Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Червяков Ю.В.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Староверов И.Н.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Борисов А.В.

Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом №2» Санкт-Петербург, Россия

Смуров С.Ю.

Кафедра хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО Ярославской государственной медицинской академии Минздрава России;
ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", Ярославль

Десятилетние результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты и магистральных артерий

Авторы:

Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Борисов А.В., Смуров С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3): 59‑63

Просмотров: 379

Загрузок: 9

Как цитировать:

Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Борисов А.В., Смуров С.Ю. Десятилетние результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты и магистральных артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(3):59‑63.
Cherviakov IuV, Staroverov IN, Borisov AV, Smurov SIu. Ten-year results of abdominal aortic and great vessels aneurysms management. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2018;(3):59‑63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018359-63

?>

За последнее десятилетие появилось значительное количество публикаций, посвященных вопросам этиопатогенеза и развития аневризмы брюшной аорты (АБА). Широко освещены вопросы тактики лечения в зависимости от размера аневризмы, ее проявлений, присутствия факторов риска, наличия сочетанного стеноза сонных и коронарных артерий [1—4]. Лишь в отдельных работах, посвященных этой проблеме, отражены данные о наличии сочетанных аневризм в других артериальных бассейнах [2, 5], при этом отсутствуют сведения о течении заболевания и лечебной тактике при этом состоянии, отдаленных результатах хирургического и консервативного лечения сопутствующих аневризм магистральных артерий. Так, по данным А.В. Покровского и соавт. [2], выявляемость аневризм различных артериальных бассейнов при АБА может достигать 33,9%. По данным других авторов, эта цифра значительно меньше и колеблется от 15 до 21% [5, 6].

Ранее большинство авторов придерживались мнения, что периферические аневризмы, как и АБА, имеют преимущественно атеросклеротическую природу. Однако в настоящее время изменения в стенке периферических артерий при формировании аневризмы определяют как дегенеративные, что делает их схожими с аневризмами аорты при наличии аневризматической болезни [7, 8]. Аневризматическая болезнь является генерализованным процессом, захватывающим всю сосудистую систему. Это подтверждено исследованиями, выявившими нарушение механических свойств стенки не только АБА, но и периферических артерий, которые обычно не подвергаются расширению [9, 10]. В отличие от аневризм аорты, угрожающих дальнейшим ростом и разрывом, аневризмы артерий конечностей, по данным литературы, крайне редко подвержены разрыву, но значительно чаще приводят к тромбозу и тромбоэмболии [5, 10, 11].

Цель работы — изучение течения аневризматической болезни в различных артериальных бассейнах в сроки до 10 лет и выработка оптимальной лечебной тактики при аневризмах магистральных артерий.

Материал и методы

За период с 1995 по 2016 г. в отделении сосудистой хирургии Ярославской ОКБ проведено лечение 369 пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты. В этой группе были выявлены 93 (25%) больных, страдающих аневризматической болезнью аорты и других магистральных артерий. Возраст больных варьировал от 45 до 88 лет и в среднем составил 70,3±7,5 года. Мужчин в исследовании было 79 (85%), женщин — 14 (15%). В большинстве наблюдений (72, или 77%) присутствовала артериальная гипертензия. Анамнез гипертонии составил от 5 до 25 лет. Ишемическая болезнь сердца была у 62 (68%) человек, из них 16 в анамнезе перенесли острый инфаркт миокарда. В 12 наблюдениях имелись различные виды нарушения ритма сердца.

Диагноз аневризматической болезни подтвержден на основании данных ультразвукового дуплексного ангиосканирования, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии. У всех пациентов имелась аневризма брюшной аорты диаметром от 3 до 14 см. Малая аневризма выявлена у 27 (29%) пациентов, аневризма среднего размера — у 39 (42%), большая — у 19 (20%), гигантская — у 8 (9%) больных. Супраренальные аневризмы обнаружены у 3 (3%) пациентов, интерренальные — у 15 (17%), инфраренальные — у 75 (80%) пациентов.

Сочетанные аневризмы встречались в грудном отделе аорты, подключичных артериях (ПкА), брахицефальном стволе (БЦС), общей и внутренней сонных артериях (ОСА и ВСА), общей и наружной подвздошных (ОПА и НПА), общей, поверхностной и глубокой бедренных (ОБА, ПБА и ГАБ), подколеной (Пка) и берцовых артериях. Частота поражения различных артериальных бассейнов (исключая интракраниальные) аневризматической болезнью приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота поражения различных артериальных бассейнов аневризматической болезнью
Наиболее частой локализацией периферических аневризм были артерии нижних конечностей (85% наблюдений): ОПА — 56%, ОБА — 39%, НПА и ПкА — по 22%). В общей сложности у 93 пациентов, кроме АБА, выявлено 212 аневризм других локализаций (от 1 до 6 аневризм в каждом наблюдении), в среднем по 2, 3 аневризмы на каждого больного.

Из 93 пациентов оперативное лечение по поводу АБА было выполнено у 74. В плановом порядке оперированы 52 (70%) пациента, по срочным показаниям — 14 (19%), с разрывом аневризмы в экстренном порядке — 8 (11%) больных. В раннем послеоперационном периоде умерли 10 больных. Общая летальность составила 13%. При плановых операциях умерли 3 (5,7%) пациента: 2 — от острого инфаркта миокарда (ОИМ), 1 — от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). После срочных операций летальный исход имел место в 3 (21%) наблюдениях (во всех случаях от ОИМ). После экстренных операций умерли 4 (50%) больных: по двое от ОИМ и острой почечной недостаточности.

Динамическое наблюдение проводилось за 19 больными с малыми АБА размером до 40 мм. Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики при малых АБА размером свыше 40 мм. Оперативное лечение выполняем через минилапаротомный доступ с использованием набора «Миниассистент» под спинномозговой и перидуральной анестезией и при самостоятельном дыхании больного [12]. Выполнено 27 таких операций с одной конверсией на лапаротомию. Случаев летального исхода не было.

Из 52 пациентов, оперированных в плановом порядке, у 6 первым этапом выполняли вмешательство по поводу аневризм брахицефальных артерий: ВСА — у 4, БЦС — у 1, ОСА — у 1. Показанием к операции служило наличие пристеночного тромба в аневризматическом мешке с риском последующей эмболии мозговых артерий (4 наблюдения). Вторым показанием являлось выраженное нарушение местной гемодинамики (2 пациента).

Результаты и обсуждение

Проведены лечение и диспансерное наблюдение за 63 (68%) пациентами в сроки от 1 года до 10 лет (в среднем 105±11,8 мес). Все пациенты получали следующее лечение: статины в индивидуально подобранной дозировке, дезагрегантную терапию (аспирин 75—100 мг/сут), гипотензивные и кардиологические препараты по показаниям. Проводилось ультразвуковое обследование брюшной аорты и магистральных артерий всех бассейнов с частотой 1 раз в 6—12 мес в зависимости от исходного размера аневризмы. Средняя продолжительность жизни в этой группе больных составила 74,1±5,3 года, что соответствует данным ВОЗ для здоровой популяции. Анализ выживаемости наблюдаемых пациентов показал, что через год она составляет 98%, 5-летняя — 81%, 8-летняя — 54%, 10-летняя — 38%. Основные причины смерти больных: ИБС и ее осложнения (40%), ОНМК (27%), онкологические заболевания (17%) и прочие (16%).

При динамическом наблюдении за состоянием артериального русла были обнаружены новые аневризмы в других артериях у 31 (49%) больного. Локализация новых аневризм артерий приведена в табл. 2.

Таблица 2. Локализация новых артериальных аневризм в отдаленном периоде

У 11 (17%) пациентов в сроки от 2 до 7 лет выявлены ложные аневризмы дистального анастомоза, еще в 2 (3%) наблюдениях — ложные аневризмы проксимального анастомоза. По данным отечественных и зарубежных исследований, эти осложнения встречаются в 10—20% наблюдений после резекции АБА [2, 3, 13—15].

В нашем исследовании отмечено формирование ложных аневризм у 20% больных аневризматической болезнью в сроки наблюдения до 10 лет, что, по нашему мнению, обосновано. Некоторые пациенты (n=8) были оперированы в плановом порядке, остальные — с клинической картиной тромбоза (n=3) и разрыва (n=2) ложной аневризмы. В большинстве наблюдений во время операции находили прорезывание артериальной стенки шовным материалом. Случаев летального исхода и ампутаций конечности не было.

В 18 (29%) наблюдениях, кроме появления новых аневризм, отмечалось дальнейшее увеличение размера аневризм, выявленных во время первичного обследования. В сроки от 1 года до 8 лет у всех 15 пациентов, которым не производилась резекция АБА, отмечалось прогрессирующее увеличение ее диаметра от 4 до 25 мм. При увеличении размера АБА более чем до 40 мм еще 5 пациентов были оперированы в сроки от 2 до 5 лет после выявления малой аневризмы аорты. Таким образом, у большинства больных (95%) отмечено прогрессирование аневризматической болезни.

За длительный срок наблюдения было выявлено 6 случаев разрыва аневризм периферических артерий: ОПА и ПБА — по 1, ПкА — 4. Значительно чаще аневризмы магистральных артерий приводили к тромбоэмболическим осложнениям. Отмечены эмболии интракраниальных артерий, приведшие к ОНМК у 2 пациентов (при наличии аневризмы ВСА), эмболии дистального артериального русла нижних конечностей у 7 больных (в 2 наблюдениях причиной явилась аневризма ПБА, еще у 5 — аневризма ПкА). В 13 наблюдениях зафиксирован тромбоз аневризм магистральных артерий: ОПА — 1 наблюдение, НПА — 1, ОБА — 2, ПБА — 3, ПкА — 6.

Оперативное лечение по экстренным показаниям проведено у всех 6 больных с разрывом аневризм магистральных артерий и у 4 пациентов с тромбозом аневризм проксимальной локализации (ОПА, НПА и ОБА). В отсроченном порядке выполнено 5 операций при дистальных тромбоэмболических осложнениях (при увеличении выраженности клинических признаков острой ишемии нижней конечности и отсутствии эффекта от консервативной терапии). У большей части больных (69%) явления острой ишемии конечности удалось купировать консервативно. По нашему мнению, это связано с определенной «подготовленностью» к ишемии дистальных отделов нижней конечности, обусловленной ее предшествующей «микроэмболизацией» из просвета аневризмы. У 3 пациентов после отсроченной операции были вынуждены выполнить ампутацию конечности. В 3 наблюдениях при переходе острой ишемии конечности в хроническую с успехом использовали метод стимуляции ангиогенеза препаратом на основе гена VEGF 165 [16]. Сохранить конечности после тромбоэмболических осложнений аневризм артерий конечностей удается в 85% наблюдений.

В результате тромбозы и эмболии дистального артериального русла при аневризмах магистральных артерий выявлены у 40% больных. Разрыв аневризм этих локализаций встретился в 13% наблюдений. Наши данные о распространенности осложнений периферических аневризм превышают статистические данные других исследований [5, 10, 17—19], что, по нашему мнению, связано с особенностями группы больных с аневризматической болезнью. В литературе достаточно широко освещен только вопрос, касающийся осложненного течения заболевания при аневризмах ПкА. Gifford и соавт. при длительном наблюдении за большой группой пациентов с аневризмами ПкА отметили их разрыв в 7% наблюдений, тромбоз или дистальную эмболию — в 21% [10]. Эти осложнения привели к ампутации нижней конечности в 23% наблюдений. По данным других авторов, количество ампутаций после таких осложнений не превышает 7% [11].

Согласно «Национальным рекомендациям по лечению пациентов с аневризмами брюшной аорты» [20], для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и ампутации конечности у больных с аневризмами магистральных артерий необходимо использовать активную хирургическую тактику при аневризмах ОПА, НПА и ОБА, ПБА, ГАБ, диаметр которых превышает 30 мм, при аневризмах ПкА диаметром свыше 20 мм. Мы придерживаемся аналогичной тактики лечения. При меньшем размере аневризм, не проявляющихся клинически, проводим антитромбоцитарную терапию и наблюдение за больным в динамике с УЗДС-контролем 1 раз в 6 мес.

Таким образом, частота аневризматической болезни магистральных артерий у пациентов с аневризмой брюшной аорты составила 25%. По нашему мнению, наличие аневризмы брюшной аорты является маркером аневризматической болезни магистральных артерий других локализаций. Это диктует необходимость обследования всех пациентов с локальными аневризмами с целью выявления аневризматического процесса в других артериальных бассейнах. Обнаружение аневризматической болезни ухудшает прогноз заболевания и является предвестником более частых осложнений, чем при аневризмах изолированных локализаций.

Наиболее частыми осложнениями аневризм магистральных артерий являются их тромбозы и эмболии дистального артериального русла (40%). Разрывы аневризм периферических локализаций встречаются реже (13%). Эти осложнения требуют использования активной хирургической тактики, что позволяет сохранить конечности у 85% больных.

Неуклонно прогрессирующий характер этого заболевания у большинства пациентов (95%) проявляется увеличением размера первичной аневризмы и появлением новых аневризм других локализаций и требует диспансеризации больных с целью постоянного динамического наблюдения с обязательным ультразвуковым контролем 2 раза в год.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: cheryurval@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail