Одним из методов изучения приобретения опыта является математический ― построение и анализ различных типов кривых обучения [1]. В хирургии этот метод применяется при освоении операций, он демонстрирует прогресс в освоении новой хирургической техники и завершается при достижении планируемых устойчивых результатов [1―6]. На XVI съезде Российского общества эндоскопических хирургов прозвучал доклад об особенностях приобретения опыта панкреатодуоденальной резекции лапароскопическим способом на основании анализа кривых обучения, послуживший импульсом изучения опыта внедрения других операций в различных разделах хирургии, в том числе лапароскопически-ассистированных (ЛА) восстановительных операций (ВО). Они относятся к категории сложных вмешательств, и опыт их освоения изучен недостаточно [1―6].

Цель работы — изучение путей и сроков приобретения опыта освоения ЛА ВО посредством построения и анализа кривых обучения, а также сравнение результатов вмешательств, полученных как в период освоения, так и по достижении устойчивых результатов.

С 2013 по 2016 г. в клинике проведено 93 ВО у больных с концевой колостомой; при этом ЛА ВО выполнены у 58 (62,37%) больных. Из них 30 женщин и 28 мужчин, средний возраст 53,82±14,42 года, старше 60 лет — 24 (41,38%) больных. Летальных исходов не было. Все пациенты оперированы одним хирургом, ранее такие операции в клинике не проводили.

Регрессионный анализ, в частности построение и изучение экспоненциальной модели, позволяет выявить изменения целевого результата операции при последовательном ее повторении и определить порядковый номер вмешательства, когда достигаются планируемые стабильные показатели. В данном исследовании эти показатели соответствуют приобретению необходимого опыта и окончанию периода освоения восстановления непрерывности кишечника ЛА способом.

Исследована динамика целевых признаков операций в процессе приобретения опыта их проведения. Изучение продолжительности операций показало, что с начала внедрения ЛА метода среднее время выполнения вмешательства уменьшилось с 168,08±42,31 мин в 2013 г. до 131,47±46,46 мин в 2016 г., с каждой последующей операцией оно снижалось на 0,6%. При этом уравнение регрессии статистически значимо (p=0,008). При заданном уровне плато, т. е. получении стабильного результата, равного средней длительности операции 141,46±44,25 мин, окончание периода освоения, рассчитанное с использованием свойств логарифмов из уравнения регрессии, отмечено на 29-й операции.

Исследование времени проведения этапа адгеолизиса показало, что время рассечения спаек уменьшилось с 84,62±48,58 мин в 2013 г. до 56,42±34,01 и 57,27±17,94 мин в 2014 и 2015 г. соответственно и увеличилось до 66,47±27,37 мин в 2016 г. С приобретением опыта продолжительность адгеолизиса уменьшалась, при этом уравнение регрессии статистически незначимо (p=0,867). При заданном уровне плато 65,51 мин окончание периода освоения отмечено к 30-й операции.

Средний объем интраоперационной кровопотери у оперированных больных ЛА способом составил 76,55±92,63 мл. При анализе динамики этого показателя по мере приобретения опыта с начала внедрения методики отмечено быстрое уменьшение кровопотери (p=0,001), с каждой последующей операцией ― на 5,3%. При заданном целевом уровне показателя 76,55 мл приемлемый уровень кровопотери достигнут к 22-й операции (рис. 1).

Таким образом, окончание периода освоения восстановительных вмешательств ЛА способом у всех больных с концевой колостомой происходит к 30-й операции.

Исследована частота формирования анастомозов экстра- и интраабдоминальным способом в различные периоды проведения вмешательств. В период освоения хирург чаще формировал анастомоз экстракорпорально ― у 28 (93,33%) пациентов и только у 2 (6,67%) они сформированы интракорпорально. С приобретением опыта экстракорпоральные анастомозы были сформированы у 7 (25%) и интракорпорально у 21 (75%) больного. В этот период уменьшилось число анастомозов, наложенных лигатурным способом, с 14 (46,67%) в начале внедрения до 1 (3,57%) в период накопленного опыта.

У 43 (74,14%) анастомоз сформирован механическим швом, в период освоения метода он применен у 16 (53,33%), а после его освоения ― у 27 (96,43%) человек.

С накоплением опыта расширялись показания к выполнению ВО в более сложных анатомических условиях, в частности, у пациентов с локализацией культи прямой кишки в полости малого таза.

Как следует из представленной диаграммы (рис. 2),

При анализе внутрибрюшных осложнений в период достигнутых результатов отмечено снижение их числа. Так, на этапе освоения методики осложнения возникли у 5 (16,67%) пациентов. У 3 больных осложнения были связаны с анастомозом: несостоятельность швов ― у 2 и стриктура анастомоза ― у 1. У 1 пациентки возник инфильтрат брюшной полости. Еще у 1 больной допущено незамеченное повреждение тонкой кишки, пациентка повторно оперирована, дефект был ушит из раны, оставшейся после ликвидации кишечной стомы, в ходе выполнения релапароскопии.

В период достижения устойчивых результатов послеоперационные осложнения зарегистрированы только у 2 (7,41%) больных, в обоих случаях были внутрибрюшные кровотечения, обусловленные травматичным адгеолизисом.

Таким образом, при приобретении опыта происходит снижение частоты развития внутрибрюшных осложнений, число их уменьшилось в 2,5 раза: с 5 (16,67%) в период освоения ВО до 2 (7,41%) в последующий период.

На основании полученных при изучении экспоненциальных моделей динамики продолжительности операции, времени адгеолизиса, объема кровопотери можно утверждать, что период освоения лапароскопических ВО у пациентов с концевой колостомой заканчивается 30-м вмешательством. К этой операции все признаки достигают целевых значений, что свидетельствует о завершении периода освоения. Сравнение этих критериев и размеров операционной раны показало, что вмешательства, выполненные в период освоения, отличаются от последующего периода большей травматичностью по всем изученным признакам (см. таблицу).

Продолжительность вмешательства связана со временем выполнения его этапов ― рассечения спаек и формированием анастомоза. Адгеолизис стал выполняться быстрее, главным образом, в связи с изменением тактики его применения. В период освоения спайки рассекали во всей брюшной полости, с приобретением опыта висцеролиз стали проводить только в анатомических областях расположения объектов оперирования и подхода к ним. Увеличение продолжительности этапа рассечения спаек в 2016 г. до 66,47±27,37 мин связано с выполнением колопластических и симультанных вмешательств. Этим можно объяснить отсутствие достоверной разницы продолжительности данного этапа в период освоения и устойчивых результатов (p=0,719).

В процессе исследования применяли два вида анастомозов ― интракорпоральный, при котором соустье формируют в брюшной полости эндоскопически в условиях пневмоперитонеума или открыто ― через стомальную рану. Второй способ ― экстракорпоральный: анастомозируемые отделы выводят в стомальную рану или на переднюю брюшную стенку и между ними накладывают анастомоз. В период освоения хирург у 28 (93,33%) из 30 больных сформировал анастомоз экстракорпорально. В период накопления опыта операции планировались у пациентов с локализацией культи ушитой наглухо кишки в парастомальной области, т. е. с длинным и мобильным отключенным отделом, который можно вывести в рану или на переднюю брюшную стенку. С приобретением опыта у пациентов с локализацией культи в стомальной области восстановление непрерывности кишечника (в отсутствие необходимости ревизии брюшной полости) стали выполнять из парастомальной лапаротомии, которая также малотравматична, но при этом отсутствует необходимость наложения пневмоперитонеума.

Одновременно расширились показания к вмешательствам у больных с локализацией культи в малом тазу. Выключенный из калового потока отдел у них был коротким и не выводился в стомальную рану. Начиная с 23-й операции, хирург стал формировать у этих больных интракорпоральный ректальный анастомоз эндоскопическим способом. Он стал выполняться чаще в этот период исследования, в общей сложности у 21 (75%) больного, что позволило расширить показания применения ЛА способа ВО у пациентов с коротким и маломобильным отделом выключенной из пассажа кишки.

С приобретением опыта отмечается снижение числа анастомозов, сформированных лигатурным способом. Формирование толстокишечных анастомозов механическим швом в сравнении с лигатурным способом сокращает продолжительность вмешательства и упрощает работу хирурга [7].

В период освоения лигатурный способ соединения кишки применили у 14 (46,67%) человек, при достижении устойчивых результатов ― у 1 (3,57%) пациента. Механический шов в период освоения применен у 16 (53,33%), а в период приобретенного опыта ― у 27 (96,43%) человек.

Таким образом, кривая обучения отражает сроки приобретения хирургом опыта выполнения ВО ЛА способом: по объему интраоперационной кровопотери происходит относительно быстрое, по продолжительности операции ― более медленное достижение поставленных результатов. Но все признаки достигают целевых значений к 30-й операции, что свидетельствует об окончании периода освоения. При достижении эндоскопическим хирургом опыта проведения ВО, несмотря на расширение числа вмешательств в более сложных анатомических условиях, операции ― в сравнении с периодом освоения ― достоверно отличаются меньшим травматизмом. Улучшение результатов лечения по мере накопления опыта достигается за счет совершенствования навыков лапароскопических манипуляций, снижения объема адгеолизиса, применения механического шва при формировании кишечных соустий, увеличения частоты применения интракорпоральных способов наложения анастомоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.