В последние десятилетия отмечается значительный рост больных сахарным диабетом и, по данным ВОЗ, к 2030 г. сахарный диабет станет седьмой по значению причиной смертности в мире [11]. Известно, что сахарный диабет не только осложняет течение острых хирургических заболеваний, но и способствует развитию ряда из них [9]. Не менее значимой для современной хирургии является и проблема осложнений со стороны операционной раны у больных сахарным диабетом [3, 4]. Причем этот вопрос актуален не только для больных, перенесших ампутации конечностей вследствие диабетической ангиопатии, но и для больных, перенесших другие операции, в частности на органах брюшной полости [8, 13, 15]. Следует отметить, что в основе повышения вероятности развития осложнений со стороны раны лежат не только особенности гомеостатических нарушений при этой тяжелой патологии [8, 13, 15], но и запоздалое поступление больных в клинику из-за атипичного проявления заболеваний с большой вероятностью развития их деструктивных форм и тяжелых осложнений [14]. Доказано, что при диабете риск развития инфекционных осложнений даже после «чистых» операций в разы выше, чем у пациентов без диабета [1]. Подчеркнем, что одними из значимых факторов, снижающих темп репаративного процесса, а с ним и вероятность развития тяжелых раневых осложнений, являются существенные метаболические нарушения, в том числе оксидативный стресс и гипоксия вследствие частого спутника заболевания — нарушений микроциркуляции [5, 6, 10, 12].

Цель работы — изучить эффективность отечественного препарата ремаксол при репаративных процессах тканей лапаротомной раны при острой хирургической патологии брюшной полости у больных сахарным диабетом.

Основанием для данного исследования послужила его доказанная индукторная регенераторная способность по отношению тканевых структур печени [2, 7].

Клинико-лабораторные исследования проведены у 86 больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости, из них 56 больных сахарным диабетом I типа. Все больные после предоперационной подготовки оперированы. Выделены три группы пациентов: 1-я (n=30) (больные без сопутствующего сахарного диабета) и 2-я (контрольная) (n=30) (больные сахарным диабетом) — пациентам этих групп в раннем послеоперационном периоде проводилась стандартизированная терапия; 3-я (основная) (n=26) — терапия включала и ремаксол (ежедневные внутривенные вливания по 400 мл в течение 5 сут). Подбор больных осуществлялся по нозологии, объему хирургических вмешательств, возрасту, полу. В 1-й группе острый деструктивный аппендицит отмечен у 16 (53,3%) больных, острый деструктивный холецистит — у 8 (26,7%), острая спаечная кишечная непроходимость — у 6 (20,0%) пациентов, во 2-й группе — у 14 (46,7%), 8 (26,7%), 8 (26,7%) пациентов соответственно, в 3-й группе — 12 (46,2%), 8 (30,8%) и 6 (23,1%) больных соответственно. Возраст пациентов в 1-й группе составил 42,3±5,2, во 2-й — 44,1±6,1, в 3-й — 46,5±6,3 года. Гендерный состав: в 1-й группе было 18 (60,0%) женщин и 12 (40,0%) мужчин, во 2-й — 20 (66,7%) женщин и 10 (33,3%) мужчин, в 3-й — 17 (65,4%) женщин и 9 (34,6%) мужчин. Этапы периода наблюдения 1, 2, 3, 5, 7 сут после операции.

Характер и темп процесса заживления тканей лапаротомной раны определяли по ранотензиометрии и цитологическому исследованию раневого экссудата. Течение биоэнергетических процессов локально по линии швов раны регистрировали по редокс-потенциалу (окислительно-восстановительному потенциалу) и коэффициенту диффузии кислорода. Состояние про- и антиоксидантной системы определяли по содержанию в плазме крови малонового диальдегида, диеновых конъюгатов, активности супероксиддисмутазы. Определялась активность фосфолипазы А2. Явления общей гипоксии оценивали по уровню молочной и пировиноградной кислот, а также индексу гипоксии.

Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента.

Было установлено, что процесс заживления тканей лапаротомной раны у больных с сахарным диабетом и острой хирургической патологией протекал медленно и несовершенно. Анализ фактического материала показал, что по сравнению с пациентами без сахарного диабета, течение репаративной регенерации тканевых структур сопровождалось пролонгацией воспалительной фазы. Так, при цитологическом исследовании раневого экссудата у больных сахарным диабетом на начальном этапе наблюдения вплоть до 7 сут, количество нейтрофильных лейкоцитов было высоким. Также выявлена существенная трансформация структуры ядер: набухание, гомогенизация, пикноз, фрагментация и в ряде случаев полное разрушение с образованием зернистости. О продолжительной воспалительной фазе и низком темпе процесса заживления тканей в целом у больных сахарным диабетом свидетельствовали низкий (вплоть до 7 сут) регенеративно-дегенеративный индекс (РДИ) (соотношение нормальных и дегенеративных форм нейтрофилов) и низкое количество тканевых полибластов в раневом экссудате (табл. 1).

При анализе цитограмм раневого экссудата установлено, что на фоне использования ремаксола процесс заживления кожной раны был существенно интенсивней. Аналогично контрольной группе исследования, максимальное количество нейтрофильных лейкоцитов в раневом экссудате регистрировалось на начальных этапах послеоперационного периода (3 сут), когда их число достигало 118,9±12,3. После этого количество нейтрофилов уменьшалось. На 5-е сутки после операции было выявлено снижение дегенеративных форм. У пациентов основной группы выявлялось увеличение регенеративно-дегенеративного индекса. Данный показатель к 3-м суткам терапии составлял 0,42±0,06, что превосходило аналогичный показатель контрольной группы на 44,8% (р<0,05). Указанные изменения доказательно подтверждают начало стихания воспаления и формирование регенеративного типа клеточной реакции с 3-х суток наблюдения.

Кроме того, было зарегистрировано увеличение количества тканевых полибластов в раневом экссудате, что свидетельствовало об интенсификации процесса репарации тканей раны. Так, на 3-и сутки послеоперационного периода количество тканевых полибластов в экссудате пациентов основной группы увеличивалось относительно контроля на 112,0% (р<0,05). На следующем этапе наблюдения количество данных клеточных элементов оставалось больше и оказалось выше контрольного уровня на 85,0% (р<0,05).

К 7-м суткам наблюдения клетки-предшественники соединительнотканных элементов снижались в количестве до 15,8±1,74 (р<0,05), что можно расценивать как признак окончания периода острого воспаления с трансформацией в фазу реорганизации рубца.

Таким образом, цитологический анализ раневого экссудата выявил, что при включении ремаксола в терапию больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде процесс воспаления протекает по классическому пути, включая все стадии патогенеза, однако регистрируется ускоренная смена альтеративно-экссудативных процессов пролиферативными. Важнейшим эффектом включения в схему терапии ремаксола явилась ранняя яркая реакция соединительнотканных клеточных элементов.

Не менее важный маркер течения процесса заживления — ранотензиометрия, также показывал выраженную положительную динамику при использовании ремаксола в раннем послеоперационном периоде (см. рисунок).

Наиболее значимые отличия изучаемого показателя были зарегистрированы с 3-х суток исследования, когда показатель основной группы исследования был выше контроля на 16,1% (р<0,05).

Исследование биоэнергетики и диффузионных характеристик тканей для кислорода по линии швов показало, что процесс заживления на ранних этапах послеоперационного периода протекает с существенными нарушениями биоэнергетики регенерирующих структур. Установлено, что окислительно-восстановительный потенциал тканей раны по линии швов уменьшался на 50,0, 33,8 и 19,8% (р<0,05) соответственно на 1-е, 2-е и 3-и сутки наблюдения. Провокативным компонентом падения редокс-потенциала выступало нарушение диффузионной активности тканей для кислорода. Лабораторным маркером данного явления было уменьшение коэффициента диффузии кислорода на 79,9, 83,0 и 61,6% (р<0,05) соответственно на первые 3 срока наблюдения (табл. 2).

Использование ремаксола в терапии пациентов данной категории способствовало положительным изменениям агрегатного состояния тканей лапаротомной раны, что характеризовалось сравнительно лучшими показателями их диффузионной способности для кислорода и редоксометрии. Было выявлено уменьшение (на 51,6—78,9%) коэффициента диффузии кислорода уже в первые трое суток после операции. По сравнению с результатами контрольной группы, после 2-й инфузии препарата данный показатель увеличивался на 61,2%, после 3-й — на 29,6%, после 5-го введения — на 24,6% (р<0,05).

Известно, что универсальными механизмами клеточного повреждения, которые могут выполнять как роль ключевого звена патогенеза, так и замыкать порочный круг мембранодестабилизирующих явлений, определяющих нарушения агрегатного состояния тканей и их репаративный потенциал, выступают липопероксидация мембран и активизация внутриклеточных фосфолипаз. Исследование данных процессов в тканях лапаротомной раны сопряжено с биопсией и чревато развитием осложнений со стороны раны. Оценка данных показателей проводилась в плазме крови.

Установлено, что в первые дни после операции в плазме крови регистрируется увеличение количества первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов. Показатель диеновых конъюгатов увеличивался в динамике наблюдения на 65,2—95,7% (р<0,05), ТБК-реагирующих продуктов — на 38,2—63,1% (р<0,05). Было выявлено, что активность ферментных антиоксидантов снижалась, что было зарегистрировано в виде уменьшения супероксиддисмутазной активности на 28,8—48,6% (р<0,05) соответственно срокам наблюдения. В плазме крови больных острым аппендицитом, осложненном перитонитом, также зарегистрировано значительное увеличение (на 180,5—326,8% (р<0,05)) активности фосфолипазы А₂. Было выявлено увеличение в плазме крови содержания молочной и пировиноградной кислот, что свидетельствовало о развитии тканевой гипоксии. Индекс гипоксии достоверно увеличивался на 18,8, 25,9 и 21,2% соответственно на 1-е, 3-и и 5-е сутки.

Безусловно, выявленные нарушения гомеостаза на организменном уровне являются компонентом воспалительного ответа организма как защитного механизма активизации саногенеза с одной стороны, а с другой — выступают маркерами патологического процесса, который при определенных условиях в виде нарушения трофики и кислородообеспечения тканей при сахарном диабете приводит к мембранодестабилизирующим явлениям и, как следствие, к расстройствам процесса репарации тканей лапаротомной раны.

В основной группе включение ремаксола способствовало эффективной коррекции выявленных нарушений гомеостаза у больных сахарным диабетом. Установлено значительное уменьшение, по сравнению с контролем, содержания продуктов ПОЛ в плазме крови (диеновых конъюгатов на 13,3%, МДА — на 12,5%) уже после 2-го введения препарата. Такого рода динамика сохранялась на последующих контрольных сроках: через 3 сут — на 15,9 и 14,2%, через 5 сут — на 17,9 и 13,5% (р<0,05) соответственно. Указанный процесс был сопряжен с увеличением антиоксидантного энзимного потенциала, что выражалось в повышении активности СОД в указанный период на 11,5—15,9% (р<0,05) (табл. 3).

Следует отметить, что включение ремаксола в схему терапии приводит к существенному снижению активности фосфолипазы А₂, которая уже после 2-го введения препарата, по сравнению с контролем, достоверно снижалась на 14,3%. Такого рода динамика отмечена и в последующие этапы периода наблюдения (снижение активности на 21,4, 26,1 и 16,7% (р<0,05)).

На фоне применения ремаксола у больных сахарным диабетом существенно снижалась выраженность тканевой гипоксии. Выявлена положительная динамика содержания лактата и пирувата: их показатели по сравнению с контролем снизились на 7,1 и 8,4% (р<0,05) соответственно с 1-х суток терапии. Кроме того, применение препарата у больных сахарным диабетом позволило не только улучшить метаболические процессы в тканевых структурах лапаротомной раны, но и оптимизировать процесс заживления. Ярким клиническим подтверждением указанного является уменьшение количества ранних послеоперационных осложнений со стороны лапаротомной раны с 30,0 до 11,5% (р<0,05) (табл. 4).

Отметим, что сравнительно лучшие характеристики репаративного процесса лапаротомной раны явились основой уменьшения срока пребывания больных в стационаре. В контрольной группе он составил 13,9±1,1 койко/дня, тогда как в основной группе 11,1±0,8 койко/дня (р<0,05).

Таким образом, анализ фактического материала показывает, что сахарный диабет является существенным отягощающим фактором репаративного процесса тканевых структур лапаротомной раны. Несомненно, что значимым фактором снижения репаративного потенциала тканей является существенная активизация факторов, приводящих к мембранодестабилизирующим явлениям — оксидативный стресс, активизация фосфолипаз, гипоксия. Использование ремаксола, обладающего антиоксидантным и антигипоксантным эффектами, позволяет существенно корректировать указанные патогенетические компоненты, что служит основой оптимизации репаративного процесса у пациентов с сахарным диабетом.

1. У больных сахарным диабетом и острой хирургической патологией замедление репаративной регенерации тканей сопряжено со сравнительно высокой степенью мембранодестабилизирующих явлений, обусловленных высоким уровнем оксидативного стресса, активизацией фосфолипаз, гипоксией.

2. Включение в схему терапии этих больных ремаксола в раннем послеоперационном периоде приводит к оптимизации процесса заживления тканей лапаротомной раны, что проявляется в укорочении продолжительности фазы воспаления и сравнительно быстром наступлении фазы пролиферации. Указанное явилось основой лучших клинических результатов, в частности существенного уменьшения раневых осложнений на 18,5%.

3. В восстановлении репаративной способности тканей у пациентов с сахарным диабетом и острой хирургической патологией немаловажную роль играет мембраностабилизирующая способность препарата ремаксол — за счет купирования оксидативного стресса, избыточной фосфолипазной активности и явлений гипоксии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.