Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Мамедов Н.И.

Государственный научный центр лазерной медицины Российской Федерации, Москва;
Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку, Азербайджанская Республика

Мамедов М.М.

Кафедра хирургических болезней Азербайджанского медицинского университета, Баку, Республика Азербайджан

Лечение больных посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерных технологий

Авторы:

Мамедов Н.И., Мамедов М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5): 42‑46

Просмотров: 338

Загрузок: 4

Как цитировать:

Мамедов Н.И., Мамедов М.М. Лечение больных посттравматическими свищами прямой кишки с использованием лазерных технологий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(5):42‑46.
Mamedov NI, Mamedov MM. Laser technologies in treatment of posttraumatic rectal fistulas. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(5):42‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2017542-46

?>

Хирургическое лечение посттравматических свищей прямой кишки до настоящего времени остается одной из актуальных, наиболее сложных и не полностью решенных проблем современной колопроктологии. По данным статистики, рецидивы после операции возникают у 10—25% больных [3—5], нарушение функции анального жома развивается у 4—33% [2, 9, 11], частота различных осложнений составляет 9,3—21,8% [3, 12].

Таким образом, лечение пациентов сложными посттравматическими свищами прямой кишки является весьма актуальной проблемой и имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение [7, 8], что обусловливает необходимость поиска новых способов и технических средств, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения [1, 6, 10, 13].

Цель настоящего исследования — оценка результатов хирургического лечения при посттравматических свищах прямой кишки с применением современных лазерных технологий.

Материал и методы

Проведен анализ результатов хирургического лечения 134 (10,9%) больных с посттравматическими свищами прямой кишки, находившихся в отделении колопроктологии НЦХ им. акад. М.А. Топчибашева и в отделении проктологии РКБ им. акад. М.А. Миркасимова при Министерстве здравоохранения Азербайджанской Республики за период с 1995 по 2015 г.

Всем больным выполняли клинико-инструментальное обследование, включавшее общий и местный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, исследование свища зондом, пробы с красителем, функциональные методы исследования запирательного аппарата прямой кишки, использовали современные диагностические методы — компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию тазового дна, компьютерно-томографическую фистулографию, ультрасонографическую фистулографию.

Методы статистической обработки.Полученные цифровые данные подвергли обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия согласия (χ2). Для оценки достоверности различий показателей использовали параметрический критерий t Стьюдента, а при вычислениях с малым числом вариант (n<30) — непараметрический W-критерий Уайта. Для сравнения и статистической оценки шансов вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ) О.Ш. Вычисления проводили на электронной таблице EXCEL-2010 и статистическом пакете SPSS-20.

После обследования больных оперировали. В зависимости от метода хирургического лечения пациентов разделили на две группы. В 1-ю (контрольную) вошли 58 (43,3±3,4%) пациентов, в лечении которых использовали традиционные хирургические методы лечения, во 2-ю (основную) — 76 (56,7±3,4%) больных, в лечении которых применили лазерную технологию — углекислотный лазерный аппарат Ланцет-2 (Россия; излучение с длиной волны 10,6 мкм, мощностью до 20 Вт) и контактный лазерный аппарат Аткус-15 (Россия; излучение с длиной волны 0,81 мкм, выходной мощностью до 15 Вт).

Среди пациентов преобладали мужчины — 81 (60,4±4,2%), женщин было 53 (39,6±4,2%). Средний возраст обследованных составил 54,4±1,88 года. Большинство пациентов — 105 (78,4±3,6%) — были трудоспособного возраста.

Свищи сформировались, как правило, после ятрогенных повреждений прямой кишки у 74 (55,2±4,3%) больных; в контрольной группе — у 32 (55,2±6,5%), в основной группе — у 42 (55,3±5,7%) пациентов. В основной группе после вскрытия глубокого (ишиоректального, пельвиоректального) параректального абсцесса свищи образовались у 25 (32,9±5,4%) больных, после гинекологических и оперативных вмешательств на органах малого таза — у 12 (15,8±4,2%), после иссечения эпителиального копчикового хода — у 3 (3,9±2,2%), после иссечения каудальной тератомы — у 1 (1,3±1,3%), после вскрытия околопрямокишечной нагноившейся гематомы — у 1 (1,3±1,3%) больного.

В 17 (12,7±2,9%) наблюдениях этиологическим фактором послужило падение на острые предметы (травма по типу падения на кол). Третье место по частоте занимали ножевые ранения прямой кишки — 14 (10,4±2,6%) наблюдений. Свищи прямой кишки после огнестрельных ранений сформировались у 11 (8,2±2,4%) больных, в результате трансанального введения инородных тел — у 8 (6,0±2,0%), вследствие дорожно-транспортных происшествий — у 4 (3,0±1,5%) пациентов. В 3 (2,2±1,3%) наблюдениях после перенесенной травмы развился остеомиелит крестца, который впоследствии явился причиной формирования фистулы прямой кишки. Химический ожог прямой кишки был в анамнезе у 3 (2,2±1,3%) пациентов, которые занимались самолечением и вводили с помощью клизм различные химические вещества.

Свищи прямой кишки классифицировали по В.Д. Федорову и соавт. [9].Сформировавшиеся посттравматические свищи прямой кишки были у 115 (85,8±3,0%), несформировавшиеся свищи — у 19 (14,2±3,0%) из 134 больных. Свищи «высокого» уровня (локализация внутреннего свищевого отверстия выше уровня анального канала) обнаружены в 70 (52,2±4,3%) наблюдениях: в контрольной группе — в 30 (51,7±6,6%), в основной — в 40 (52,6±5,7%). Чаще внутреннее свищевое отверстие располагалось в нижнеампулярном отделе — у 40 (29,9±5,7%) больных и среднеампулярном — у 19 (14,2±3,0%) пациентов. В 11 (8,2±2,4%) наблюдениях дефект находился в стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки. Экстрасфинктерный свищ «высокого» уровня I степени сложности был у 5 (6,6±2,8%) больных основной группы и у 3 (5,2±2,9%) больных контрольной группы, II степени сложности — у 22 (28,9±5,2%) и 18 (31,0±6,1%) больных соответственно, III степени сложности — у 7 (9,2±3,3%) и 5 (8,6±3,7%), IV степени сложности — у 6 (7,9±3,1%) и 4 (6,9±3,3%) больных.

Посттравматические свищи прямой кишки «низкого» уровня (локализация внутреннего отверстия свища в анальном канале) выявлены у 64 (47,8±4,3%) из 134 больных. Интрасфинктерные свищи обнаружены у 25 (18,7±3,4%) больных, транссфинктерные — у 20 (14,9±3,1%), экстрасфинктерные — у 19 (14,2±3,0%) больных.

Экстрасфинктерный свищ «низкого» уровня I степени сложности был у 1 (1,3±1,3%) больного основной группы и у 1 (1,7±1,7%) больного контрольной группы, II степени сложности — у 2 (2,6±1,8%) и 1 (1,7±1,7%) больного соответственно, III степени сложности — у 2 (2,6±1,8%) и 1 (1,7±1,7%), IV степени сложности — у 3 (2,6±1,8%) и 2 (2,4±2,4%) больных.

Недержание кишечного содержимого различной степени тяжести выявлено у 18 (13,4±2,9%) из 134 больных, в основной группе — у 11 (14,5±4,0%) из 76, в контрольной — у 7 (12,1±4,3%) из 58 пациентов. Так, в группе больных с посттравматическими свищами «высокого» уровня было 6 (4,5±1,8%) пациентов с недостаточностью анального сфинктера, в группе со свищами «низкого» уровня таких оказалось 12 (9,0±2,5%) человек.

Одноэтапное хирургическое вмешательство было выполнено у 58 (43,3±4,3%) из 64 (47,8±4,3%) больных, страдавших посттравматическими свищами прямой кишки «низкого» уровня (табл. 1).

Таблица 1. Одноэтапные хирургические вмешательства у больных с посттравматическими свищами прямой кишки «низкого» уровня

В основной группе иссечение свища на протяжении лазером производили в сочетании со следующими операциями: с низведением слизисто-мышечного лоскута — у 1 (1,3±1,3%) больного, с ликвидацией остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипсой с памятью формы) и низведением слизисто-мышечного лоскута для ликвидации внутреннего отверстия свища — у 1 (1,3±1,3%), с ликвидацией остатка свищевого хода с помощью имплантата (клипсой с памятью формы) — у 1 (1,3±1,3%) пациента.

Многоэтапное хирургическое вмешательство с применением лазера в основной группе (табл. 2) выполнено в 46 (60,5±5,6%) наблюдениях.

Таблица 2. Многоэтапное хирургическое вмешательство с применением лазера в основной группе (n=46) Примечание. ИСНПЛ — иссечение свища на протяжении лазером.

После иссечения свищевого хода проводили промывание раневого канала в параректальной клетчатке антисептиками и обкалывание в 3—4 точках 10 мл 1% раствора диоксидина с последующим ежедневным инфракрасным лазерным облучением раневой поверхности с экспозицией 10 мин. После облучения лазером на рану накладывали повязку с озонированным 10% раствором натрия хлорида и протеолитическими ферментами.

Результаты и обсуждение

Из 134 больных, оперированных по поводу посттравматических свищей прямой кишки, у 17 (12,7±2,9%) в послеоперационном периоде развились осложнения (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационные осложнения (n=17) Примечание. Во всех случаях p<0,05.

Применение современной лазерной техники и новых технологий в диагностике и лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 19,0±5,1% в контрольной группе до 7,9±3,1% в основной группе (ОШ=0,37; 95% ДИ; 0,13—1,06; p<0,05). По данным литературы, частота осложнений при лечении этой категории больных составляет от 9,3 до 21,8% [5—7].

Из 134 больных хороший непосредственный результат хирургического лечения отмечен у 87 (64,9±4,1%), удовлетворительный — у 41 (30,6±4,0%) и неудовлетворительный — у 6 (2,6±1,8%).

Хорошим считали результат при выздоровлении пациентов, отсутствии жалоб, связанных с перенесенным хирургическим лечением, недостаточности запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК), и нарушений ритма дефекации. При удовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на периодические боли в области послеоперационных рубцов, преходящие нарушения при дефекации в виде неполного опорожнения прямой кишки. Результат расценивали как неудовлетворительный в случае развития рецидивов свища и возникновения после перенесенных оперативных вмешательств недостаточности анального сфинктера.

В основной группе хороший непосредственный результат хирургического лечения отмечен у 57 (75,0±5,0%) больных, удовлетворительный — у 17 (22,4±4,8%) и неудовлетворительный — у 2 (2,6±1,8%) пациентов. В контрольной группе хороший непосредственный результат хирургического лечения констатирован у 30 (51,7±6,6%), удовлетворительный — у 24 (41,4±6,5%), неудовлетворительный — у 4 (6,9±3,3%) пациентов (χ2=7,97; p<0,05).

В основной группе неудовлетворительный результат у 1 (1,3%) больного проявился в виде недостаточности ЗАПК I степени и у 1 (1,3%) развился рецидив свища. После повторной операции с использованием лазера свищ прямой кишки зажил без осложнений.

Из 134 пациентов, находившихся на стационарном лечении, отдаленные результаты были изученыу 82 (61,2%) из обеих групп. В контрольной группе обследованы 28 (34,1%), в основной — 54 (65,9%) пациента в сроки от 1 года до 3 лет после выписки из стационара.

Хороший отдаленный результат был получен у 56 (68,3±5,1%) больных, удовлетворительный — у 24 (29,3±5,0%), неудовлетворительный — у 2 (2,4±1,7%) пациентов. В контрольной группе хороший отдаленный результат отмечен у 14 (50,0±9,4%) больных, удовлетворительный — у 13 (46,4±9,4%), неудовлетворительный — у 1 (3,6±3,5%) пациента, у которого через 2 года после операции возникли рецидив свища и недостаточность ЗАПК II степени. При повторном хирургическом вмешательстве ему были выполнены иссечение свища лазером и задняя сфинктеролеваторопластика.

В основной группе хороший отдаленный результат констатирован у 42 (77,8±5,7%) больных, удовлетворительный — у 11 (20,4±5,5%), неудовлетворительный — у 1 (1,9±1,8%) пациента, у которого отмечена недостаточность ЗАПК I степени (χ2=6,58; p<0,05). Больному был проведен курс комплексного консервативного лечения. В итоге наступило улучшение функционального состояния 3АПК. Рецидива свища у обследованных больных не выявили.

Таким образом, применение современной лазерной техники в лечении больных с посттравматическими свищами прямой кишки является высокоэффективным и малотравматичным методом и дает хорошие отдаленные результаты. Применение лазера в комплексном хирургическом лечении позволяет снизить количество послеоперационных осложнений с 19,0±5,1% в контрольной группе до 7,9±3,1% в основной группе больных (ОШ=0,37; 95% ДИ 0,13—1,06; p<0,05), уменьшить частоту возникновения недостаточности анального сфинктера с 3,4±2,4 до 2,6±1,8% (ОШ=0,15; 95% ДИ 0,10—5,54; p<0,05), увеличить показатель хороших и удовлетворительных отдаленных результатов с 50,0±13,4% в контрольной до 77,8±6,9% в основной группе (χ2=5,22; p<0,05), сократить длительность стационарного лечения на 12% и добиться медицинской и социальной реабилитации 98,2% больных, в то время как при традиционном лечении это произошло у 96,4% больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail