Оптимальные сроки выполнения второго этапа лечения больных колоректальным раком, осложненным обтурационной толстокишечной непроходимостью

Вопрос стандартизации хирургической помощи у больных колоректальным раком (КРР), осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ООТКН), не теряет своей актуальности [1—21]. Тем не менее единая точка зрения в отношении тактики ведения таких больных отсутствует [1, 2, 5, 7, 12, 16].

Ряд отечественных авторов [1, 2, 5] при КРР, осложненном ООТКН, настаивают на выполнении экстренного резекционного вмешательства. В то же время зарубежные исследователи [7, 12, 16] уверены, что во избежание осложнений резекцию необходимо проводить в плановом порядке — после устранения ООТКН. Однако в доступных источниках литературы мы не нашли четких рекомендаций в отношении сроков выполнения второго этапа лечения больных КРР (резекционных операций с последующей лучевой — ЛТ и/или химиотерапией — ХТ), что и явилось целью данного исследования.

Обследованы и пролечены 110 больных КРР II—IV стадии (T_3—4N_0—2M_0—1), поступивших в 2014—2017 гг. в ГКБ им. С.П. Боткина Москвы для проведения второго этапа лечения. У всех пациентов ранее (в сроки от 2 нед до 6 мес) в нашем учреждении устранена ООТКН посредством стентирования (48) или путем формирования стомы (62). Двухэтапный подход к ведению больных КРР, осложненным ООТКН, входит в предложенные стандарты лечения данной патологии в ГКБ им. С.П. Боткина Москвы с 2014 г. Рак толстой кишки диагностирован у 76 (69,1%), рак прямой кишки — у 34 (30,9%).

У всех больных после устранения ООТКН перед выпиской из стационара оценены исходный уровень онкомаркеров (СА 19−9, РЭА, АФП) и толщина стенки приводящей и отводящей кишки по данным мультиспинальной КТ (МСКТ) для выбора оптимальных сроков проведения плановой операции.

В зависимости от стадии заболевания и сроков выполнения плановой операции больные разделены на четыре группы. В 1—3-ю группы вошли 69 пациентов с местно-локализованным процессом (Т_3—4N₀M₀), радикальные операции которым проведены через 2 (1-я группа, n=23), 3 (2-я, n=23) или 4 (3-я, n=23) нед после устранения ООТКН. Из 69 у 54 больных диагностирован рак толстой кишки (подгруппа А), у 15 — рак прямой кишки (подгруппа Б). В 4-ю группу (n=41) включены 18 больных раком толстой и 5 больных раком прямой кишки с местно-распространенным процессом и/или наличием метастазов (Т_3—4N_0—2M_0—1), операция которым произведена через 4—6 мес после устранения ООТКН и проведения неоадъювантной ХТ и/или Л.Т. Дизайн двухэтапного лечения, осложненного КРР, представлен на рис. 1 и 2.

У больных 4-й группы (41) сразу после устранения ООТКН в течение 4—6 мес до плановых операций проведена ХТ по схемам XELOX/FOLFOX и/или ЛТ (при раке прямой кишки). Облучению подвергали опухоль, параректальную клетчатку и лимфатические узлы малого таза. Вид комплексной или комбинированной терапии определял консилиум врачей: онколог, химио- и радиотерапевты. В 1—3-й группах неоадъювантную химиотерапию не проводили.

Возраст пациентов варьировал от 23 до 88 лет, в среднем 68,3±10,8 года. Мужчин и женщин было поровну, 82 обследованных были старше 60 лет, сопутствующие заболевания выявлены у 93 больных. При поступлении у 87 пациентов наблюдалась клиническая картина так называемого синдрома малых признаков опухоли (ухудшение общего самочувствия, общая слабость, снижение аппетита и др.).

С целью стадирования заболевания и решения вопроса об оптимальных сроках проведения плановых операций все пациенты всесторонне обследованы с использованием лабораторных методов исследования (уровни онкомаркеров), УЗ-, рентгенологического исследования органов брюшной полости, МСКТ, фиброколоноскопии (ФКС). Стадирование заболевания позволяло оценить необходимость в неоадъювантной ХТ и/или Л.Т. Определяющим фактором служило наличие или отсутствие пораженных лимфатических узлов и метастазов, указывающих на распространенность опухолевого процесса.

Плановые операции произведены у всех больных 1—4-й групп: сигмоидэктомия у 49 (подгруппа А), правосторонняя гемиколэктомия у 27 (подгруппа А), передняя резекция прямой кишки у 34 (подгруппа Б). У 48 пациентов вместе с кишкой удален стент, у 62 устранены ранее сформированные стомы.

С целью выбора оптимальных сроков проведения плановых резекционных вмешательств выполнен сравнительный анализ результатов комплексного обследования и лечения больных, оперированных в различные сроки после устранения ООТКН (через 2, 3 и 4 нед либо через 4—6 мес). Критериями сравнения были уровни онкомаркеров, данные МСКТ после операции, результаты гистологического исследования структуры кишечной стенки. Все статистические исследования выполнены с помощью программы SPSS 16.0 («SPSS Inc.», Чикаго, III). За критический уровень значимости принимали р<0,05.

По результатам УЗИ измененные лимфатические узлы выявлены у 30 (27,3%) больных, отдаленные метастазы в печени — у 24 (21,8%). По данным МСКТ, у всех обследованных установлена локализация опухолевого очага, воссоздана 3D-реконструкция сосудистого русла с визуализацией особенностей кровотока и инвазии опухоли в крупные сосуды, обнаружены увеличенные лимфатические узлы локорегиональной зоны (у 37,2%), а также отдаленные метастазы в печень, поджелудочную железу, мочевой пузырь (у 30%). Чувствительность МСКТ при выявлении поражения лимфатических узлов составила 88,1%, при визуализации метастазов в печени — 92,6%, специфичность — соответственно 66,7 и 98,1%, точность теста — 80 и 97%. Достоверной разницы в показателях больных 1—4-й групп, а также подгрупп, А и Б не выявлено (p>0,5).

Исходно (сразу после устранения ООТКН) у всех больных, по данным МСКТ, имелось утолщение стенки кишки до 5,8±1,2 мм из-за воспалительных изменений и отека. Содержимым кишки при этом являлась жидкость с единичными пузырьками газа. При обследовании установлено, что КТ-признаки отека и воспаления были максимальными у больных 1-й группы (3,7±1,1). Толщина стенки кишки постепенно нормализовалась к 3—4-й неделе после устранения ООТКН (3-я группа) и оставалась неизменной. У больных 4-й группы она также была в пределах нормы (см. таблицу).

ФКС позволила верифицировать диагноз и взять биопсию. У всех больных при гистологическом исследовании подтвержден диагноз аденокарциномы: высокодифференцированная — у 42, умеренно дифференцированная — у 39, низкодифференцированная — у 27, муцинозная аденокарцинома — у 2. По данным комплексного обследования, определены стадии заболевания, согласно которым больные раком толстой и прямой кишки распределены на группы: 1—3-я — Т_3—4N₀M₀, 4-я —Т_3—4N_0—2M_0—1.

Сравнительный анализ продемонстрировал (см. таблицу), что исходно (4—6 мес назад) уровни онкомаркеров (СА 19−9, РЭА) были повышенными у больных 4-й группы (соответственно 48±11,2 МЕ/мл и 3,7±1,0 нг/мл), что расценено как признак активности процесса и прогрессирования заболевания. Через 4—6 мес после устранения ООТКН концентрация онкомаркеров в 4-й группе достоверно снизилась до 27±10,5 МЕ/мл и 2,3±0,9 нг/мл соответственно (р<0,05). В 1—3-й группах, наоборот, уровни онкомаркеров были исходно (2—4 нед назад) нормальными и не повышались за время лечения — до проведения резекции (р>0,05).

Во время плановых радикальных операций у всех больных стандартно осуществляли лимфодиссекцию в объеме D₂ с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства. Сравнительный анализ между первым и вторым этапами лечения показал, что в экстренных условиях возможности для проведения адекватной лимфодиссекции не было из-за отечности стенки кишки и инфильтративных изменений окружающих тканей.

При гистологическом исследовании тканей удаленной кишки в брыжейке обнаружены14—25 (в среднем 16±2) лимфатических узлов, что достоверно (p<0,5) превышало число (4±1) удаленных лимфатических узлов во время экстренного вмешательства. Следовательно, плановые операции по сравнению с экстренными были радикальными. Адекватная лимфодиссекция во время плановых радикальных операций позволяла в дальнейшем провести корректное стадирование заболевания и назначить адъювантную ХТ, что улучшало исход лечения больных КРР.

Отек, воспаление слизистой оболочки и признаки очагового колита выявлены у 69 пациентов с местно-локализованным процессом (Т_3—4N₀M₀). К 4-й неделе после устранения ООТКН стенка кишки у этих больных полностью восстанавливалась, исчезли признаки воспаления и отека в подслизистом слое, а также в слизистой оболочке (рис. 3, 4,

Осложнения после плановых вмешательств отмечены у 14 (12,7%) больных: нагноение послеоперационной раны у 5, анастомозит у 4, частичная несостоятельность толстокишечного анастомоза у 3, острая ранняя спаечная непроходимость у 2. Осложнения устранены консервативно у 10 больных, повторное хирургическое вмешательство потребовалось 4 больным. От перитонита умерли 4 (3,6%) оперированных. Продолжительность послеоперационного периода варьировала от 3 до 11 дней (в среднем 5,9 дня). Через 3—4 нед после операции всем выжившим проведена адъювантная Х.Т. Достоверной разницы в показателях больных 1—4-й групп, а также подгрупп, А и Б не выявлено (p>0,5).

Полученные результаты подтверждают целесообразность применения разработанных стандартов лечения КРР, осложненного ООТКН, подразумевающих двухэтапный мультимодальный и мультидисциплинарный подход к ведению таких пациентов.

На основании данных лабораторного (уровни онкомаркеров), рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового, гистологического методов исследования, а также МСКТ после стадирования заболевания определены оптимальные сроки выполнения плановых операций. Сравнительный анализ позволил сделать выводы о целесообразности выполнения плановой резекционной операции у больных с T_3—4N₀M₀ через 4 нед после устранения ООТКН. При T_3—4N_0—2M_0—1 сначала осуществляют неоадъювантную ХТ и/или ЛТ, а через 4—6 мес выполняют плановую резекционную операцию с последующим курсом адъювантной ХТ.

Анализ данных 110 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T_3—4N_0—2M_0—1) подтвердил высокую информативность УЗИ, рентгенологического, эндоскопического и лабораторного методов при диагностике КРР, что коррелирует с данными отечественных и зарубежных авторов [1—5, 13—16]. Нами, как и многими клиницистами [11, 13, 20], подтверждена важность использования МСКТ с целью стадирования заболевания. Точность МСКТ при выявлении поражения лимфатических узлов составила 80%, при визуализации метастазов в печени — 97%. M. Duman и соавт. [11] получили аналогичные данные: диагностическая точность МСКТ при КРР в определении N_0—3 равнялась 56,6—98,1%.

Мы не согласны с рекомендациями ряда отечественных авторов [1, 2, 5], что при КРР, осложненном ООТКН, предпочтение следует отдавать экстренным резекционным вмешательствам. Мы являемся приверженцами двухэтапного подхода к ведению таких больных: устранение ООТКН любым щадящим методом (формирование стомы, стентирование) на первом этапе и операция с последующей ХТ и/или ЛТ на втором. Наша тактика полностью согласуется с данными зарубежных исследований [7, 12, 16].

На основании сравнительного анализа результатов обследования больных четырех групп определены оптимальные сроки проведения операций и ХТ и/или ЛТ после устранения ООТКН. Аналогичных данных не найдено нами ни в одном из доступных источников литературы.

Сроки проведения плановой операции зависят от распространенности опухолевого процесса. У больных с местно-локализованным поражением без изменения лимфатических узлов и отдаленных метастазов (T_3—4N₀M₀) целесообразно выполнение плановой радикальной операции через 4 нед после устранения ООТКН.

При местно-распространенном опухолевом процессе и/или наличии метастазов (T_3—4N_0—2M_0—1) сначала осуществляют неоадъювантную ХТ и/или ЛТ, а через 4—6 мес выполняют плановые резекционные вмешательства с последующей адъювантной ХТ.

Стандартом хирургической помощи при КРР, осложненном ООТКН, является двухэтапный мультимодальный и мультидисциплинарный подход. На первом этапе необходимо разрешить непроходимость любым щадящим методом (формирование стомы, стентирование), на втором — выполнить радикальное вмешательство.

Оптимальным сроком проведения резекционной операции для больных с местно-локализованным опухолевым процессом является 4-я неделя после устранения ООТКН, при местно-распространенном опухолевом процессе и/или наличии метастазов — 4—6-й месяцы. Неоадъювантную Х.Т. и/или ЛТ выполняют сразу после устранения ООТКН, что позволяет снизить уровень онкомаркеров, уменьшить количество опухолевых эмболов в сосудах и при получении лекарственного ответа на втором этапе осуществить резекционное вмешательство.

Лечение больных КРР, осложненным ООТКН, должно проводиться высококвалифицированными специалистами в многопрофильном специализированном учреждении, где имеется весь спектр ургентной хирургической помощи, а также мультидисциплинарная онкологическая служба.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: lebedevssd@yandex.ru