Хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки до настоящего времени остается одной из актуальных, наиболее сложных и не полностью решенных проблем современной колопроктологии. По данным статистики, рецидивы после операции возникают у 10—25% больных [3—5], нарушение функции анального жома развивается у 4—33% [2, 9, 11], частота различных осложнений составляет 9,3—21,8% [3, 12].

Таким образом, лечение пациентов сложными посттравматическими свищами прямой кишки является весьма актуальной проблемой и имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение [7, 8], что обусловливает необходимость поиска новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения [1, 6, 10, 13].

Цель настоящего исследования — оценка результатов хирургического лечения при посттравматических свищах прямой кишки с применением современных лазерных технологий.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 134 (10,9%) больных с посттравматическими свищами прямой кишки, находившихся в отделении колопроктологии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева и в отделении проктологии РКБ им. акад. М.А. Миркасимова при Министерстве здравоохранения Азербайджанской Республики за период с 1995 по 2015 г.

Всем больным выполняли клинико-инструментальное обследование, включавшее общий и местный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, исследование свища зондом, пробы с красителем, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки, использовали современные диагностические методы — компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию тазового дна, компьютерно-томографическую фистулографию, ультрасонографическую фистулографию.

Методы статистической обработки.Полученные цифровые данные подвергли обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (χ²). Для оценки достоверности различий показателей использовали параметрический критерий t Стьюдента, а при вычислениях с малым числом вариант (n<30) — непараметрический W-критерий Уайта. Для сравнения и статистической оценки шансов вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) О.Ш. Вычисления проводили на электронной таблице EXCEL-2010 и статистическом пакете SPSS-20.

После обследования больных оперировали. В зависимости от метода хирургического лечения пациентов разделили на две группы. В 1-ю (контрольную) вошли 58 (43,3±3,4%) пациентов, в лечении которых использовали традиционные хирургические методы лечения, во 2-ю (основную) — 76 (56,7±3,4%) больных, в лечении которых применили лазерную технологию — углекислотный лазерный аппарат Ланцет-2 (Россия; излучение с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт) и контактный лазерный аппарат Аткус-15 (Россия; излучение с длиной волны 0,81 мкм, выходной мощностью до 15 Вт).

Среди пациентов преобладали мужчины — 81 (60,4±4,2%), женщин было 53 (39,6±4,2%). Средний возраст обследованных составил 54,4±1,88 года. Большинство пациентов — 105 (78,4±3,6%) — были трудоспособного возраста.

Свищи сформировались, как правило, после ятрогенных повреждений прямой кишки у 74 (55,2±4,3%) больных; в контрольной группе — у 32 (55,2±6,5%), в основной группе — у 42 (55,3±5,7%) пациентов. В основной группе после вскрытия глубокого (ишиоректального, пельвиоректального) параректального абсцесса свищи образовались у 25 (32,9±5,4%) больных, после гинекологических и оперативных вмешательств на органах малого таза — у 12 (15,8±4,2%), после иссечения эпителиального копчикового хода — у 3 (3,9±2,2%), после иссечения каудальной тератомы — у 1 (1,3±1,3%), после вскрытия околопрямокишечной нагноившейся гематомы — у 1 (1,3±1,3%) больного.

В 17 (12,7±2,9%) наблюдениях этиологическим фактором послужило падение на острые предметы (травма по типу падения на кол). Третье место по частоте занимали ножевые ранения прямой кишки — 14 (10,4±2,6%) наблюдений. Свищи прямой кишки после огнестрельных ранений сформировались у 11 (8,2±2,4%) больных, в результате трансанального введения инородных тел — у 8 (6,0±2,0%), вследствие дорожно-транспортных происшествий — у 4 (3,0±1,5%) пациентов. В 3 (2,2±1,3%) наблюдениях после перенесенной травмы развился остеомиелит крестца, который впоследствии явился причиной формирования фистулы прямой кишки. Химический ожог прямой кишки был в анамнезе у 3 (2,2±1,3%) пациентов, которые занимались самолечением и вводили с помощью клизм различные химические вещества.

Свищи прямой кишки классифицировали по В.Д. Федорову и соавт. [9].Сформировавшиеся посттравматические свищи прямой кишки были у 115 (85,8±3,0%), несформировавшиеся свищи — у 19 (14,2±3,0%) из 134 больных. Свищи «высокого» уровня (локализация внутреннего свищевого отверстия выше уровня анального канала) обнаружены в 70 (52,2±4,3%) наблюдениях: в контрольной группе — в 30 (51,7±6,6%), в основной — в 40 (52,6±5,7%). Чаще внутреннее свищевое отверстие располагалось в нижнеампулярном отделе — у 40 (29,9±5,7%) больных и среднеампулярном — у 19 (14,2±3,0%) пациентов. В 11 (8,2±2,4%) наблюдениях дефект находился в стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Экстрасфинктерный свищ «высокого» уровня I степени сложности был у 5 (6,6±2,8%) больных основной группы и у 3 (5,2±2,9%) больных контрольной группы, II степени сложности — у 22 (28,9±5,2%) и 18 (31,0±6,1%) больных соответственно, III степени сложности — у 7 (9,2±3,3%) и 5 (8,6±3,7%), IV степени сложности — у 6 (7,9±3,1%) и 4 (6,9±3,3%) больных.

Посттравматические свищи прямой кишки «низкого» уровня (локализация внутреннего отверстия свища в анальном канале) выявлены у 64 (47,8±4,3%) из 134 больных. Интрасфинктерные свищи обнаружены у 25 (18,7±3,4%) больных, транссфинктерные — у 20 (14,9±3,1%), экстрасфинктерные — у 19 (14,2±3,0%) больных.

Экстрасфинктерный свищ «низкого» уровня I степени сложности был у 1 (1,3±1,3%) больного основной группы и у 1 (1,7±1,7%) больного контрольной группы, II степени сложности — у 2 (2,6±1,8%) и 1 (1,7±1,7%) больного соответственно, III степени сложности — у 2 (2,6±1,8%) и 1 (1,7±1,7%), IV степени сложности — у 3 (2,6±1,8%) и 2 (2,4±2,4%) больных.

Недержание кишечного содержимого различной степени тяжести выявлено у 18 (13,4±2,9%) из 134 больных, в основной группе — у 11 (14,5±4,0%) из 76, в контрольной — у 7 (12,1±4,3%) из 58 пациентов. Так, в группе больных с посттравматическими свищами «высокого» уровня было 6 (4,5±1,8%) пациентов с недостаточностью анального сфинктера, в группе со свищами «низкого» уровня таких оказалось 12 (9,0±2,5%) человек.

Одноэтапное хирургическое вмешательство было выполнено у 58 (43,3±4,3%) из 64 (47,8±4,3%) больных, страдавших посттравматическими свищами прямой кишки «низкого» уровня (табл. 1).

В основной группе иссечение свища на протяжении лазером производили в сочетании со следующими операциями: с низведением слизисто-мышечного лоскута — у 1 (1,3±1,3%) больного, с ликвидацией остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипсой с памятью формы) и низведением слизисто-мышечного лоскута для ликвидации внутреннего отверстия свища — у 1 (1,3±1,3%), с ликвидацией остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипсой с памятью формы) — у 1 (1,3±1,3%) пациента.

Многоэтапное хирургическое вмешательство с применением лазера в основной группе (табл. 2) выполнено в 46 (60,5±5,6%) наблюдениях.

После иссечения свищевого хода проводили промывание раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками и обкалывание в 3—4 точках 10 мл 1% раствора диоксидина с последующим ежедневным инфракрасным лазерным облучением раневой поверхности с экспозицией 10 мин. После облучения лазером на рану накладывали повязку с озонированным 10% раствором натрия хлорида и протеолитическими ферментами.

Из 134 больных, оперированных по поводу посттравматических свищей прямой кишки, у 17 (12,7±2,9%) в послеоперационном периоде развились осложнения (табл. 3).

Применение современной лазерной техники и новых технологий в диагностике и лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 19,0±5,1% в контрольной группе до 7,9±3,1% в основной группе (ОШ=0,37; 95% ДИ; 0,13—1,06; p<0,05). По данным литературы, частота осложнений при лечении этой категории больных составляет от 9,3 до 21,8% [5—7].

Из 134 больных хороший непосредственный результат хирургического лечения отмечен у 87 (64,9±4,1%), удовлетворительный — у 41 (30,6±4,0%) и неудовлетворительный — у 6 (2,6±1,8%).

Хорошим считали результат при выздоровлении пациентов, отсутствии жалоб, связанных с перенесенным хирургическим лечением, недостаточности запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), и нарушений ритма дефекации. При удовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на периодические боли в области послеоперационных рубцов, преходящие нарушения при дефекации в виде неполного опорожнения прямой кишки. Результат расценивали как неудовлетворительный в случае развития рецидивов свища и возникновения после перенесенных оперативных вмешательств недостаточности анального сфинктера.

В основной группе хороший непосредственный результат хирургического лечения отмечен у 57 (75,0±5,0%) больных, удовлетворительный — у 17 (22,4±4,8%) и неудовлетворительный — у 2 (2,6±1,8%) пациентов. В контрольной группе хороший непосредственный результат хирургического лечения констатирован у 30 (51,7±6,6%), удовлетворительный — у 24 (41,4±6,5%), неудовлетворительный — у 4 (6,9±3,3%) пациентов (χ²=7,97; p<0,05).

В основной группе неудовлетворительный результат у 1 (1,3%) больного проявился в виде недостаточности ЗАПК I степени и у 1 (1,3%) развился рецидив свища. После повторной операции с использованием лазера свищ прямой кишки зажил без осложнений.

Из 134 пациентов, находившихся на стационарном лечении, отдаленные результаты были изученыу 82 (61,2%) из обеих групп. В контрольной группе обследованы 28 (34,1%), в основной — 54 (65,9%) пациента в сроки от 1 года до 3 лет после выписки из стационара.

Хороший отдаленный результат был получен у 56 (68,3±5,1%) больных, удовлетворительный — у 24 (29,3±5,0%), неудовлетворительный — у 2 (2,4±1,7%) пациентов. В контрольной группе хороший отдаленный результат отмечен у 14 (50,0±9,4%) больных, удовлетворительный — у 13 (46,4±9,4%), неудовлетворительный — у 1 (3,6±3,5%) пациента, у которого через 2 года после операции возникли рецидив свища и недостаточность ЗАПК II степени. При повторном хирургическом вмешательстве ему были выполнены иссечение свища лазером и задняя сфинктеролеваторопластика.

В основной группе хороший отдаленный результат констатирован у 42 (77,8±5,7%) больных, удовлетворительный — у 11 (20,4±5,5%), неудовлетворительный — у 1 (1,9±1,8%) пациента, у которого отмечена недостаточность ЗАПК I степени (χ²=6,58; p<0,05). Больному был проведен курс комплексного консервативного лечения. В итоге наступило улучшение функционального состояния 3АПК. Рецидива свища у обследованных больных не выявили.

Таким образом, применение современной лазерной техники в лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки является высокоэффективным и малотравматичным методом и дает хорошие отдаленные результаты. Применение лазера в комплексном хирургическом лечении позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 19,0±5,1% в контрольной группе до 7,9±3,1% в основной группе больных (ОШ=0,37; 95% ДИ 0,13—1,06; p<0,05), уменьшить частоту возникновения недостаточности анального сфинктера с 3,4±2,4 до 2,6±1,8% (ОШ=0,15; 95% ДИ 0,10—5,54; p<0,05), увеличить показатель хороших и удовлетворительных отдаленных результатов с 50,0±13,4% в контрольной до 77,8±6,9% в основной группе (χ²=5,22; p<0,05), сократить длительность стационарного лечения на 12% и добиться медицинской и социальной реабилитации 98,2% больных, в то время как при традиционном лечении это произошло у 96,4% больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.