13,1±2,5% в группе больных, радикально пролеченных под видеоскопической санацией [16], с показателями летальности 14,8±2,3% в 3-й группе наблюдения показало только тенденцию к снижению летальности при отсутствии достоверного различия между этими показателями (p>0,1). Создается впечатление, что летальные исходы у 23 из 176 больных, перенесших видеоскопическую некрсеквестрэктомию [16], также явились результатом затянувшейся на срок более 13 сут недостаточно результативной санации. Таким образом, установленные сроки, сигнализирующие о необходимости перехода с безрезультатного миниинвазивного дренирования на другое, более радикальное лечение, следует считать заслуживающими доверительного отношения.

За период с 1992 по 2015 г. из всех 462 больных после операций умерли 146 человек, что составило 31,6±2,2%. Причем если за 19 лет лечения 368 больных в период с 1992 по 2011 г. летальность составила 29,3±2,4%, то за 4 года ― с 2012 по 2015 г. она возросла до 40,4±5,0% (p<0,05). Достоверный рост летальности за эти последние 4 года произошел за счет относительного увеличения числа больных, относящихся к 4-й группе наблюдений (см. табл. 2). Причиной явилось изменение организации лечебного процесса, побуждающее врачей использовать по отношению к больным ИП только высокотехнологичное миниинвазивное полузакрытое дренирование. В редких случаях летальные исходы явились следствием инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии. Но наиболее частой причиной смерти, особенно в 1-й и 4-й группах наблюдений, стал тяжелый сепсис, отягощенный полиорганной недостаточностью, септическим шоком и аррозионным кровотечением. Эти осложнения в значительной мере зависели от недостатков, свойственных ПР и продольной ОБПС, а также от несвоевременной конверсии в случаях, когда возможности миниинвазивного полузакрытого дренирования оказывались исчерпанными.

Таким образом, миниинвазивное полузакрытое дренирование очагов ИП дренажами возрастающего диаметра под контролем УЗИ и КТ зарекомендовало себя в качестве способа завершения диагностического этапа и стартового лечения всех клинико-морфологических разновидностей И.П. При очевидной эффективности проводимого полузакрытого миниинвазивного дренирования, что часто наблюдается на примере больных с ПА и ЭЛПФ, целесообразно эту хирургическую процедуру продолжать до завершения лечебного процесса. При отсутствии положительного результата миниинвазивного полузакрытого дренирования в течение 10―12 сут, что нередко случается при лечении больных ЭРПФ, нужно безотлагательно выполнять конверсию в поперечную ОБПС либо, возможно, в видеоскопическую некрсеквестрэктомию. Очаги И.П. лечить программированными релапаротомиями не следует. Этот способ, зарекомендовавший себя в хирургии перитонита, при лечении инфицированного панкреонекроза привел к большому числу осложнений и высокой летальности. Продольную ОБПС можно применять только при вынужденном или непреднамеренно свершившемся открытом хирургическом вскрытии и опорожнении П.А. Для лечения других форм ИП продольная ОБПС оказалась малопригодной. Тактических и технологических ошибок можно избежать при единой трактовке всеми участниками лечебного процесса показаний к лечению очагов ИП открытым или полузакрытым миниинвазивным способом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: v.bensman@yandex.ru

*e-mail: v. bensman@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail