Реконструкция посттравматических и постоперационных дефектов нижней челюсти

Одной из наиболее актуальных в реконструкции дефектов нижней челюсти является проблема восстановления ее анатомического оптимума и функциональной целостности [1]. Дефекты нижней челюсти могут быть вызваны травмой, дисплазией тканей, атрофией, постлучевым некрозом, доброкачественным или злокачественным новообразованием [2—5].

В современной медицине для реконструкции нижней челюсти широко используют реконструктивные пластины, васкуляризированные и неваскуляризированные аутологичные костные трансплантаты, дистракционные методы костной пластики. Однако проблема выбора оптимального метода восстановления нижней челюсти все еще остается актуальной [6—11].

Трансплантаты на основе аутологичной костной ткани признаны «золотым стандартом» костной пластики в свя-зи с их высокой биологической совместимостью, остеоиндуктивным и остеокондуктивным потенциалами [12]. В настоящее время забор аутогенных костных трансплантатов в челюстно-лицевой хирургии производится как из внутриротовых, так и из внеротовых оперативных доступов, последние применяют в случае замещения значительных объемов дефектов нижней челюсти. Традиционно в качестве донорских зон при восстановлении непрерывности нижней челюсти используют лопаточную и малоберцовую кости, ребро, гребень подвздошной кости.

Трансплантаты на основе малоберцовой кости имеют ряд преимуществ: достаточную длину, облегчающую проведение многочисленных остеотомий для их адаптации; оптимальную высоту и ширину костной ткани, которые необходимы для дальнейшей реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов; низкий процент осложнений и удобное расположение донорской зоны для забора материала; хорошую васкуляризацию [13].

Неваскуляризированные костные трансплантаты широко применяют при отсроченных реконструкциях мелких посттравматических дефектов, обеспечивая основу для «ползучей» регенерации костной ткани.

Сегментарные дефекты нижней челюсти имеют различную длину. Более мелкие дефекты (менее 6 см) со здоровыми прилегающими мягкими тканями часто восстанавливаются с помощью костного трансплантата, полученного из гребня подвздошной кости. Использование трансплантата из этой зоны обеспечивает достаточный объем костной ткани для остеоинтеграции дентальных имплантатов [14, 15].

Тем не менее свободные неваскуляризированные трансплантаты имеют ряд таких недостатков, как низкая интенсивность регенерации, замедленная интеграция с окружающими тканями, увеличение риска инфицирования и резорбция костной ткани [16, 17].

Появление микрососудистой хирургии позволило совершить революцию при реконструкции дефектов нижней челюсти, особенно после применения лучевой терапии [18]. Васкуляризированные костные трансплантаты за счет наличия кровоснабжения имеют значительное биологическое преимущество, которое сокращает сроки их интеграции. Результаты применения васкуляризированных малоберцовых трансплантатов оказались заметно лучше неваскуляризированных вариантов, в том числе и реконструктивных пластин с костными трансплантатами при восстановлении дефектов нижней челюсти длиной более 6 см, распространяющихся на подбородочную область [19, 20]. Сравнение эффективности применения неваскуляризированных и васкуляризированных костных трансплантатов показало превосходство последних (успех в 69% против 96%) [19], а также доказало улучшение функциональных и эстетических параметров лица [26]. Оптимальными зонами для забора васкуляризированных трансплантатов являются малоберцовые кости, кости предплечья, лопатка и гребень подвздошной кости [27—30], однако малоберцовый трансплантат наиболее популярен при реконструкции нижней челюсти. Тем не менее его забор является одной из сложных процедур в челюстно-лицевой хирургии. По этой причине неваскуляризированные трансплантаты могут быть разумной альтернативой в некоторых ситуациях, с учетом размера дефекта костных и мягких тканей [30, 31].

Одним из недостатков трансплантата малоберцовой кости является несоответствие высоты нативной нижней челюсти и пересаженной малоберцовой кости, особенно во фронтальном отделе внутрикостной части дентального имплантата, как он проходит между верхней частью. Для устранения одного из главных недостатков малоберцового трансплантата, а именно его сравнительно небольшого диаметра сечения, производят продольную остеотомию малоберцовой кости с формированием двух фрагментов. Данные фрагменты фиксируют внахлест по их длине вдоль нижнего контура нижней челюсти и альвеолярного отростка [32—36]. Эта методика позволяет получить больший объем костного трансплантата, что способствует стабильности будущих дентальных имплантатов [37]. При этом снижение высоты малоберцового трансплантата способствует уменьшению вертикального размера костной ткани для зубных имплантатов, что приводит к увеличению их крутящего момента и уменьшению площади контакта поверхности дентального имплантата с костной тканью. Этот незаполненный объем также может привести к потере высоты нижнего отдела лица [38—39]. По мере необходимости для улучшения эстетических параметров реконструктивного вмешательства используется модификация операции с расщепленным малоберцовым трансплантатом, заключающаяся в одномоментной немедленной дентальной имплантации [40—42].

По данным ряда авторов, восстановление эстетического оптимума лица не должно быть единственным стандартом для оценки результатов реконструкции нижней челюсти, во внимание должны быть приняты функциональные и рецепторные параметры воспринимающей зоны реципиента. Нижнеальвеолярный нерв имеет важное значение в иннервации тканей челюстно-лицевой области, что определяет важность его реконструкции. Реберный трансплантат хорошо зарекомендовал себя для этих целей при реконструкции нижней челюсти. На основании данных клинических исследований было выявлено несколько преимуществ этого трансплантата: легкость забора и инсталляции; наличие тонкой кожи лоскута, которая подходит для пластики слизистой оболочки полости рта; адекватное кровоснабжение лоскута для его выживания; оптимальное восстановление функциональных и рецептивных свойств реконструируемой нижней зоны лица [43]. Однако этот тип трансплантата имеет некоторые недостатки. Он ограничен длиной ребра, при этом трудно получить достаточный объем костной ткани для замещения значительного дефекта нижней челюсти. В отличие от этого малоберцовый трансплантат может достигать в длину 25 см, что достаточно для реконструкции значительных дефектов нижней челюсти. По сравнению с малоберцовым трансплантатом кортикальная пластинка ребра значительно тоньше и более хрупкая, что делает ее менее подходящей для последующей дентальной имплантации [44].

Одной из основных проблем при фиксации аутотрансплантатов с помощью пластин и винтов из материала Ti-6Al-4V являются экранирование и концентрация напряжения, вызванного разностью модулей эластичности костной ткани и фиксирующих устройств. Как правило, для иммобилизации трансплантатов используются остеофиксаторы, изготовленные из материала класса 5 (Ti-6Al-4V) [45—48]. Ti-6Al-4V — это наиболее распространенный сплав титана, поскольку он имеет уникальные характеристики: биосовместимость, пластичность, высокую прочность, легкий вес, износостойкость [45]. Так как эти остеофиксаторы часто остаются в зоне реконструкции нижней челюсти после интеграции трансплантатов с воспринимающим ложем, они могут в дальнейшем вызвать стресс экранирования и концентрацию напряжений [46—48]. Это может привести к резорбции костной ткани [49] и в последующем к дезинтеграции имплантата [50]. Доказано, что более равномерное распределение напряжений происходит вдоль нижней челюсти при использовании двух наложенных друг на друга фрагментов малоберцового трансплантата. Использование тонких фиксирующих пластин (толщиной от 1,5 до 1 мм) более перспективно, поскольку они обеспечивают пониженную нагрузку на малоберцовый трансплантат после окончания периода интеграции, обеспечивая достаточную иммобилизацию [51, 52].

Забор аутологичных костных трансплантатов часто бывает невозможен в связи с неблагоприятным прогнозом, технологическими трудностями, наличием противопоказаний. В таких ситуациях методом выбора реконструкции нижней челюсти могут быть реконструктивные пластины. Степень успеха их применения при реконструкции нижней челюсти увеличилась в результате достижений в области дизайна и применения новых материалов. Тем не менее частота осложнений, связанных с использованием реконструктивных пластин, в современной челюстно-лицевой хирургии довольно высока [52]. По данным одних исследователей, переломы пластины отмечаются примерно через 10 мес после ее инсталляции [51]. Другие исследования свидетельствуют о переломах большинства пластин в течение первых 6 мес после операции [48—50]. Установлено, что жевательное давление может способствовать воздействию вертикальных нагрузок на пластины, что приводит к резорбции костной ткани вокруг фиксирующих винтов [21]. В другом исследовании большинство осложнений развилось в местах, подверженных большему воздействию поперечных сил [25]. Кроме того, установка реконструктивной пластины может приводить к дистрофическим изменениям мелких сосудов в зоне пластики лица, снижая плотность их гладких мышц, утолщая поперечник сосуда в направлении эндотелиальной стенки, что в дальнейшем может стать причиной прогрессирующей окклюзии и фиброза сосуда [23].

Вопрос эффективности применения костных трансплантатов в сочетании с реконструктивной пластиной для восстановления дефектов нижней челюсти остается спорным. Некоторые авторы сообщают об отсутствии статистической значимости в различии [22], в то время как другие обнаружили более высокую частоту переломов пластины после операций без одновременного применения костных трансплантатов [24]. В этом исследовании наблюдалась тенденция к снижению риска перелома пластины у пациентов, которым проводили костную пластику. Такой результат также не был статистически значимым и не было выявлено никаких существенных различий в выживаемости пластины в зависимости от возраста, пола и размера дефекта.

Компьютерное виртуальное планирование реконструкций дефектов нижней челюсти с костными трансплантатами и использование режущих направляющих при резекции, осуществляемых с помощью системы автоматизированного проектирования и автоматизированного производства (CAD/CAM), завоевали популярность в последние годы и в настоящее время все чаще используются в рутинной клинической практике [6, 24].

Применение этих технологий позволяет изменять формирование углов отверстий для винтов в пластине и костном ложе (более 15°), особенно при инсталляции в области ветви нижней челюсти в каудальном направлении. Такая угловая фиксация может способствовать увеличению первичной устойчивости винтов внутри кости, уменьшению их количества и таким образом улучшению стабильности всей системы, состоящей из костной ткани, винтов и пластины [22]. В связи с этим использование технологий CAD/CAM является перспективным направлением в реконструкции нижней челюсти [6, 24].

Таким образом, проблема реконструкции дефектов нижней челюсти остается актуальной. По нашему мнению, дальнейшие исследования будут направлены на разработку новых методов костной пластики послерезекционных дефектов нижней челюсти и выявление дополнительных факторов, участвующих в долгосрочных показателях выживаемости трансплантата при использовании различных алгоритмов реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.