Объем и травматичность операций кардиоторакального профиля в настоящее время существенно возрастают, часто требуют применения искусственного кровообращения и сопровождаются массивной кровопотерей, вентиляционными нарушениями и отклонениями в показателях гомеостаза. Достижения современной анестезиологии и реаниматологии позволяют предотвращать развитие тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. В то же время все чаще выполняют симультанные и комбинированные операции в различных сочетаниях: на клапанах сердца, коронарных артериях, сонных артериях, легких и органах средостения, что существенно увеличивает риск возникновения респираторных и внутриплевральных осложнений. Интраторакальные осложнения существенно ухудшают течение послеоперационного периода, увеличивают продолжительность госпитализации, ложатся тяжелым бременем на персонал отделений интенсивной терапии, анестезиологии, хирургии и всех смежных служб, существенно увеличивая стоимость лечения [8]. Частота таких осложнений, как плеврит, пневмоторакс и пневмония после аортокоронарного шунтирования, достигает 7,3% [16]. Вместе с тем у некоторых пациентов наблюдается развитие послеоперационных осложнений, требующих хирургического лечения. Однако в литературе до настоящего времени нет единого мнения по поводу выбора хирургического доступа, метода искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и тактики лечения послеоперационных внутригрудных осложнений в целом.

Цель работы — обоснование и разработка показаний к торакоскопическим операциям у больных с осложнениями после обширных кардиоторакальных вмешательств, включая комбинированные и симультанные операции.

С 2013 по 2017 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с использованием торакоскопических технологий выполнено лечение осложнений у 27 пациентов, перенесших различные кардиоторакальные вмешательства. Средний возраст пациентов составил 52,9 года. Мужчин было 19, женщин — 8. В настоящем исследовании операции, выполненные больным, условно разделили на два вида: 1) основная операция — по поводу основного заболевания, которое привело пациента в клинику; 2) повторная операция — по поводу развившихся в послеоперационном периоде внутриплевральных осложнений. Все основные операции по классификации Клавье—Диндо были определены как тип С, т. е. как операции высшего уровня сложности. У 19 пациентов из 27 основные операции выполнены в условиях искусственного кровообращения.

Спектр основных операций включал протезирование клапанов сердца (8), реваскуляризацию миокарда (4), вмешательства на аорте и ее ветвях (7), операции на легких и средостении (6), операция на пищеводе (1), симультанные и комбинированные операции (1). У больных наблюдали следующие послеоперационные осложнения: гемоторакс (12), гемоперикард (1), хилоторакс (5), эмпиему плевры (6), пневмоторакс и альвеолярную фистулу (3). Все осложнения по классификации Клавье—Диндо были отнесены к IIIb типу, т. е. к требующим хирургической коррекции в условиях общей анестезии [21].

Пациентов условно разделили на шесть групп, различавшихся по характеру осложнений, видам выполненных повторных операций, послеоперационному течению. Все осложнения были диагностированы в сроки 1—7 дней после основного вмешательства, показания к повторной операции по поводу осложнений ставили в сроки 2—9 сут (см. таблицу).

Показания к повторной операции ставили в том случае, если послеоперационный период сопровождался тяжелыми угрожающими жизни внутриплевральными осложнениями, резистентными к консервативной терапии. При внутриплевральном кровотечении это было поступление насыщенного геморрагического отделяемого по плевральным дренажам с гематокритом, близким к гематокриту крови, и темпом отделения 200 мл в час и более. При свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры критериями назначения санирующей операции были рентгенологические признаки наличия осумкованного скопления жидкости в плевральной полости, компрессии легкого на стороне поражения и синдрома интоксикации (рис. 1).

Для оценки тяжести состояния пациента и степени выраженности изменений в грудной клетке выполняли стандартное обследование, включавшее общеклинический и биохимический анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки, УЗИ плевральных полостей, ЭхоКГ. В ряде сложных ситуаций для уточнения характера изменений проводили спиральную компьютерную томографию. Для оценки состояния больных, перенесших комбинированные и симультанные кардиоторакальные операции, проводили мультидисциплинарный консилиум с участием кардиореаниматолога, кардиоанестезиолога и торакального анестезиолога, кардиохирурга и торакального хирурга.

Необходимо отметить, что при перечисленных выше осложнениях в случае привлечения торакального хирурга предпочтение всегда отдавали торакоскопическому доступу. При этом конверсия была отмечена в 3 наблюдениях. Причинами конверсии являлись невозможность раздельной вентиляции легких, активное кровотечение, не контролируемое торакоскопическими технологиями. Такие пациенты не включены в исследование и в таблицу.

В то же время при послеоперационном кровотечении и сердечно-сосудистых заболеваниях в ряде наблюдений решение об операции кардиохирурги принимали экстренно, без участия торакальных хирургов, и операцию проводили открытым способом. Эти пациенты также не были включены в исследование.

Анестезиологические аспекты. Поскольку все санирующие операции планировали выполнять из торакоскопического доступа, обязательным требованием к анестезиологическому пособию было проведение искусственной однолегочной вентиляции на основных этапах вмешательства. Важным, но необязательным условием была экстубация пациента в операционной и перевод в отделение реанимации на самостоятельном дыхании. У всех больных стремились к раздельной интубации главных бронхов, однако у 2 пациентов из 27 не удалось выполнить раздельную интубацию. Это обусловлено анатомическими особенностями трахеобронхиального дерева у одного пациента, у другого пациента был ранний послеоперационный период после циркулярной резекции грудного отдела трахеи, и введение двухпросветной трубки могло привести к травме анастомоза. У этих больных прибегли к интубации противоположного бронха и таким образом осуществили однолегочную вентиляцию. После завершения повторной операции 15 (52%) пациентов были экстубированы в операционной и транспортированы в отделение реанимации на самостоятельном дыхании. Остальные 12 больных были переведены в ОРИТ на искусственной вентиляции.

Хирургические аспекты. Важное значение при видеоторакоскопических операциях придаем укладке пациента на операционном столе и расположению рабочих портов на грудной стенке. При остановке внутриплеврального кровотечения, гемотораксе, эмпиеме плевры, пневмотораксе пациент лежит на здоровом боку на валике, рабочие порты размещаем в пятом межреберье по передней подмышечной линии, в шестом—седьмом—восьмом межреберье по задней подмышечной линии и в седьмом—восьмом—девятом межреберье по средней подмышечной линии (рис. 2)

Целью операции при кровотечении и гемотораксе были выявление и ликвидация источника кровотечения, удаление сгустков крови из плевральной полости, освобождение легкого от напластований фибрина и свернувшейся крови. Только в 7 наблюдениях из 12 в этом исследовании во время ВАТС удалось выявить источник кровотечения, причем в 2 наблюдениях причиной кровотечения явился разрыв легочно-плевральной спайки, такой гемоторакс мы расценили как спонтанный. У одного пациента с гемоперикардом и тампонадой сердца выполнили правостороннюю ВАТС, торакоскопическую фенестрацию перикарда, удаление сгустков крови из перикарда. У 2 пациентов применили систему CellSaver с целью возврата крови, излившейся в плевральную полость.

Причинами эмпиемы плевры у наблюдавшихся нами больных являлись свернувшийся инфицированный гемоторакс, преждевременное удаление плевральных дренажей в послеоперационном периоде, несмотря на отделение геморрагического содержимого, неоднократные плевральные пункции, присоединение легочно-плевральной инфекции и угнетение иммунитета после тяжелых кардиоторакальных операций. Целью ВАТС-санации при эмпиеме было иссечение мешка эмпиемы, создание монополости, декортикация легкого, многократное промывание плевральной полости антисептическими растворами и адекватное дренирование. Как при двустороннем, так и при одностороннем хилотораксе — правостороннем или левостороннем — выполняли правостороннюю торакоскопию и клипирование грудного лимфатического протока. У пациентов с напряженным пневмотораксом, возникшим на фоне тяжелой эмфиземы легких, выполнили торакоскопическую резекцию булл и плевродез.

Выполнены следующие вмешательства: торакоскопическая ревизия плевральной полости и удаление гемоторакса (16), торакоскопическая фенестрация перикарда и устранение гемоперикарда (1), торакоскопическое клипирование грудного лимфатического протока (5), торакоскопическое иссечение мешка эмпиемы и декортикация легкого (3), торакоскопические сублобарная резекция легкого и ликвидация альвеолярной фистулы, плевродез (2) (см. таблицу).

В среднем период между основной и повторной операциями в 1-й группе (гемоперикард) составил 3 дня, во 2-й группе (гемоторакс) — 3 дня, в 3-й группе (инфицированный гемоторакс) — 17 дней, в 4-й группе (пневмоторакс) — 6,5 дня, в 5-й группе (хилоторакс) — 15 дней, в 6-й группе (эмпиема) — 13 дней (рис. 4).

Средняя продолжительность повторной операции в 1-й группе равнялась 122 мин, во 2-й — 133 мин, в 3-й — 149 мин, в 4-й — 70 мин, в 5-й — 86 мин, в 6-й — 97 мин (рис. 5).

Промежуток между повторной операцией и днем выписки варьировал в разных группах: в 1-й группе — 14 дней, во 2-й — 14 дней, в 3-й — 19 дней, в 4-й — 17 дней, в 5-й — 10 дней, в 6-й — 14 дней (рис. 6).

В среднем общая продолжительность пребывания в стационаре пациентов с осложненным послеоперационным периодом в 1-й группе составила 25 дней, во 2-й — 27 дней, в 3-й — 35 дней, в 4-й — 55 дней, в 5-й — 34 дня, в 6-й — 29 дней (рис. 7).

После повторной ВАТС умер один пациент. Следует отметить, что это был 66-летний больной с митральной недостаточностью III степени и трикуспидальной недостаточностью III степени. Послеоперационный период сопровождался тяжелой дыхательной недостаточностью, гемопневмотораксом, потребовавшим экстренной ВАТС — остановки кровотечения из грудной стенки с одномоментной трахеостомией. Проводимая интенсивная терапия была неэффективной, летальный исход имел место на фоне нарастающей полиорганной недостаточности. Остальные пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии.

На примере пациентов с хилотораксом (см. таблицу) видно, как влияют сроки проведения повторной операции на конечный результат. Так, у 2 пациентов повторная операция была выполнена более чем через 20 дней после основной, а это практически соответствует времени принятия решения о повторной операции, поскольку хилоторакс проявляет себя обычно с 1—2-х суток. Интересно, что время до выписки после повторной операции у этих 2 больных сопоставимо с длительностью послеоперационного периода у лиц, оперированных в более ранние сроки, но при этом увеличивается общая продолжительность госпитализации. Таким образом, откладывание повторной операции у таких пациентов увеличивало не только длительность госпитализации, но и риск нарастания белковых и водно-электролитных расстройств за счет больших потерь хилуса и длительности проводимого им парентерального питания.

Результаты торакоскопического лечения при гемотораксе показывают второй яркий пример влияния сроков повторной операции на окончательный результат. В данном исследовании гемоторакс разделили на инфицированный и неинфицированный. При сравнении в этих группах периода между основной и повторной операциями (см. рис. 4) видно, что медиана временного интервала в группе пациентов с неосложненным гемотораксом составила около 4 сут, в группе с инфицированным — около 16 сут. Это можно объяснить инфицированием гемоторакса при длительном наблюдении. Таким образом, оттягивание сроков хирургического лечения в случае инфицирования гемоторакса приводило к увеличению длительности госпитализации и к некоторому увеличению сроков от момента повторной операции до выписки (см. рис. 5 и таблицу).

Отдельно надо сказать о 2 пациентах после стентирования аорты, включенных в группу больных с эмпиемой. У этих пациентов превалировала клиническая картина эмпиемы. Вероятной ее причиной явились субплевральные гематомы, которые также можно отнести к разновидностям гемоторакса. У данных пациентов указан непродолжительный срок общей госпитализации, так как они были переведены в РНЦХ из других медицинских учреждений. Несмотря на тяжелое состояние на момент перевода, обусловленное интоксикацией и резистентной к антибактериальной терапии лихорадкой, произошло его быстрое восстановление, больные были выписаны после торакоскопической санации. Длительность консервативного лечения от момента первой операции приводила в итоге к оттягиванию времени потенциального выздоровления и нарастанию симптомов интоксикации, истощению резервов пациентов.

Снижение травматичности и повышение безопасности выполняемых операций — одна из важнейших задач современной кардиоторакальной хирургии [21, 29]. Послеоперационным внутриплевральным осложнениям в кардиоторакальной хирургической практике посвящено большое число публикаций [3, 8, 16, 27, 32, 34]. В большинстве статей затрагиваются вопросы, касающиеся реанимационных аспектов лечения таких больных [5], факторов риска и прогнозирования развития послеоперационных легочных осложнений [3], эпидеомиологии хирургических осложнений у пациентов в отделении реанимации [6]. Хирургические осложнения после обширных операций, которые могут требовать коррекции по классификации Клавье—Диндо, относят к IIIb типу. Однако эта классификация не уточняет, из какого доступа необходимо устранять такие осложнения. Имеются рекомендации быстрее выполнить доступ и устранить угрожающие жизни осложнения [9]. Однако с момента внедрения в хирургическую практику минимально инвазивных технологий взгляды на доступы в экстренной и неотложной хирургии существенно изменились [2, 7, 13, 14, 26].

В настоящее время видеоторакоскопические операции стали «золотым стандартом» в хирургическом лечении эмпиемы плевры, гемоторакса, внутриплеврального кровотечения, хилоторакса, спонтанного пневмоторакса и других тяжелых заболеваний грудной клетки, требующих экстренного вмешательства [1, 4, 7, 12, 13, 14].

Работая в многопрофильном хирургическом центре, торакальный хирург ежедневно сталкивается с широким спектром внутриплевральных осложнений различной степени тяжести по шкале Клавье—Диндо (от I до IIIb). На первом месте по частоте находятся внутриплевральные кровотечения и гемоторакс [1, 4, 20, 30]. После обширных кардиоторакальных операций с использованием искусственного кровообращения источником внутриплеврального кровотечения могут быть грудина, межреберья, клетчатка средостения, места установки электродов и даже точки катетеризации аорты, полых вен и предсердий для установки магистралей искусственного кровотечения. В этом случае торакоскопия наиболее эффективна при кровотечениях из межреберных артерий и их ветвей, в то время как кровотечение из внутренней грудной артерии требует конверсии примерно в 50% наблюдений [1]. Оптимальные сроки для эвакуации свернувшегося гемоторакса, по мнению большинства авторов, 2—3-и сутки с момента его манифестации [4]. Промедление с выполнением санирующей операции у больного со свернувшимся гемотораксом — неизбежный путь к инфицированию гемоторакса и развитию эмпиемы плевры. Торакоскопия в течение последнего десятилетия — «золотой стандарт» в лечении эмпиемы плевры любого генеза [7, 19, 26]. А.П. Чуприна и соавт. [18] предлагают параллельно с видеоторакоскопической санацией проводить локальную протеолитическую терапию полости эмпиемы, что позволяет купировать воспаление в более короткие сроки.

Пневмоторакс после кардиохирургических операций встречается приблизительно в 1,4% наблюдений [22, 31]. Это осложнение может стать фатальным у кардиохирургического больного. Причиной напряженного пневмоторакса может быть альвеолярная фистула вследствие травмы легкого в периоперационном периоде. Лечение заключается в адекватном дренировании плевральной полости, но в случае длительного поступления воздуха по дренажам, нарастания подкожной эмфиземы и появления других осложнений оправдана активная хирургическая тактика. Торакоскопия с целью резекции пораженного фистулой участка легкого и плевродез в большинстве наблюдений приводят к ликвидации пневмоторакса и прекращению сброса воздуха по дренажам.

Хилоторакс вследствие повреждения грудного лимфатического протока — нередкое осложнение кардиоторакальных вмешательств. У некоторых больных кардиохирургического профиля хилоторакс можно наблюдать уже до операции, что обусловлено гипертензией во внутригрудных кровеносных сосудах и вторичной гипертензией в лимфатических сосудах. Небольшая хилорея (объемом 200—300 мл в сутки) не оказывает существенного влияния на послеоперационное состояние пациента, в то время как выделение 500—1000 мл хилезной жидкости по дренажам приводит к серьезным белковым и водно-электролитным нарушениям. Лечение хилоторакса является сложным и дорогостоящим. Большинство хирургов предпочитают консервативную тактику, в редких ситуациях прибегая к открытым операциям [10, 25, 33]. В своей практике предпочитаем при хилотораксе большого объема и при отсутствии эффекта от консервативной терапии выполнять торакоскопическое клипирование грудного лимфатического протока. Этого мнения придерживаются и многие отечественные и зарубежные авторы [15, 17, 23, 24]).

Осложнения со стороны перикарда относят к серьезным событиям, которые могут привести к тампонаде сердца и смерти больного [11]. Традиционно для ликвидации этого осложнения применяют рестернотомию либо пункцию и дренирование полости перикарда через субксифоидальный доступ. Учитывая травматичность такой тактики для тяжелобольных, находящихся в отделении реанимации, в последнее время отдаем предпочтение торакоскопической фенестрации перикарда с одномоментной санацией полостей плевры и перикарда. Аналогичная тактика встречается в публикациях зарубежных авторов [28].

В заключение следует отметить, что миниинвазивные технологии в настоящее время — это одно из приоритетных направлений в развитии хирургии. Считаем абсолютно оправданным применение торакоскопических технологий в лечении кардиоторакальных осложнений. Важными предикторами благоприятного результата лечения являются раннее обнаружение осложнений и время принятия решения о выполнении операции по поводу осложнения. Использование торакоскопических технологий, протективных режимов ИВЛ, а также современных органосберегающих технологий, включая экстракорпоральную мембранную оксигенацию и CellSaver, позволяет существенно снизить травматичность вмешательства и повысить его безопасность для пациентов, имеющих несколько конкурирующих заболеваний. Более широкому внедрению торакоскопических операций при лечении осложнений препятствуют недостаточная подготовка анестезиологов к проведению раздельной вентиляции легких, отсутствие торакальной службы, а также отсутствие у торакальных и в первую очередь у кардиохирургов опыта проведения торакоскопических операций. После более широкого и повсеместного внедрения в практику торакальной хирургии и кардиохирургии торакоскопических технологий торакоскопическое лечение осложнений должно занять достойное место как высокоэффективный и малотравматичный метод.

Таким образом, послеоперационные осложнения в кардиоторакальной хирургии приводят к ухудшению результатов лечения пациентов. Раннее выявление послеоперационных внутриплевральных осложнений, незамедлительная консультация торакального хирурга и проведение мультидисциплинарного консилиума позволяют в сжатые сроки поставить показания к санирующей операции и избежать развития необратимых угрожающих жизни осложнений. Применение торакоскопических технологий для ликвидации внутригрудных осложнений после кардиоторакальных операций позволяет выполнять полноценный объем санации полости плевры и перикарда, находить и устранять патологические процессы при менее инвазивном доступе. Для комплексного использования торакоскопических технологий в лечении послеоперационных внутриплевральных осложнений необходимо соблюдение нескольких важных условий: наличие команды торакальных хирургов, обладающих достаточным опытом открытых и закрытых торакоскопических операций; наличие опытных торакальных анестезиологов, что позволяет проводить операции в условиях искусственной однолегочной вентиляции; круглосуточная работа операционного блока, укомплектованного современной торакоскопической аппаратурой; наличие отделения реанимации экспертного уровня, что дает возможность проводить экстренную предоперационную подготовку и осуществлять послеоперационное ведение тяжелобольных с осложненным послеоперационным периодом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.