Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Багдасаров В.В.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Багдасарова Е.А.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Павлов П.В.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Карчевский Е.В.

Кафедра госпитальной хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Транстуморальная декомпрессия при левосторонней острой обтурационной толстокишечной непроходимости

Авторы:

Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Павлов П.В., Карчевский Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 22‑29

Просмотров: 338

Загрузок: 2

Как цитировать:

Багдасаров В.В., Багдасарова Е.А., Павлов П.В., Карчевский Е.В. Транстуморальная декомпрессия при левосторонней острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):22‑29.
Bagdasarov VV, Bagdasarova EA, Pavlov PV, Karchevsky EV. Transtumoral decompression in acute left-sided colonic obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):22‑29. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018622-29

?>

Вопросы выбора оптимальной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости (ОТКН) и соответствия ее требованиям онкологического радикализма до сих пор не решены, что негативно отражается на результатах лечения этих больных. При этом отмечается противоречивость в хирургической тактике на высоте ОТКН [4, 6, 7, 19, 21].

Некоторые исследователи рекомендуют многоэтапные операции с предварительной колостомией, коррекцией гомеостаза и последующей радикальной операцией [1, 6, 16, 21]. Другие авторы предлагают применять первично радикальные вмешательства при ОТКН без объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода [2, 8, 9, 11, 15, 26].

Тяжесть состояния больных, выраженное растяжение проксимальных отделов кишки объективно вынуждают хирургов выполнять этапные оперативные вмешательства [17]. Одной из принципиально важных проблем хирургического лечения больных с осложненными формами колоректального рака является необходимость формирования различного вида стом.

С внедрением эндоскопических технологий, интегральных шкал оценки тяжести состояния и прогностических индексов исхода произошли значительные изменения в тактике этапного лечения ОТКН; приоритетной стала транстуморальная декомпрессия ободочной кишки, позволяющая существенно снизить послеоперационную летальность [11].

При лечении ОТКН необходимо решить две основные задачи: устранить непроходимость и ликвидировать опухоль с восстановлением кишечного пассажа [14, 22, 24].

Ряд исследований, касающихся вопроса выбора тактики лечения между стентированием и экстренной операцией (операция Гартмана), показал очевидные преимущества транстуморального стентирования, которое обеспечивает значительно меньшие летальность и частоту развития послеоперационных осложнений и существенно увеличивает частоту выполнения радикальных операций [12, 18, 24, 25].

Приоритетным является устранение ОТКН, а проблемам абластики экстренного оперативного вмешательства, как правило, уделяется недостаточное внимание.

В результате достижения колопроктологии и требования радикализма практически не реализуются в неотложной хирургии. В связи с этим существенно снижается онкологическая составляющая экстренного оперативного вмешательства, что неизбежно приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения [3, 8, 9].

Сторонники тотальных и субтотальных резекций толстой кишки утверждают, что такой тип операции позволяет избежать проблем неподготовленного кишечника и снизить риск несостоятельности анастомоза путем формирования илеосигмо- или илеоректоанастомоза [23].

В 1991 г. M. Dohmoto [13] впервые описал транстуморальный саморасширяющийся металлический стент (self-expanding metallic stent ― SEMS) в лечении осложнений неоперабельного рака толстой кишки. Колоректальные стенты открыли новые возможности лечения ОТКН [11, 12, 14].

Цель исследования — определение роли и места транстуморального стентирования ободочной кишки в этапном лечении ОТКН.

Проведен анализ результатов лечения на кафедре госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (клиническая база ГКБ им. С.С. Юдина) и в МНИОИ им. П.А. Герцена в период 2011―2016 гг. 154 больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки II―IV стадий, осложненными ОТКН. Возраст пациентов находился в диапазоне от 43 до 92 лет (средний возраст ― 63,7±6,9 года). Большинство больных с ОТКН (72,4%) старше 60 лет. Необходимо отметить, что 98 (63,6%) больных доставили позже 3 сут от момента заболевания. Пациентов распределили на 4 группы. В 1-ю группу включили 40 (25,9%) больных, которым выполнили условно-радикальную операцию (операцию Гартмана). Во 2-ю группу вошли 48 (31,2%) пациентов, которым провели паллиативную операцию ― наружную декомпрессию (колостомию, илеостомию) из срединной лапаротомии. В 3-ю группу включили 32 (20,8%) пациента, которым на первом этапе хирургического лечения ОТКН выполнена наружная декомпрессия из минидоступа. В 4-ю группу вошли 34 (22,1%) больных, у которых ОТКН разрешена эндоскопической декомпрессией ― транстуморальным стентированием. У пациентов этой группы использованы SEMS, которые вводили в просвет ободочной кишки с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем.

Для классификации степени кишечной непроходимости использовали предложения Э.Г. Топузова [10], который выделяет 3 степени нарушения кишечной проходимости при раке ободочной кишки: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Программа исследований включала определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкале клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II при поступлении в стационар (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, артериальное давление — АД, частота сердечных сокращений — ЧСС, частота дыхательных движений — ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови (PaO2, PaCO2), электролиты в плазме, креатинин в плазме, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови). Итоговую оценку по шкале APACHE II рассчитывали по специальной программе в режиме онлайн с помощью программного проекта «медицинский саквояж» (интернет-ресурс http://www.critical.ru/prog/medkit/pack1/mc11/about.htm).

Результаты и обсуждение

С 2012 г. выбор объема хирургического вмешательства в клинике обусловлен стадией компенсации кишечной непроходимости, а также объективной оценкой тяжести состояния и прогнозом исхода операции. Как известно, тяжесть состояния при поступлении пострадавших существенно влияет на частоту летальных исходов. Состояние в первые сутки по шкале APACHE II у больных с ОТКН оценивалось как средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 17,8±2,7 балла) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных пациентов с ОТКН по шкале APACHE II при поступлении Примечание. APACHE II ― шкала клинической оценки тяжести состояния пациента; ОТКН — обтурационная толстокишечная непроходимость.

Результат лечения оценивали при сравнении 4 групп больных с ОТКН (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от степени ОТКН Примечание. ОТКН ― обтурационная толстокишечная непроходимость.
Как видно из табл. 2, 50% больных поступили с декомпенсированной кишечной непроходимостью.

Всем больным 1-й группы (n=40; 27,3%) при левосторонней ОТКН в стадии компенсации и субкомпенсации кишечной непроходимости и при оценке по шкале APAСHE II менее 15 баллов выполнили условно-радикальную операцию Гартмана. У 48 (29,9%) больных 2-й группы клиническая картина ОТКН манифестировала тонко-толстокишечной непроходимостью; в результате пациентам проведены срединная лапаротомия, колостомия (n=37) и илеостомия (n=8). Опухоль не удаляли из-за распространенности процесса и в связи с тяжестью состояния (оценка по шкале APAСHE II более 18 баллов). Субтотальная колэктомия с первичным тонко-толстокишечным анастомозом выполнена 3 больным при ОТКН в стадии субкомпенсации (оценка по шкале APAСHE II менее 15 баллов), при выраженном супрастенотическом расширении кишечной стенки. В 3-й группе 32 (20,8%) больным с тяжестью состояния по шкале APAСHE II более 15 баллов в стадии суб- и декомпенсации кишечной непроходимости провели наружную декомпрессию из минидоступа ― колостомию и илеостомию. В 4-й группе у 34 (22,0%) больных с разной степенью кишечной непроходимости ОТКН разрешена эндоскопической декомпрессией ― транстуморальным стентированием.

Стентирование является универсальным способом восстановления и поддержания просвета полого органа и может быть использовано при любом типе роста и протяженности стенозирующей опухоли. Условием для успешного стентирования является возможность проведения за зону опухолевого стеноза металлического проводника с атравматичным дистальным концом. Этапы стентирования иллюстрируют рис. 1, 2,

Рис. 1. Этап обнаружения стенозирующего рака проксимального отдела сигмовидной кишки: рентгенограмма (а) и эндофотография (б).
Рис. 2. Этап проведения металлического проводника через стенотический опухолевый канал: рентгенограмма (а) и эндофотография (б).
3, 4, 5, 6.

Рис. 3. Этап проведения катетера по проводнику через зону опухолевого стеноза. Частичное заполнение проксимальных отделов толстой кишки, оценка протяженности зоны опухолевого стеноза (а, б).

Рис. 4. Этап проведения по проводнику стента в доставочном контейнере. Стент позиционирован в опухолевом канале таким образом, чтобы проксимальный и дистальный концы выходили из зоны стеноза на 1,5―2 см: ренгенограмма (а) и эндофотография (б).

Рис. 5. Извлечение стента из доставочного устройства на 1/3―1/2 по меткам на его рукояти под рентгеноскопическим контролем: «точка принятия решения», из которой можно продолжить извлечение стента или безопасно вернуть его в контейнер для репозиционирования.

Рис. 6. Этап извлечения стента из доставочного устройства: ренгенограмма (а) и эндофотография (б). Временная «талия» на стенте в зоне опухолевой компрессии сохраняется несколько суток, постепенно расширяясь.

Критерием эффективности стентирования служит бурное отхождение стула и газов тотчас после постановки стента в случае ОТКН.

Наблюдались 2 осложнения после выполнения транстуморальной декомпрессии, которые потребовали активной тактики: перфорация кишки проводником (1 больной) и перфорация кишки стентом (1 больной). Пациентам была выполнена операция Гартмана. Эти осложнения наблюдались на этапе освоения методики.

В результате анализа выявлены различия в течение послеоперационного периода у больных, которым был выполнен разный объем хирургического вмешательства для разрешения ОТКН.

Пожилой возраст, мультиморбидность пациентов, нарушения обменных процессов, белковая недостаточность, агрессивный операционный доступ у больных 1-й и 2-й групп приводили к декомпенсации сердечно-легочной деятельности, что и обусловливало высокие частоту развития послеоперационных осложнений и летальность.

Восстановительные операции 29 выжившим больным 1-й группы с целью устранения концевой стомы традиционно рекомендованы через 4―6 мес.

Во 2-й группе из 19 выживших больных только 5 после метаболической подготовки оперированы через 3―4 нед после первой операции. Остальным 15 пациентам рекомендовано оперативное лечение в условиях специализированного стационара.

Через 2―4 нед в 3-й группе без выписки из стационара радикальные операции выполнили у 12 пациентов.

Эндоскопическая декомпрессия ободочной кишки ― транстуморальное стентирование (без операции, без эндотрахеального наркоза) ― у больных 4-й группы способствовала разрешению ОТКН в течение ближайших 3―5 ч, а через 6―8 ч пациенты вставали, могли пить и принимать жидкую пищу. Такая процедура обеспечивает возможность проведения метаболической подготовки к радикальной операции через 5―7 дней после стентирования.

В 4-й группе 16 больным из 34 после разрешения ОТКН и подготовки (оценка по шкале APACHE II <10 баллов) выполнена радикальная операция ― левосторонняя лапароскопическая гемиколэктомия с первичным анастомозом, 14 больным ― резекция сигмовидной кишки; 4 больным ― передняя резекция прямой кишки. Всем больным выполнена высокая перевязка нижней брыжеечной артерии. В соответствии с принципом «no-touch technique» контакт с опухолью полностью исключали до полной деваскуляризации удаляемого фрагмента кишки. Во время оперативного вмешательства строго соблюдали последовательность этапов операции: лигирование основных лимфоваскулярных структур и удаление мобилизованного сегмента кишки, несущей опухоль, с брыжейкой и лимфатическими узлами.

Приводим клиническое наблюдение. Больной К., 65 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии № 2 (база ГКБ им. С.С. Юдина) 24.08.16 по поводу острой левосторонней ОТКН (субкомпенсированная). Оценка по APACHE II 18 баллов. По экстренным показаниям выполнена колоноскопия, при этом на границе нисходящей и сигмовидной кишки выявлена опухоль, обтурирующая просвет. Выполнено транстуморальное стентирование по комбинированной рентген-эндоскопической методике (см. рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6).

Через 10 дней после стентирования произведена лапароскопическая гемиколэктомия (рис. 7).

Рис. 7. Резецированный сегмент ободочной кишки со стентом (интраоперационная фотография).
Пациент выписан через 9 дней с выздоровлением.

В 1―3-й группах послеоперационные осложнения обнаружены у 22 (52,4%), 32 (61,5%) и 12 (37,5%) больных соответственно. Наиболее часто выявляли нагноение послеоперационной раны (32,6%), несостоятельность анастомоза (19,8%), пневмонию (19,5%), эвентрацию (10,6%) и недостаточность кровообращения на фоне искусственной вентиляции легких — ИВЛ (14,8%).

Большой процент послеоперационных осложнений у больных 1―3-й групп объясняется операционной травмой, общей анестезией, пролонгированной ИВЛ и наличием сопутствующих заболеваний.

По характеру осложнений в послеоперационном периоде преобладали гнойно-некротические процессы. Гнойные осложнения в области послеоперационной раны и брюшной полости чаще выявляли у радикально оперированных больных 1-й группы, чем у больных 2-й группы, которым выполнили паллиативные операции без удаления опухоли. Нагноение послеоперационной раны в 1-й и 2-й группах наблюдали у 13 (30,9%) и 11 (21,2%) пациентов соответственно. Гнойники брюшной полости диагностировали у 4 (9,5%) больных в 1-й группе и 2 (3,8%) во 2-й группе. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости гнойники дренированы у 4 больных и вскрыты после УЗИ у 2 больных. Послеоперационный период осложнился эвентрацией у 9 (21,4%) пациентов 1-й группы и у 12 (23%) 2-й группы. Количество осложнений после илео- или колостомии из минидоступа (3-я группа) составило 12 (37,5%).

Наряду с осложнениями отмечается высокая летальность после срединной лапаротомии на фоне ОТКН. В 1-й группе (операция Гартмана) летальность составила 30% (n=12), во 2-й (лапаротомия без удаления опухоли) еще выше ― 39,6% (n=19). В 3-й группе умерли 6 (18,8%) человек: 2 ― от инфаркта миокарда и 4 ― от перитонита, развившегося в результате ошибки при выведении колостомы у больных с выраженной супрастенотической дилатацией кишки. Таким образом, несмотря на миниинвазивную операцию, у больных 3-й группы летальность оставалась на достаточно высоком уровне. Общая летальность среди оперированных через срединную лапаротомию под общей анестезией составила 35,2%. Развитие пневмонии (n=19; 19,5%), прогрессирование дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения на фоне пролонгированной ИВЛ (n=12; 12,8%) явились наиболее частыми причинами смерти в послеоперационном периоде. В 4-й группе из 34 умерли 3 (8,8%) пациента.

Следовательно, для операций ― как радикальных, так и паллиативных, ― выполненных на высоте ОТКН, характерны большая частота послеоперационных осложнений и высокая летальность. Установка стента уменьшает частоту превентивного стомирования. Высокий уровень послеоперационных осложнений у мультиморбидных пациентов не позволяет подготовить выживших к радикальной операции.

Тактика, основанная на транстуморальной декомпрессии при опухолевой ОТКН, позволяет решать основные задачи лечения осложненного рака ободочной кишки — снижение летальности и повышение числа радикально оперированных больных.

Таким образом, транстуморальное стентирование ободочной кишки на высоте ОТКН избавляет больного от формирования стомы и выполнения прогностически неблагоприятной неотложной радикальной операции. Эндоскопическая декомпрессия при ОТКН в стадии субкомпенсации и декомпенсации кишечной непроходимости при оценке по шкале APACHE II более 15 баллов может быть использована в качестве первого этапа подготовки больных к радикальному лечению; обеспечивает возможность метаболической подготовки к радикальной операции в течение 7―10 дней; способствует снижению летальности и частоты послеоперационных осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. При этом также улучшается социальная реабилитация пациентов ввиду отсутствия колостомы и увеличения числа радикальных операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.karchevskiy@yandex.ru

*e-mail: dr. karchevskiy@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail