При выполнении операций по поводу рака прямой кишки наряду с принципами онкологического радикализма на первый план выступает проблема сохранения естественного замыкательного аппарата прямой кишки, что непосредственно отражается на процессах социально-психической адаптации и трудовой реабилитации больных.

В последние годы во многих клиниках стали расширять показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки даже при низких локализациях опухоли (до 5 см от анокутанной линии). При этом отдаленные результаты лечения являются такими же, как и после выполнения брюшно-промежностной экстирпации.

Онкологическая допустимость сфинктеросохраняющих операций доказана работами многих хирургов и онкологов [1—4]. Выполняемые при этом передние резекции прямой кишки подразделяются на следующие:

— высокие — с анастомозом выше 10 см от анального отверстия;

— низкие — с анастомозом на уровне 6—10 см от анального отверстия;

— сверхнизкие — с анастомозом на уровне 3—6 см от анального отверстия [5].

В 1977 г. J. Lyttle и A. Parks [6] была предложена операция, получившая название интерсфинктерной резекции — удаление прямой кишки, анодермы и внутреннего сфинктера с сохранением произвольного замыкательного аппарата вместе с тазовым дном. На сегодняшний день интерсфинктерная резекция рассматривается как анатомически обоснованная и радикальная операция, которая удачно сочетается с тотальной мезоректумэктомией (ТМЕ), предложенной еще в 1982 г. R. Heald [7].

Согласно E. Rullier и соавт. [8], выделяют следующие виды интерсфинктерной резекции:

— парциальная — с формированием анастомоза выше зубчатой линии;

— субтотальная — с формированием анастомоза ниже зубчатой линии;

— тотальная — полное удаление внутреннего сфинктера и формирование анастомоза с кожными покровами.

M. Kusunoki и соавт. [9] в 1992 г. был предложен алгоритм выбора объема резекции внутреннего сфинктера в зависимости от локализации нижнего полюса опухоли и ее циркулярных размеров.

При дистальных локализациях рака прямой кишки (нижне- и среднеампулярной) возможно выполнение радикальных операций в следующих объемах:

1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — калечащая операция, выполняемая при низко расположенных опухолях стадий Т3-Т4.

2. Брюшно-анальная резекция прямой кишки — функционально более привлекательная операция, которую возможно выполнять при низко расположенных опухолях стадий Т1-Т2 или более высоко расположенных опухолях стадии Т3. Однако функция удержания каловых масс и газов при них страдает.

3. Низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, при этом функциональные нарушения встречаются реже, чем при брюшно-анальной резекции.

Вместе с тем следует учитывать, что после выполнения сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки дистальных локализаций в ряде наблюдений развивается так называемый «синдром низкой передней резекции» [10], включающий следующий симптомокомплекс:

— частые дефекации (от 5—6 до 10—15 раз в день);

— многомоментное, длительное и неполное опорожнение кишечника;

— императивные позывы на дефекацию;

— различные проявления анальной инконтиненции.

При этом частота «синдрома низкой передней резекции», по данным литературы, может достигать 60—80%[11—15].В течение первого года после операции его проявления постепенно уменьшаются. В то же время 33—47% больных и в последующем продолжают страдать от анальной инконтиненции[15—22]. Ведущее патогенетическое звеноподобных функциональных нарушений — частичное или полное удаление ампулы прямой кишки с утратой ее резервуарной функции.

В настоящее время выделяют следующие пути хирургической профилактики «синдрома низкой передней резекции»:

— сфинктеромоделирующие технологии (neosphincter);

— формирование тазовых толстокишечных резервуаров (neorectum).

При использовании сфинктеромоделирующих технологий возможным является использование как поперечнополосатой, так и гладкой мускулатуры. В первом случае было предложено использование лоскута большой ягодичной мышцы [23] или грацилопластики [24]. При этом в литературе отмечается, что большинство «мышечных пластик» дискредитирует себя неудовлетворительными результатами [25], а многие из них являются «символическими действиями, которые, как максимум, лишь создают иллюзию держания» [26]. Во втором случае предложено использование свободного лоскута из гладкомышечной оболочки ободочной кишки [27—31] или спиралевидной гладкомышечной манжетки [32]. Однако подобные сфинктеры могут выступать лишь в роли механического препятствия, которые только в какой-то мере улучшают результаты [27—29, 33].

Разными авторами было описано множество разновидностей тазового толстокишечного резервуара:

— J-образный резервуар (colonic J-pouch) предложен в 1986 г. независимо друг от друга F. Lazorthes и соавт. [34] и R. Parс и соавт. [35];

— C-образный резервуар [32];

— трехпетлевой S-образный резервуар [36];

— шаровидный резервуар [33];

— поперечная колопластика с формированием колоанального анастомоза [37—40];

— сигморектальный анастомоз бок в бок [41];

— H-образный резервуар [42].

Необходимыми условиями формирования тазового резервуара являлись отсутствие натяжения, достаточная длина мезентериальных сосудов, высокая мобилизация селезеночного изгиба, возможность выполнения высокой перевязки и пересечения нижних брыжеечных сосудов. В отношении формирования превентивной коло- или илеосты подход оставался индивидуальным [43, 44].

Противопоказанием к формированию J-образного резервуара служили короткие мезентериальные сосуды, чрезмерное утолщение брыжейки, затрудняющее создание и низведение резервуара, узкий таз, мегаколон, канцероматоз брюшины [45, 46]. Несколько больший объем возможностей для формирования толстокишечного резервуара имеется при выполнении поперечной колопластики, показаниями к которой являются короткие мезентериальные сосуды, толстая брыжейка низводимой кишки и узкий таз.

По данным O. Halbook и соавт. [47], при ультразвуковой допплерографии определяется сохранение интенсивности кровотока на верхушке резервуара в области соустья, в то время как на конце приводящей кишки прямого анастомоза интенсивность кровотока ослабляется. Многие хирурги посчитали это поводом для предпочтения резервуарного анастомоза прямому.

Так, по данным Н.А. Яицкого и соавт. [48], частота несостоятельности резервуарных анастомозов составила 6,5% и была достоверно ниже частоты несостоятельности после формирования прямых анастомозов (13,2%; p<0,05).

В то же время по материалам В.Ф. Царюка и соавт. [49], частота несостоятельности прямого компрессионного сигморектального анастомоза, сформированного с помощью аппарата АКА-2 после выполнения чрезбрюшной резекции прямой кишки, в первые годы освоения методики (1979—1981 гг.) составила 23,4%, в последующем (1991 г.) была снижена до 15,1%, а к 2000 г. — до 9,0%. При этом если в первые годы заживления фистулы с помощью консервативных мероприятий удавалось достичь только у половины больных с несостоятельностью анастомоза, то к 2000 г. необходимость формирования разгрузочной колостомы в случае несостоятельности возникала лишь у трети этих пациентов, что составляло 3% к общему числу оперированных.

По наблюдениям Ю.М. Стойко и соавт. [50], частота несостоятельности прямого аппаратного сигморектального анастомоза после выполнения чрезбрюшной резекции прямой кишки составила всего 2,4%.

Согласно данным Г.В. Бондаря и соавт. [51], при раке прямой кишки дистальной локализации, когда выполнялась операция в объеме брюшно-анальной резекции прямой кишки, осложнение в виде некроза низведенной кишки наблюдалось в зависимости от вида лечения у 4,1—4,9% оперированных. При таком осложнении во всех наблюдениях требовалось выполнение повторного оперативного вмешательства. Один летальный исход (что составило 1,1%) зафиксирован только в группе из 90 пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию СОД 25 Гр.

Таким образом, данные литературы не позволяют однозначно высказаться о преимуществе резервуарных или прямых анастомозов.

Одним из тяжелых моторно-эвакуаторных нарушений является неполное опорожнение резервуара. При этом для адекватного опорожнения резервуара пациенты раз в неделю вынуждены прибегать к приему слабительных или клизмам, а иногда даже для обычного опорожнения может потребоваться катетеризация резервуара [52]. Причиной такого рода осложнений, по мнению ряда авторов, служат нарушения перистальтики в зоне резервуара. С точки зрения U. Hildebrandt и соавт. [53], толстокишечный резервуар дает эффекты торможения перистальтики. По мнению Г.И. Воробьева и соавт. [52], антиперистальтическое расположение петель резервуара обусловливает дискоординированный характер сократительных движений конструкции и создает неблагоприятные условия для эвакуации кишечного содержимого.

Согласно данным E. Denett и B. Parri [54], зависимость частоты нарушения эвакуации от размера резервуара представлена следующим образом: при длине резервуара 8 см частота эвакуаторных нарушений составляет 25—27%, при длине резервуара 9 см — 33—58%, при длине 10 см достигает 79%.

Японские ученые J. Hida, M. Yasutomu, T. Maruyama и соавт. [55, 56] установили, что причина затруднения опорожнения больших толстокишечных резервуаров связана с их расширением в течение первого года после операции, поэтому исследователи не рекомендуют использовать резервуары с шириной межкишечного анастомоза более 5 см.

Таким образом, отрицательной стороной резервуаров является возникновение эвакуаторных нарушений, проявляющихся запорами в отдаленном периоде.

Н.А. Яицкий и соавт. [48] исследовали функциональные результаты при использовании J-резервуара и прямого анастомоза. Авторы не выявили различий в функциональных результатах между основной и контрольной группами при анкетном опросе, а также в показателях сфинктерометрии при изучении замыкательной функции анального сфинктера в сроки 3, 6 и 12 мес после выполнения оперативного вмешательства. При этом на всех этапах наблюдения резервуарно-накопительные функции (физиологические объемы первого позыва и императивного позыва) в группе больных с резервуарными анастомозами были несколько выше, чем в группе пациентов с прямыми анастомозами, однако различия не имели статистически достоверного характера. Общее количество пациентов с осложнениями и количество гнойно-септических осложнений при формировании резервуарных и прямых анастомозов также не имели достоверных различий.

По мнению Н.А. Яицкого и И.А. Нечая [57], формирование толстокишечного резервуара при выполнении низкой резекции прямой кишки, безусловно, показано при уровне расположения анастомоза до 6 см от анокутанной линии.

Согласно исследованию В.И. Есина и Д.Г. Мустафина [58], лучшие непосредственные и функциональные результаты получены при восстановительных операциях с формированием толстокишечных резервуаров по сравнению с созданием прямого колоректального анастомоза. Однако по данным П.Н. Зубарева и соавт. [59], в срок 6 мес после формирования как резервуарных, так и прямых анастомозов у всех больных отмечалась полная континенция, хотя в более ранние сроки проявления «синдрома низкой передней резекции» встречались реже у пациентов с резервуарным анастомозом, чем у пациентов с прямым анастомозом.

Таким образом, в настоящее время выполнение сфинктеросохраняющих операций при дистальных локализациях рака прямой кишки является методом выбора при определении объема оперативного вмешательства и может быть не менее радикальным, чем выполнение калечащей операции в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Основным условием их выполнения является возможность удаления опухоли в радикальном объеме без значительного ущерба для анатомической и функциональной сохранности сфинктерного замыкательного аппарата прямой кишки. При этом сфинктерозамещающие технологии после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки не нашли широкого применения. Гораздо большее значение имеет применение пластических методик, направленных на улучшение возможностей реабилитации пациентов, перенесших низкую переднюю резекцию, что реализуется путем формирования толстокишечного резервуара. При этом длина резервуара не должна превышать 5 см, так как в противном случае резко нарушается эвакуаторная функция и в резервуаре возникает застой кишечного содержимого, что может приводить к различным воспалительным осложнениям. Предложено множество методик формирования толстокишечного резервуара, однако «идеального» резервуара до сих пор не существует. При этом следует учитывать, что для формирования резервуара необходимо наличие определенных анатомо-физиологических и клинических возможностей (отсутствие натяжения, тонкая брыжейка, длинные мезентериальные сосуды, отсутствие опухолевой диссеминации). Операции с созданием резервуара, как правило, связаны с необходимостью дополнительной мобилизации селезеночного изгиба, а формирование резервуара часто требует наложения превентивной коло- или илеостомы. В то же время нет однозначных данных о снижении при формировании резервуарного анастомоза как общего количества послеоперационных осложнений, так и частоты несостоятельности по сравнению с этими показателями при прямом анастомозе, а функциональные результаты после формирования резервуарного анастомоза зачастую не имеют статистически значимых различий по сравнению с таковыми после создания прямого анастомоза, особенно в отдаленные сроки после оперативного вмешательства. В связи с этим окончательный выбор способа формирования анастомоза остается за хирургом.