Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Расулов А.О.

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии

Джумабаев Х.Э.

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии

Козлов Н.А.

отделение патоморфологии ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Москва, Россия

Сураева Ю.Э.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Мамедли З.З.

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии

Кулушев В.М.

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии

Гордеев С.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Кузьмичев Д.В.

Отделение проктологии НИИ клинической онкологии

Полыновский А.В.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава РФ, Москва

Трансанальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки — оптимальное хирургическое вмешательство для «сложных» пациентов?

Авторы:

Расулов А.О., Джумабаев Х.Э., Козлов Н.А., Сураева Ю.Э., Мамедли З.З., Кулушев В.М., Гордеев С.С., Кузьмичев Д.В., Полыновский А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6): 4‑21

Просмотров: 500

Загрузок: 12

Как цитировать:

Расулов А.О., Джумабаев Х.Э., Козлов Н.А., Сураева Ю.Э., Мамедли З.З., Кулушев В.М., Гордеев С.С., Кузьмичев Д.В., Полыновский А.В. Трансанальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки — оптимальное хирургическое вмешательство для «сложных» пациентов? Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(6):4‑21.
Rasulov AO, Jumabaev KhE, Kozlov NA, Suraeva YuE, Mamedli ZZ, Kulushev VM, Gordeev SS, Kuzmichev DV, Polynovsky AV. Transanal mesorectumectomy for rectal cancer — is it optimal surgery for «difficult» patients? Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(6):4‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201864-21

?>

В экономически развитых странах колоректальный рак занимает лидирующие позиции в структуре онкологической заболеваемости [1]. Критерием радикальности хирургического лечения рака прямой кишки является «препарат-ориентированное» вмешательство ― тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ). Качество хирургического вмешательства является залогом хороших онкологических результатов, поскольку сохранение неповрежденной висцеральной фасции прямой кишки в сочетании с адекватной циркулярной и дистальной границами резекции напрямую коррелирует с меньшей частотой рецидива заболевания [2―4].

Лапароскопический доступ при выполнении ТМЭ (Лап-ТМЭ), имея все преимущества малоинвазивных вмешательств [5], обеспечивает лучшую визуализацию пространств малого таза, особенно в проекции дистальных отделов прямой кишки. В рандомизированном многоцентровом исследовании COLOR II показано преимущество Лап-ТМЭ над открытой операцией именно у пациентов с низкорасположенным (менее 5 см от анального края) раком прямой кишки. Частота «положительной» ЦГР составила 9 и 22% для лапароскопических и открытых вмешательств соответственно. Различия были статистически значимыми, как и разница в развитии локальных рецидивов (Лап-ТМЭ ― 3,8% против открытой ТМЭ ― 12,7%; p<0,05) [6].

Однако результаты исследования патоморфологических характеристик удаленного препарата в более поздних рандомизированных исследованиях из Австралии [7] и США [8] призывают сдержаннее относиться к лапароскопическим операциям на прямой кишке. Важно отметить, что в указанных работах в сравнении с COLOR II отмечается процентный прирост пациентов с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки и большим индексом массы тела (ИМТ).

Выполнение Лап-ТМЭ нередко сопряжено со сложностями, связанными с анатомо-конституциональными особенностями малого таза: ограниченное костными структурами пространство таза, массивная опухоль средне- или нижнеампулярной локализации, выраженный объем мезоректума у пациента с висцеральным типом ожирения, сложности в идентификации «слоя» ввиду фиброзного процесса после неоадъювантного лечения [9―14]. Так, при мультифакторном анализе E. Targarona было показано, что мужской пол, повышенный ИМТ, ожирение по висцеральному типу и узкий таз являются независимыми предикторами интраоперационных осложнений при выполнении ТМЭ, данные факторы способны увеличить риск локорегиональных рецидивов. Кроме того, в отношении таких пациентов более вероятны конверсия доступа и переход к открытой операции [14]. Перечисленные факторы, встречающиеся у больного раком прямой кишки, ставят перед хирургом сложную задачу достижения «качественного» препарата при мобилизации прямой кишки сверху вниз. К улучшению результатов лечения этой непростой группы больных, сохраняя все преимущества малоинвазивной хирургии, возможно, приведет новая техника хирургического вмешательства ― трансанальная тотальная мезоректумэктомия (ТА-ТМЭ).

Материал и методы

С ноября 2013 г. по сентябрь 2016 г. в проспективное нерандомизированное контролируемое исследование в отделении онкопроктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина включены 109 пациентов с клиническим диагнозом рак прямой кишки, Т1―4aN0―2M0. Цель данного анализа ― изучение эффективности методики ТА-ТМЭ (основная группа) в сравнении с группой Лап-ТМЭ (контрольная) для категории «сложных» пациентов. К «сложным» отнесены пациенты мужского пола, с избыточным ИМТ (≥25 кг/м2), перенесшие неоадъювантное лечение. К «типичным» отнесены все пациенты, которые не подходили под категорию «сложных».

Лечение всех пациентов обсуждалось мультидисциплинарной командой в составе хирурга, специалиста лучевой диагностики, радиотерапевта, химиотерапевта. Включенным в исследование пациентам была показана ТМЭ.

Перед началом лечения всем пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ) органов таза для оценки местной распространенности опухолевого процесса. Критерием назначения неоадъювантного лечения являлись стадии Т3b―d, и/или N+, и/или EMVI+ (лимфоваскулярная инвазия). Проводилась лучевая терапия курсом из 5 сеансов по 5 Гр с последующим хирургическим этапом через 3―4 нед (тактика с 2013 по 2014 г.) либо неоадъювантная полихимиотерапия (ПХТ) по схеме CapOx, 4 курса (тактика с 2015 г. по настоящее время). Пациентам, у которых отмечался вовлеченный циркулярный край резекции (ЦКР+), проводилась химиолучевая терапия (ХЛТ). Операцию в объеме ТМЭ выполняли пациентам с регрессией опухолевого процесса через 8―10 нед после окончания ХЛТ.

Все вмешательства выполнялись одной бригадой хирургов. Пациентами было подписано информированное согласие на проведение хирургического этапа лечения. Хирургическая техника выполнения Лап-ТМЭ и ТА-ТМЭ с использованием как ригидной, так и гибкой платформ в клинике подробно описаны в ранее опубликованных работах [15, 16].

Патоморфологические характеристики удаленного препарата прямой кишки изучал один патологоанатом. Определение качества ТМЭ, изучение дистальной и циркулярной границ резекции, а также глубины прорастания опухоли, числа и состояния лимфатических узлов в мезоректальной клетчатке, степени лечебного патоморфоза (при неоадъювантном лечении) выполнялось согласно методике, разработанной британским патологом P. Quirke [17].

Статистический анализ данных проводили с помощью программы SPSS 20.0. Для изучения параметрических и непараметрических критериев использовали критерии χ2, Фишера и Манна―Уитни. Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Результаты

Межгрупповой анализ «сложных» пациентов. Критериям (мужской пол, ИМТ≥25 кг/м2, неоадъювантное лечение), подходящим под выбранную когорту «сложных» пациентов для проведения ТМЭ, соответствовали 20 (36,4%) из 55 человек в группе ТА-ТМЭ и 14 (25,9%) из 54 человек в группе Лап-ТМЭ. По виду неоадъювантного лечения (табл. 1),

Таблица 1. Распределение по виду неоадъювантного лечения в подгруппах «сложных» пациентов Примечание. ЛТ ― лучевая терапия, ХЛТ ― химиолучевая терапия, ПХТ ― полихимиотерапия; здесь и в табл. 2—7: TА-ТМЭ — трансанальная тотальная мезоректумэктомия (ТА-ТМЭ), Лап-ТМЭ — лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия.
возрасту, ИМТ, расстоянию от анального края, клинической (табл. 2)
Таблица 2. Исходные данные в подгруппах «сложных» пациентов Примечание. Здесь и в табл. 5: ИМТ ― индекс массы тела.
и патоморфологической стадии (табл. 3)
Таблица 3. Характеристика пациентов в подгруппах «сложных» пациентов Примечание. * ― у одного пациента операция выполнена без анастомоза (операция Гартмана); здесь и в табл. 6, 7: ЦКР ― циркулярный край резекции, ДКР ― дистальный край резекции.
пациенты были сопоставимы в обеих группах.

Медиана продолжительности вмешательства была несколько выше в группе ТА-ТМЭ (300 мин против 260 мин), в то же время в этой группе кровопотеря была ниже; различия статистически незначимы (р>0,05).

Конверсия доступа и переход к открытой операции выполнены у 1 пациента в каждой группе. Еще в 2 (10%) наблюдениях в группе ТА-ТМЭ отмечены конверсия доступа и переход к лапароскопической операции ввиду сложностей с идентификацией плоскости мобилизации в слое; вмешательства успешно завершены сверху вниз.

По частоте формирования аппаратного анастомоза у пациентов основной группы имелась тенденция к улучшению этого показателя (p=0,086). Так, циркулярный аппаратный анастомоз сформирован у 15 (78,9%) пациентов в группе ТА-ТМЭ, в то время как лишь у 7 (50%) пациентов группы Лап-ТМЭ межкишечное соустье сформировано с помощью сшивающего устройства.

Частота и степень тяжести осложнений, так же как и продолжительность пребывания пациента в стационаре после операции, статистически значимо не различались (p>0,05).

Результаты сравнительного анализа патоморфологических параметров удаленного препарата прямой кишки демонстрируют практически трехкратное преимущество ТА-ТМЭ над Лап-ТМЭ в достижении негативной циркулярной границы резекции (ЦГР+ 5% против 14,3%; р=0,365). Неудовлетворительное качество удаленного макропрепарата (Grade 1) отмечено у 4 (28,6%) пациентов контрольной группы, в то время как в основной группе ― у 2 (10%), однако статистически значимых различий также достигнуто не было, наиболее вероятно, ввиду малого количества наблюдений. Отмечена тенденция к увеличению медианы дистального отступа от нижнего полюса опухоли в ТА-ТМЭ группе ― 28,5 мм против 24 мм (p=0,717).

Таким образом, проведенное сравнение двух подгрупп «сложных» пациентов показало тенденцию к улучшению непосредственных хирургических (меньший объем кровопотери и меньшая частота конверсий доступа с переходом к открытой операции) и онкологических (лучшее «качество» препарата и меньше число R1-резекций) результатов у пациентов группы ТА-ТМЭ.

Внутригрупповой анализ. Кроме того, был проведен внутригрупповой анализ подгрупп «сложных» и «типичных» пациентов в зависимости от вида оперативного доступа.

В разделенных подгруппах групп ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ по возрасту, расстоянию от анального края и символу сТ пациенты были сопоставимы (табл. 4, 5).

Таблица 5. Характеристика подгрупп «сложных» и «типичных» пациентов в группе Лап-ТМЭ
Таблица 4. Характеристика подгрупп «сложных» и «типичных» пациентов в группе ТА-ТМЭ

По патоморфологической стадии (табл. 6, 7)

Таблица 6. Характеристика подгрупп «сложных» и «типичных» пациентов в группе ТА-ТМЭ Примечание. * ― у одного пациента без анастомоза (операция типа Гартмана).
Таблица 7. Характеристика подгрупп «сложных» и «типичных» пациентов в группе Лап-ТМЭ
пациенты были сопоставимы в обеих подгруппах основной и контрольной групп.

Продолжительность вмешательства у «сложных» пациентов в группе ТА-ТМЭ составила 300 мин в сравнении с «типичными» пациентами этой группы ― 265 мин (p=0,318). В контрольной группе медиана времени операции для обеих подгрупп была одинаковой и составила 260 мин.

Частота конверсии доступа и переход к открытой операции в подгруппах Лап-ТМЭ составили 5% для «типичных» пациентов и 7% для «сложных» (p=0,602), в то время как у «типичных» в группе ТА-ТМЭ конверсия доступа и переход к лапаротомии составили 0 против 5% у категории «сложных» для ТМЭ пациентов (p=0,062).

Аппаратный анастомоз сформирован у 70% пациентов подгруппы «типичные» против 50% у подгруппы «сложные» в группе Лап-ТМЭ, различия статистически незначимы. Напротив, в группе ТА-ТМЭ, у «сложных» пациентов удалось сформировать степлерное межкишечное соустье в 79% наблюдений против 51% у «типичных», различия статистически значимы (p=0,044).

Частота развития осложнений статистически значимо не различалась в обеих подгруппах каждой из групп. Частота послеоперационных событий в подгруппах ТА-ТМЭ составила 30 и 25,7%, в подгруппах контрольной группы ― 21,4 и 25%. Медиана послеоперационного пребывания в стационаре была одинакова для всех подгрупп и составила 7 сут.

В группе ТА-ТМЭ качество мезоректумэктомии в обеих подгруппах было идентичным, по 9 и 10% соответственно препаратов имели неудовлетворительные макроскопические характеристики (p=0,606). Циркулярный и дистальный края резекции выглядели предпочтительней у пациентов из подгруппы «сложные» в сравнении с группой «типичных» для ТМЭ пациентов (ЦКР+ 5% против 9%; ДКР 28,5 мм против 20 мм), различия статистически незначимы. В группе Лап-ТМЭ неудовлетворительное качество мезоректумэктомии отмечено у 10% типичных и 29% «сложных» пациентов (p=0,109). ЦКР+ в этих подгруппах составил 8% для типичных и 14% «сложных» пациентов. ДГР выглядела несколько предпочтительней у «сложных» в сравнении с «типичными» в группе Лап-ТМЭ, 24 мм против 19 мм; различия по циркулярной и дистальной границам резекции в подгруппах Лап-ТМЭ статистически незначимы.

Медиана периода прослеженности в исследовании составила 24,6 (интерквартильный размах — ИР 10,6―40,2) и 23,8 (ИР 12,1―39,9) мес для групп пациентов ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ соответственно. Местный рецидив развился у 1 «сложного» пациента после ТА-ТМЭ. Исходно у мужчины 57 лет диагностирован рак прямой кишки в 8 см от анального края, опухоль занимала левую полуокружность кишки и имела протяженность 5 см, сТ3bN1M0. ИМТ пациента составлял 31,0 кг/м2. На первом этапе лечения проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (5 сеансов по 5 Гр, капецитабин СД 56 г). Через 4 нед после окончания лучевой терапии с помощью операционного ректоскопа была выполнена синхронная трансанальная низкая резекция прямой кишки с лапароскопической ассистенцией. Препарат извлечен через будущее отверстие илеостомы. Сформированы аппаратный анастомоз бок в конец, превентивная илеостома. Патоморфологическое заключение: качество мезоректумэктомии Grade 1, с надрывами мезоректальной фасции по правой полуокружности препарата, достигающими мышечного слоя кишки. Первичная опухоль с признаками лечебного патоморфоза (TRG 3 по Mandard) достигала наружного мышечного слоя кишки; изучены 25 лимфатических узлов, из которых метастатически пораженных не обнаружено. Стадия: ypТ2N0. ЦКР не был вовлечен, а расстояние от первичной опухоли до латерального края резекции составило 7 мм, до дистального края резекции ― 30 мм. Учитывая патоморфологическую стадию опухолевого процесса, адъювантное лечение пациенту не назначали. Через 3 мес после ТМЭ выполнено вмешательство по ликвидации илеостомы. Спустя 1 год и 2 мес при контрольном обследовании выявлен внекишечный локальный рецидив рака прямой кишки. От дальнейшего лечения пациент отказался. Отдаленные метастазы развились у 1 (1,8%) пациента группы ТА-ТМЭ и у 2 (3,7%) пациентов группы Лап-ТМЭ. Таким образом, 3-летняя безрецидивная актуриальная выживаемость в исследовании составила 95,7% для группы ТА-ТМЭ и 93,9% для группы Лап-ТМЭ (р=0,923).

Обсуждение

История развития методики трансанальной мезоректумэктомии начинается с 80-х годов XX века и связана с именами двух ученых. G. Marks (США) стал первым выполнять так называемые TATA (transabdominal-transanal) TMЭ пациентам с низкой аденокарциномой прямой кишки после химиолучевой терапии. Первым этапом под прямым визуальным контролем осуществляли мобилизацию на анальном ретракторе нижнеампулярного отдела прямой кишки в слое снизу вверх, после чего ТМЭ завершали через лапаротомный доступ [18]. Другим хирургом, с чьим именем связано развитие ТА-ТМЭ, был G. Buess (Германия). Совместно с фирмой «Wolf» им был создан операционный ректоскоп для радикального удаления доброкачественных и ранних форм злокачественных опухолей прямой кишки ― ТEM [19]. Полученные обнадеживающие результаты в каждом из вышеописанных направлений, наряду с внедрением лапароскопической хирургии в клиническую онкологию [20] и неудовлетворенностью в результатах лечения рака прямой кишки, особенно у категории «сложных» [14] пациентов, привели к появлению эволюционного подхода хирургического лечения этого заболевания ― ТА-ТМЭ [21, 22].

Все больше данных литературы демонстрирует безопасность, воспроизводимость и онкологическую адекватность ТА-ТМЭ для общей популяции больных раком прямой кишки [23―27]. Тем не менее, несмотря на получаемые преимущества, методика ТА-ТМЭ не является стандартной, требуя применения платформ для трансанального доступа, а значит, и новых навыков от хирурга. Кривая обучения ТА-ТМЭ пока не исследована [26]. Сложности в обучении ТА-ТМЭ, связанные с непривычной анатомией при мобилизации снизу вверх [28], риск развития интраоперационных осложнений, не встречающихся при мобилизации со стороны брюшной полости (ранение уретры и др.) [29], иная техника формирования анастомоза [30] привели к необходимости сравнительного анализа результатов ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ для «сложной» вне зависимости от доступа (открытого, лапароскопического, робот-ассистированного) категории пациентов. Перспективы внедрения новых технологий, по нашему мнению, должны быть направлены на улучшение результатов лечения именно этой когорты больных.

В литературе мы не встретили ни одного исследования, в котором бы проводилось сравнение традиционной Лап-ТМЭ и ТА-ТМЭ для когорты «сложных» пациентов. Имеющиеся данные представлены единичными проспективными исследованиями без групп сравнения [31, 32]. Так, P. Rouаnet и соавт. [31] проанализировали результаты лечения 30 пациентов с местно-распространенным или рецидивным дистальным раком прямой кишки. Всем пациентам выполнена сфинктеросохранная ТА-ТМЭ. При этом 29 пациентов получили предоперационное лечение. Отмечены 6% конверсий, 30% послеоперационных осложнений. На этапе освоения методики у 2 пациентов наблюдалось ранение уретры. Удовлетворительное качество мезоректумэктомии характерно для всех наблюдений. ЦКР был вовлечен в 13% наблюдений. При медиане наблюдения 21 мес локорегионарные рецидивы развились у 4 пациентов. Безрецидивная выживаемость при сроке 12 и 24 мес составила 93,3 и 88,9% соответственно.

У J. Tuech и соавт. [32] в проспективную серию пациентов вошли 56 человек, в том числе 41 (73%) мужчина, с опухолями нижнеампулярной (менее 6 см от анального края) локализации прямой кишки. Медиана ИМТ у включенных в анализ пациентов составила 27 кг/м2, среди которых с ИМТ≥25 кг/м2 были 49,9% больных. Неоадъювантная терапия проведена 47 (84%) пациентам. Ни в одном наблюдении не было отмечено интраоперационных осложнений. Частота развития послеоперационных осложнений составила 26%. Удовлетворительное качество мезоректумэктомии зафиксировано во всех наблюдениях (Grade 3 ― 84%, Grade 2 ― 16%). Медиана ЦГР составила 8 мм (0―20 мм) и 10 мм (3―40 мм) дистальной границы резекции соответственно. У 53 (94,6%) пациентов выполнены R0 резекции.

Для понимания вопроса, являются ли «сложные» пациенты для ТМЭ сверху вниз таковыми для ТА-ТМЭ, проведено сравнение подгрупп между собой собственно в группах. Частота конверсий и осложнений в основной группе оказалась такой же, как в исследовании P. Rouаnet, достоверно не отличаясь от данных контрольной группы. Получено троекратное различие в непосредственных онкологических результатах TA-ТМЭ над Лап-ТМЭ (CRM+ 5% против 14%, Grade 1 10% против 29%); статистической значимости не достигнуто, в отличие от результатов P. Rouаnet (CRM+ 13%, Grade 1 0). Обращают внимание и различия по частоте формирования аппаратных анастомозов ― важного предиктора аноректальной дисфункции [33, 34]. В 79% против 50% наблюдений при ТА-ТМЭ удается сформировать аппаратный анастомоз на двух кисетных швах (p=0,086).

Кроме того, был проведен анализ каждой подгруппы с остальными («типичными») пациентами в своих группах для понимания вопроса, решает ли техника ТА-ТМЭ проблему «сложных» пациентов? Оказалось, что в группе ТА-ТМЭ статистически значимых различий между подгруппами по патоморфологическим характеристикам удаленного препарата, частоте конверсий и осложнений нет. На удивление, удавалось достоверно чаще формировать аппаратный анастомоз «сложным» пациентам в сравнении с «типичными» ― 79% против 51% (p=0,044). Показательна разница в патоморфологических результатах у «типичных» и «сложных» пациентов в группе Лап-ТМЭ, соотношения были близки к тем, что имелись у «сложных» пациентов 2 исследуемых групп; они тоже не имели статистически значимых различий, однако тенденция прослеживалась (см. табл. 6 и 7). Различия в частоте развития осложнений (21,4 и 25% для Лап-ТМЭ; 30 и 25,7% для ТА-ТМЭ) не были статистически значимы. «Малые» осложнения (Clavien―Dindo I―II), полученные на этапе освоения ТА-ТМЭ ― преимущественно атония мочевого пузыря, ― представляют имеющуюся разницу в осложнениях между ТА-ТМЭ и Лап-ТМЭ.

ТМЭ подразумевает пересечение прямой кишки, что обычно выполняется с использованием линейно-режущих устройств. При лапароскопической ТМЭ используются 2―3, а зачастую и больше эндостеплерных кассет. Данное обстоятельство вызвано ограниченным углом изгиба линейно-режущего устройства в глубине таза (45° ― максимальное значение для современных устройств). Невозможность совершить пересечение кишки зачастую приводит к конверсии [9]. Кроме того, необходимость соблюдения дистального отступа от края опухоли вынуждает хирурга проводить ректальное пальцевое исследование перед пересечением кишки. Известно, что кроме повышенных затрат на сшивающие устройства, многократные прошивания стенки кишки увеличивают вероятность несостоятельности будущего анастомоза. При пересечении прямой кишки с помощью 2 кассет вероятность несостоятельности анастомоза составляет 3%, в то время как при применении 3 кассет и более вероятность несостоятельности межкишечного соустья возрастает до 15% [35]. В работе A. Brannigan показано, что для перпендикулярного прошивания и соответственно снижения числа кассет эндостеплеров, необходимых для пересечения кишки на уровне тазового дна, угол изгиба устройства должен быть не менее 62°, что в настоящее время технологически невозможно [36]. Техника трансанальной мезоректумэктомии не предполагает использования линейных эндостеплеров, что позволяет избежать вышеописанных проблем при пересечении кишки, особенно у «сложных» пациентов.

Известно, что причины конверсии доступа зачастую схожи с причинами «некачественной» ТМЭ, а значит, могут ухудшать отдаленные онкологические результаты. Мужской пол и, как правило, наличие узкого и длинного таза являются факторами риска конверсии [37―39]. В работе А. Agha [37] частота конверсии среди 300 пациентов составила 8,6%; автором отмечено, что мужчины были в 4 раза более подвержены конверсии доступа в сравнении с женщинами ― 80,7% против 19,3% (р=0,046). Важно также понимать, что избыточная масса тела является несомненным фактором риска конверсии при лапароскопической резекции прямой кишки [40―42]. В анализе причин конверсии доступа крупнейшего рандомизированного исследования COLOR II медиана ИМТ пациентов, которым выполнена конверсия доступа, составила 26,6 кг/м2 против 25,2 кг/м2 пациентов, операция у которых завершилась из лапароскопического доступа. Выводом работы становится тезис, что ИМТ свыше 25 кг/м2 достоверно увеличивает риск конверсии при выполнении Лап-ТМЭ (отношение шансов — ОШ 2,7; 95% доверительный интервал — ДИ 1,7―4,3; p=0,001) [41]. Крупный размер опухоли прямой кишки, ее ограниченная подвижность и дистальное расположение также принято относить к предикторам конверсии [42―44].

В работе не удалось выявить статистически значимых различий в исследуемых группах «сложных» пациентов по показателям конверсии ― 5% для ТА-ТМЭ и 7% для Лап-ТМЭ (р=0,467). Полученные данные являются, безусловно, приемлемыми, так как они ниже аналогичных показателей крупных рандомизированных исследований из США ― 11% [8] и Австралии ― 9% [7], приведенных для общей популяции больных раком прямой кишки.

В литературе представлено ограниченное число публикаций с представленными отдаленными результатами трансанальной мезоректумэктомии с лапароскопической ассистенцией. Один из пионеров данной методики, G. Marks, в своей работе демонстрирует удовлетворительные отдаленные онкологические результаты мобилизации пораженной опухолью прямой кишки с мезоректумом снизу вверх [45]. В анализ результатов лечения включены 373 больных с аденокарциномой прямой кишки в период с 1984 по 2015 г. Всем пациентам выполнено сфинктеросохраняющее оперативное вмешательство. В изученной когорте больных среднее расстояние от аноректального кольца до нижнего края опухоли составляло 1,7 см (от 1,5 до 10 см). Пациентов мужского пола ― 69%, средний ИМТ 27 кг/м2. Неоадъювантная терапия проведена 97,7% пациентов. Абдоминальный этап вмешательства выполнялся лапароскопически у 193 (52%) больных. С 2009 г. авторами начато применение трансанальной платформы для промежностного этапа мезоректумэктомии. С применением аналогичной рассматриваемой в исследовании хирургической техники ТА-ТМЭ за последние годы оперированы 38 пациентов. Средний период прослеженности составил 5,5 года. Частота развития местного рецидива достигла 7,4%, отдаленных метастазов ― 19,5%, актуриальная 5-летняя общая выживаемость ― 90%.

В работе S. Atallah и соавт. [46] приводятся результаты лечения 50 пациентов с медианой расстояния опухоли от анального края 4,4 (3,0―5,0) см. Большинство больных ― мужчины (60%), медиана ИМТ составила 26,0 (22,7―31,2) кг/м2. Предоперационное лечение получили 86% пациентов. При медиане прослеженности в 15,1 (7,0―23,2) мес в изученной когорте больных выявлены 2 (4%) местных возврата заболевания, а у 8 (16%) пациентов ― отдаленные метаста-зы. В нашем исследовании медиана периода прослеженности составила 24,6 (10,6―40,2) мес для группы пациентов ТА-ТМЭ и 23,8 (12,1―39,9) мес для группы Лап-ТМЭ. Несмотря на несколько большую медиану расстояния нижнего края опухоли от анального края в сравнении с исследованием S. Atallah (7,0 см против 4,4 см), за большее время наблюдения локальный рецидив был выявлен лишь у 1 (1,8%) пациента в основной группе. Отдаленные метастазы развились у 1 (1,8%) пациента группы ТА-ТМЭ и у 2 (3,7%) пациентов группы Лап-ТМЭ. В нашей работе 3-летняя безрецидивная актуриальная выживаемость составила 95,7% для группы ТА-ТМЭ и 93,9% для группы Лап-ТМЭ. Полученные данные позволяют констатировать онкологическую адекватность методики ТА-ТМЭ.

Таким образом, полученные в работе результа-ты демонстрируют наибольшую целесообразность ТА-ТМЭ для «сложных» пациентов. Преимущество достигается возможностью формирования функционально выгодного аппаратного анастомоза у этих больных (78,9% против 51,4% в группе «типичных» пациентов; р=0,044), тенденцией к лучшему качеству операционного препарата (Grade 1 — 10% против 28,6%), меньшему количеству R1-резекции (ЦКР+ 5% против 14,3%), меньшей интраоперационной кровопотерей (50 мл и 115 мл; р=0,245) в сравнении с классической Лап-ТМЭ. Необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований для оценки эффективности ТА-ТМЭ и определения показаний к применению этой методики.

К ограничениям нашей работы следует отнести небольшое число пациентов, включенных в исследование, отсутствие рандомизации, а также небольшой период прослеженности пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail