Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Котельников Г.П.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Колсанов А.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Щербовских А.Е.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Николаенко А.Н.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Приходько С.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Попов Н.В.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Хассан М.А.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Самара, Россия

Реконструкция посттравматических и постоперационных дефектов нижней челюсти

Авторы:

Котельников Г.П., Колсанов А.В., Щербовских А.Е., Николаенко А.Н., Приходько С.А., Попов Н.В., Хассан М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7): 69‑72

Просмотров: 239

Загрузок: 5

Как цитировать:

Котельников Г.П., Колсанов А.В., Щербовских А.Е., Николаенко А.Н., Приходько С.А., Попов Н.В., Хассан М.А. Реконструкция посттравматических и постоперационных дефектов нижней челюсти. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(7):69‑72.
Kotelnikov GP, Kolsanov AV, Shcherbovskikh AE, Nikolaenko AN, Prikhod’ko SA, Popov NV, Khassan MA. Reconstruction of posttraumatic and postoperative defects of lower jaw. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(7):69‑72. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017769-72

?>

Одной из наиболее актуальных в реконструкции дефектов нижней челюсти является проблема восстановления ее анатомического оптимума и функциональной целостности [1]. Дефекты нижней челюсти могут быть вызваны травмой, дисплазией тканей, атрофией, постлучевым некрозом, доброкачественным или злокачественным новообразованием [2—5].

В современной медицине для реконструкции нижней челюсти широко используют реконструктивные пластины, васкуляризированные и неваскуляризированные аутологичные костные трансплантаты, дистракционные методы костной пластики. Однако проблема выбора оптимального метода восстановления нижней челюсти все еще остается актуальной [6—11].

Трансплантаты на основе аутологичной костной ткани признаны «золотым стандартом» костной пластики в свя-зи с их высокой биологической совместимостью, остеоиндуктивным и остеокондуктивным потенциалами [12]. В настоящее время забор аутогенных костных трансплантатов в челюстно-лицевой хирургии производится как из внутриротовых, так и из внеротовых оперативных доступов, последние применяют в случае замещения значительных объемов дефектов нижней челюсти. Традиционно в качестве донорских зон при восстановлении непрерывности нижней челюсти используют лопаточную и малоберцовую кости, ребро, гребень подвздошной кости.

Трансплантаты на основе малоберцовой кости имеют ряд преимуществ: достаточную длину, облегчающую проведение многочисленных остеотомий для их адаптации; оптимальную высоту и ширину костной ткани, которые необходимы для дальнейшей реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов; низкий процент осложнений и удобное расположение донорской зоны для забора материала; хорошую васкуляризацию [13].

Неваскуляризированные костные трансплантаты широко применяют при отсроченных реконструкциях мелких посттравматических дефектов, обеспечивая основу для «ползучей» регенерации костной ткани.

Сегментарные дефекты нижней челюсти имеют различную длину. Более мелкие дефекты (менее 6 см) со здоровыми прилегающими мягкими тканями часто восстанавливаются с помощью костного трансплантата, полученного из гребня подвздошной кости. Использование трансплантата из этой зоны обеспечивает достаточный объем костной ткани для остеоинтеграции дентальных имплантатов [14, 15].

Тем не менее свободные неваскуляризированные трансплантаты имеют ряд таких недостатков, как низкая интенсивность регенерации, замедленная интеграция с окружающими тканями, увеличение риска инфицирования и резорбция костной ткани [16, 17].

Появление микрососудистой хирургии позволило совершить революцию при реконструкции дефектов нижней челюсти, особенно после применения лучевой терапии [18]. Васкуляризированные костные трансплантаты за счет наличия кровоснабжения имеют значительное биологическое преимущество, которое сокращает сроки их интеграции. Результаты применения васкуляризированных малоберцовых трансплантатов оказались заметно лучше неваскуляризированных вариантов, в том числе и реконструктивных пластин с костными трансплантатами при восстановлении дефектов нижней челюсти длиной более 6 см, распространяющихся на подбородочную область [19, 20]. Сравнение эффективности применения неваскуляризированных и васкуляризированных костных трансплантатов показало превосходство последних (успех в 69% против 96%) [19], а также доказало улучшение функциональных и эстетических параметров лица [26]. Оптимальными зонами для забора васкуляризированных трансплантатов являются малоберцовые кости, кости предплечья, лопатка и гребень подвздошной кости [27—30], однако малоберцовый трансплантат наиболее популярен при реконструкции нижней челюсти. Тем не менее его забор является одной из сложных процедур в челюстно-лицевой хирургии. По этой причине неваскуляризированные трансплантаты могут быть разумной альтернативой в некоторых ситуациях, с учетом размера дефекта костных и мягких тканей [30, 31].

Одним из недостатков трансплантата малоберцовой кости является несоответствие высоты нативной нижней челюсти и пересаженной малоберцовой кости, особенно во фронтальном отделе внутрикостной части дентального имплантата, как он проходит между верхней частью. Для устранения одного из главных недостатков малоберцового трансплантата, а именно его сравнительно небольшого диаметра сечения, производят продольную остеотомию малоберцовой кости с формированием двух фрагментов. Данные фрагменты фиксируют внахлест по их длине вдоль нижнего контура нижней челюсти и альвеолярного отростка [32—36]. Эта методика позволяет получить больший объем костного трансплантата, что способствует стабильности будущих дентальных имплантатов [37]. При этом снижение высоты малоберцового трансплантата способствует уменьшению вертикального размера костной ткани для зубных имплантатов, что приводит к увеличению их крутящего момента и уменьшению площади контакта поверхности дентального имплантата с костной тканью. Этот незаполненный объем также может привести к потере высоты нижнего отдела лица [38—39]. По мере необходимости для улучшения эстетических параметров реконструктивного вмешательства используется модификация операции с расщепленным малоберцовым трансплантатом, заключающаяся в одномоментной немедленной дентальной имплантации [40—42].

По данным ряда авторов, восстановление эстетического оптимума лица не должно быть единственным стандартом для оценки результатов реконструкции нижней челюсти, во внимание должны быть приняты функциональные и рецепторные параметры воспринимающей зоны реципиента. Нижнеальвеолярный нерв имеет важное значение в иннервации тканей челюстно-лицевой области, что определяет важность его реконструкции. Реберный трансплантат хорошо зарекомендовал себя для этих целей при реконструкции нижней челюсти. На основании данных клинических исследований было выявлено несколько преимуществ этого трансплантата: легкость забора и инсталляции; наличие тонкой кожи лоскута, которая подходит для пластики слизистой оболочки полости рта; адекватное кровоснабжение лоскута для его выживания; оптимальное восстановление функциональных и рецептивных свойств реконструируемой нижней зоны лица [43]. Однако этот тип трансплантата имеет некоторые недостатки. Он ограничен длиной ребра, при этом трудно получить достаточный объем костной ткани для замещения значительного дефекта нижней челюсти. В отличие от этого малоберцовый трансплантат может достигать в длину 25 см, что достаточно для реконструкции значительных дефектов нижней челюсти. По сравнению с малоберцовым трансплантатом кортикальная пластинка ребра значительно тоньше и более хрупкая, что делает ее менее подходящей для последующей дентальной имплантации [44].

Одной из основных проблем при фиксации аутотрансплантатов с помощью пластин и винтов из материала Ti-6Al-4V являются экранирование и концентрация напряжения, вызванного разностью модулей эластичности костной ткани и фиксирующих устройств. Как правило, для иммобилизации трансплантатов используются остеофиксаторы, изготовленные из материала класса 5 (Ti-6Al-4V) [45—48]. Ti-6Al-4V — это наиболее распространенный сплав титана, поскольку он имеет уникальные характеристики: биосовместимость, пластичность, высокую прочность, легкий вес, износостойкость [45]. Так как эти остеофиксаторы часто остаются в зоне реконструкции нижней челюсти после интеграции трансплантатов с воспринимающим ложем, они могут в дальнейшем вызвать стресс экранирования и концентрацию напряжений [46—48]. Это может привести к резорбции костной ткани [49] и в последующем к дезинтеграции имплантата [50]. Доказано, что более равномерное распределение напряжений происходит вдоль нижней челюсти при использовании двух наложенных друг на друга фрагментов малоберцового трансплантата. Использование тонких фиксирующих пластин (толщиной от 1,5 до 1 мм) более перспективно, поскольку они обеспечивают пониженную нагрузку на малоберцовый трансплантат после окончания периода интеграции, обеспечивая достаточную иммобилизацию [51, 52].

Забор аутологичных костных трансплантатов часто бывает невозможен в связи с неблагоприятным прогнозом, технологическими трудностями, наличием противопоказаний. В таких ситуациях методом выбора реконструкции нижней челюсти могут быть реконструктивные пластины. Степень успеха их применения при реконструкции нижней челюсти увеличилась в результате достижений в области дизайна и применения новых материалов. Тем не менее частота осложнений, связанных с использованием реконструктивных пластин, в современной челюстно-лицевой хирургии довольно высока [52]. По данным одних исследователей, переломы пластины отмечаются примерно через 10 мес после ее инсталляции [51]. Другие исследования свидетельствуют о переломах большинства пластин в течение первых 6 мес после операции [48—50]. Установлено, что жевательное давление может способствовать воздействию вертикальных нагрузок на пластины, что приводит к резорбции костной ткани вокруг фиксирующих винтов [21]. В другом исследовании большинство осложнений развилось в местах, подверженных большему воздействию поперечных сил [25]. Кроме того, установка реконструктивной пластины может приводить к дистрофическим изменениям мелких сосудов в зоне пластики лица, снижая плотность их гладких мышц, утолщая поперечник сосуда в направлении эндотелиальной стенки, что в дальнейшем может стать причиной прогрессирующей окклюзии и фиброза сосуда [23].

Вопрос эффективности применения костных трансплантатов в сочетании с реконструктивной пластиной для восстановления дефектов нижней челюсти остается спорным. Некоторые авторы сообщают об отсутствии статистической значимости в различии [22], в то время как другие обнаружили более высокую частоту переломов пластины после операций без одновременного применения костных трансплантатов [24]. В этом исследовании наблюдалась тенденция к снижению риска перелома пластины у пациентов, которым проводили костную пластику. Такой результат также не был статистически значимым и не было выявлено никаких существенных различий в выживаемости пластины в зависимости от возраста, пола и размера дефекта.

Компьютерное виртуальное планирование реконструкций дефектов нижней челюсти с костными трансплантатами и использование режущих направляющих при резекции, осуществляемых с помощью системы автоматизированного проектирования и автоматизированного производства (CAD/CAM), завоевали популярность в последние годы и в настоящее время все чаще используются в рутинной клинической практике [6, 24].

Применение этих технологий позволяет изменять формирование углов отверстий для винтов в пластине и костном ложе (более 15°), особенно при инсталляции в области ветви нижней челюсти в каудальном направлении. Такая угловая фиксация может способствовать увеличению первичной устойчивости винтов внутри кости, уменьшению их количества и таким образом улучшению стабильности всей системы, состоящей из костной ткани, винтов и пластины [22]. В связи с этим использование технологий CAD/CAM является перспективным направлением в реконструкции нижней челюсти [6, 24].

Таким образом, проблема реконструкции дефектов нижней челюсти остается актуальной. По нашему мнению, дальнейшие исследования будут направлены на разработку новых методов костной пластики послерезекционных дефектов нижней челюсти и выявление дополнительных факторов, участвующих в долгосрочных показателях выживаемости трансплантата при использовании различных алгоритмов реконструкции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nikolaenko.83@inbox.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail