Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Синельников Ю.С.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Гасанов Э.Н.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Сойнов И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Мирзазаде Ф.А.

Центр детской кардиохирургии при Научном центре хирургии им. акад. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджан

Фатальные почечные и неврологические осложнения после реконструкции дуги аорты у новорожденных

Авторы:

Синельников Ю.С., Гасанов Э.Н., Сойнов И.А., Мирзазаде Ф.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 77‑82

Просмотров: 376

Загрузок: 3

Как цитировать:

Синельников Ю.С., Гасанов Э.Н., Сойнов И.А., Мирзазаде Ф.А. Фатальные почечные и неврологические осложнения после реконструкции дуги аорты у новорожденных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):77‑82.
Sinelnikov YuS, Gasanov EN, Soynov IA, Mirzazade FA. Fatal renal and neurological complications after aortic arch repair in newborns. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):77‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018677-82

?>

Реконструктивные операции на дуге аорты (ДА) являются в настоящее время наиболее сложными для хирургического лечения [1, 2]. Это связано, во-первых, с необходимостью обеспечения бескровного операционного поля и, во-вторых, ― с адекватной защитой головного мозга. Оптимальный выбор стратегии для защиты головного мозга имеет решающее значение при выполнении хирургического лечения врожденных заболеваний ДА [3, 4, 15]. В течение длительного времени методом оптимальной защиты являлась глубокая гипотермическая остановка кровообращения (ГГОК). Ее основной патогенетический механизм заключается в снижении интенсивности метаболических процессов и, как следствие, потребления кислорода клеткой, что существенно повышает устойчивость организма к гипоксии [5]. Применение глубокой гипотермии приводит к уменьшению метаболизма мозга и замедлению биохимических реакций в ткани мозга, что позволяет увеличивать время безопасной для организма остановки кровообращения [5, 12]. Но при использовании метода гипотермии имеются неблагоприятные побочные эффекты, развивающиеся на системном уровне. Такими побочными эффектами являются развитие коагулопатии, формирование дыхательной и почечной недостаточности, активация каскадов системной воспалительной реакции [1, 13, 18].

В 1996 г. T. Asou предложил для хирургии ДА у новорожденных антеградную перфузию головного мозга (АПГМ) [4—6]. Метод перфузии головного мозга обеспечивает резидуальный церебральный метаболизм, поэтому использование АПГМ с умеренной гипотермией у взрослых, а в некоторых кардиохирургических клиниках и у детей, стало предпочтительным методом [9―12, 15]. В настоящее время существует ряд методов церебральной перфузии, позволяющих существенно уменьшать развитие неврологических осложнений [5, 6, 17], но остается открытым и дискуссионным вопрос о степени повреждения органов и систем [7] из-за отсутствия кровотока дистальнее ДА [19].

Известно, что ишемия-реперфузия [8], активация каскадных механизмов системной воспалительной реакции через образование «порочных кругов» способны приводить к дисфункции внутренних органов: почек, печени, кишечника. Это является серьезной проблемой ведения пациента в послеоперационном периоде, так как при развитии повреждений внутренних органов увеличивается вероятность летального исхода [12, 16]. В связи с этим остро встает вопрос о необходимости проведения дополнительных научных исследований различных методов защиты внутренних органов во время хирургического лечения врожденных заболеваний ДА.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности использования различных методов защиты головного мозга и внутренних органов во время реконструктивных операций на ДА у детей раннего возраста.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 60 пациентов (42 мальчика и 18 девочек) в возрасте от 1 до 98 дней (средний возраст ― 53,1±11,21 дня). Все пациенты прооперированы в Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина в период с 2010 по 2015 г. Хирургическая коррекция пороков развития ДА выполнена в условиях искусственного кровообращения (ИК) и ГГОК (1-я группа, 26 человек) и с использованием метода антеградной унилатеральной селективной перфузии головного мозга (2-я группа, 34 человека). В предоперационном периоде пациентам проводили стандартное обследование. Всем больным выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с целью определения размеров различных сегментов ДА и планирования объема хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде оценивали неврологический статус, а в случае предположения наличия у пациента грубых неврологических нарушений проводили МСКТ головного мозга. При помощи классификации RIFLE верифицировали степень почечной дисфункции [5]. Расчет индекса кардиотонической поддержки проводили в течение первых 2 сут после выполнения реконструктивной операции [2]. Всех пациентов наблюдали в течение 3 лет после выписки из стационара.

Хирургическая тактика

Оперативное лечение проводили всем пациентам с применением общей комбинированной анестезии. Для индукции анестезии использовали севоран 6―7 об.%, фентанил в дозировке 5―6 мкг/кг, ардуан 0,06 мг/кг. Для поддержания должного уровня анестезии применяли комбинацию препаратов: севоран (1―1,5 об.%), фентанил 5―7 мкг/кг/ч, ардуан 0,03 мкг/кг/ч. Контроль артериального давления в ходе хирургического лечения осуществляли на правой лучевой и бедренной артериях. Сатурацию в сосудах головного мозга мониторировали аппаратом INVOS 5100 («Somanetics», США) на протяжении всех этапов оперативного лечения. ИК выполняли системой Dideco Lilliput I («Sorin», Италия). Экстракорпоральный контур заполняли первичным объемом на 200―220 мл. Первичный объем состоял из донорской эритроцитарной массы с целью поддержания гематокрита на уровне не менее 30%, свежезамороженной плазмы в расчете 10 мл/кг, 20% альбумина в расчете 5 мл/кг, натрия гидрокарбоната 4%, маннитола и гепарина. Для доступа к сердцу и магистральным сосудам применяли срединную стернотомию.

Для проведения системной перфузии использовали следующие методы канюляции аорты: гепаринизированный политетрафторэтиленовый протез GoreTex 3,0―3,5 мм, который анастомозировали с проксимальной частью брахиоцефального ствола (в 45,4% случаев), в 36,1% ― двойную канюляцию (одну канюлю устанавливали в восходящий отдел аорты или в гепаринизированный протез, а вторую ― через артериальный проток проводили в нисходящую аорту для перфузии нижней половины тела); у 18,5% пациентов провели прямую канюляцию восходящей аорты.

В 100% случаев проводили раздельную канюляцию полых вен. При необходимости устанавливали дренаж левого желудочка в правую верхнедолевую легочную вену. Объемная скорость перфузии ИК ― 150 мл/кг с выполнением процедуры охлаждения пациента не менее 20 мин до достижения ректальной температуры в диапазоне от 18 до 27 °C, при этом градиент температуры между перфузатом и собственно температурой тела пациента должен быть не более 5 °C.

ГГОК осуществляли по достижении ректальной температуры 20 °C. Газовый состав крови контролировали каждые 20 мин в течение всего периода хирургического лечения и поддерживали в режиме α-stat. После выполнения окклюзии аорты для защиты миокарда в корень аорты антеградно вводили Кустодиол (кристаллоидный кардиоплегический раствор Бретшнайдера) в расчете дозы 40 мл/кг. Методику антеградной селективной перфузии головного мозга выполняли через протез GoreTex, анастомозированный с брахиоцефальной артерией (БЦА) со скоростью кровотока 30 мл/кг/мин.

Первый этап хирургической коррекции заключался в выполнении реконструкции ДА. В данном исследовании использовали два метода реконструкции, либо расширение суженного участка дуги аорты с применением заплаты из ксеноперикарда, либо формирование анастомоза конец в бок между нисходящей и восходящей частью аорты, используя при этом только собственные ткани пациента. Данная хирургическая техника предложена С. Fraser и R. Mee, а усовершенствована H. Rajasinghe и другими [10, 14, 15]. В обязательном порядке перед началом антеградной унилатеральной церебральной перфузии пережимали левую общую сонную артерию, левую подключичную артерию и нисходящую аорту.

После выполнения реконструкции ДА и восстановления ИК выполняли устранение внутрисердечных дефектов. После окончания основного этапа хирургического лечения проводили согревание пациента под контролем градиента между температурой перфузата и собственно тела пациента не более 5 °C. После отключения пациента от аппарата ИК выполняли модифицированную ультрафильтрацию с использованием гемоконцентратора BC20 («Maquet», Швеция).

Провели статистический анализ полученных результатов. Значения представлены в виде медианы (25-й, 75-й процентили) или в процентном отношении. Использовались методы непараметрического статистического анализа для биологических систем: метод Манна―Уитни, критерии χ2 и Фишера. Данные методы использовали для оценки межгрупповых сравнений. С целью выявления вероятностей неврологических или почечных осложнений применяли метод бинарной логистической регрессии. Кроме того, применяли порядковую логистическую регрессию с целью оценки взаимосвязи между тяжестью почечной дисфункции (по шкале RIFLE) и типом выполняемой перфузии. Для разработки окончательной регрессионной модели использована пошаговая процедура многофакторного логистического регрессионного анализа с отсечением р=0,20.

Результаты

Все пациенты не имели статистически значимой разницы по возрасту и массе тела. Так, средний возраст в обеих группах пациентов статистически не различался. В 1-й группе он был 21,2 (+6,9; 32,7) дня и 21,0 (11,7; 29,4) дня во 2-й группе. Группы настоящего исследования были подобраны таким образом, что имели сопоставимые значения по фракции выброса левого желудочка и конечному диастолическому объему. Основные характеристики групп пациентов приведены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов настоящего исследования* Примечание. Здесь и в табл. 2 * ― значения представлены медианой (25-й; 75-й процентили) или в процентном отношении; ФВ ЛЖ ― фракция выброса левого желудочка; КДО ЛЖ ― конечный диастолический объем левого желудочка.

У всех больных оперативное лечение закончилось успешно, во время проведения операции летальных исходов не было. Всего в исследовании зафиксированы 9 случаев летального исхода, все они произошли в ближайшем послеоперационном периоде. Оценка летальности по группам представлена ниже. В 1-й группе летальность составила 19,2%, из них в 7,7% случаев летальный исход наступил по причине развития полиорганной недостаточности; кроме того, 7,7% пациентов погибли от развития сепсиса в сочетании с полиорганной недостаточностью и сепсиса, и 1 (3,8%) случай обусловлен развитием отека мозга и его вклиниванием. В течение периода 3-летнего наблюдения летальных исходов в данной группе не зафиксировано. Во 2-й группе пациентов летальность составила 11,7%. Наиболее часто (5,9%) смерть наступала в случае развития полиорганной недостаточности в сочетании с сепсисом, в 2,9% смерть обусловлена развитием полиорганной недостаточности, и в 2,9% летальный исход обусловлен развившимся отеком мозга. В течение 3-летнего периода наблюдения в данной группе погибли 2 пациента. В этих случаях причиной смерти было развитие сердечно-сосудистой недостаточности в сочетании с пневмонией.

Интра- и постоперационная характеристика пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Интра- и постоперационная характеристика пациентов Примечание. ИК ― искусственное кровообращение.

Как видно из табл. 2, получена статистически значимая разница результатов при сравнении между группами во времени ИК. У пациентов 1-й группы среднее время проведения ИК значительно больше, чем у пациентов 2-й. При этом время окклюзии аорты достоверно не различается между исследуемыми группами. У пациентов 1-й группы в отличие от пациентов 2-й наблюдается отрицательный баланс жидкости. Оценка периоперационной потери крови не выявила достоверных различий между группами, однако пациенты 2-й группы получили достоверно больше гемотрансфузий: 37,1 (25,1; 62) мл/кг против 23 (13,1; 56,2) мл/кг в 1-й группе (р=0,03). При оценке течения раннего послеоперационного периода число неврологических осложнений преобладало у больных 1-й группы, во 2-й группе неврологический статус был изменен только у 8,8% больных. Всего у 2 пациентов 2-й группы отмечены временные моторные дисфункции, которые регрессировали в течение месяца. У 7,7% пациентов 1-й группы имелись серьезные неврологические осложнения, связанные с развитием отека мозга, 1 пациент данной группы скончался от полиорганной недостаточности в сочетании с сепсисом.

Таким образом, для неврологических осложнений отношение шансов (ОШ) было значительно ниже во 2-й группе: ОШ 0,19 (95% доверительный интервал — ДИ 0,04―0,72; р=0,02). В ходе проведения многофакторного логистического регрессионного анализа выделенные группы были единственным фактором, оказывающим значительное влияние на результат всего лечения. Острое повреждение почек достоверно чаще встречалось у пациентов 2-й группы. Проведенный в данном случае многофакторный логистический регрессионный анализ продемонстрировал, что для развития острого повреждения почек ОШ 0,17 (95% ДИ 0,03―0,70; p=0,02). При увеличении максимального инотропного индекса на каждые 10 единиц в течение 1-х суток выявлено 3-кратное увеличение ОШ для острого повреждения почек: ОШ 2,98 (95% ДИ 1,94―4,01; р=0,03).

При построении многофакторной модели в нее не были включены такие факторы, независимо влияющие на исход, как интраоперационный баланс жидкости и температура тела. Это связано с проблемой мультиколлинеарности и ограниченного размера выборки. С целью оценки эффекта выделения группы по степени тяжести острого повреждения почечной ткани использовали порядковую логистическую регрессию. Шкала RIFLE в данном случае применялась в виде переменной исхода. Анализ показал, что тяжесть повреждения почек по шкале RIFLE значительно выше во 2-й группе пациентов. Таким образом, риск развития тяжелой дисфункции почек значительно выше при использовании метода антеградной перфузии головного мозга. Эти данные статистически подтверждаются более высокой частотой применения в послеоперационном периоде в данной группе перитонеального диализа. Процедура была проведена в 58,3% случаев. Многофакторный анализ позволил выявить, что максимальный инотропный индекс в течение 1-х суток является независимым предиктором развития дисфункции почечной ткани. Помимо этого, в настоящем исследовании установлено наличие сильной положительной корреляционной связи между уровнем ректальной температуры и интраоперационными нарушениями кислотно-основного состояния (уровня лактата в крови). Полученные данные согласуются с научными данными экспериментальных работ [4, 11, 12]. Этот факт может указывать на более грубые гипоксические изменения нижней половины туловища, в том числе и жизненно важных органов брюшной полости при проведении остановки кровообращения в нижней части тела при более высокой температуре.

Таким образом, на основании анализа результатов данного исследования можно предположить, что пациенты с аномалией развития ДА формируют группу высокого риска развития периоперационных осложнений и летального исхода. Это связано с изначальной тяжестью данных врожденных заболеваний и сложностью адекватного технического обеспечения оперативного лечения. Реконструктивные операции на ДА с использованием селективной антеградной перфузии как метода защиты головного мозга сопровождаются снижением числа и качества неврологических осложнений по сравнению с применением метода глубокой гипотермической остановки кровообращения, но значительно чаще вызывают повреждение функции почек, что требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: elnur0707@gmail.com

*e-mail: elnur0707@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail