Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шабунин А.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Багателия З.А.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Коржева И.Ю.

ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина», Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Лебедев С.С.

Кафедра хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ, Москва, Россия

Неотложная хирургическая помощь больным раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением

Авторы:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Коржева И.Ю., Лебедев С.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12): 46‑51

Просмотров: 1152

Загрузок: 27

Как цитировать:

Шабунин А.В., Багателия З.А., Коржева И.Ю., Лебедев С.С. Неотложная хирургическая помощь больным раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2017;(12):46‑51.
Shabunin AV, Bagateliya ZA, Korzheva IYu, Lebedev SS. Urgent surgical care for patients with colon cancer complicated by hemorrhage. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2017;(12):46‑51. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia20171246-51

?>

Введение

Кровотечение является одним из частых осложнений рака толстой и прямой кишки [1—7] и встречается у 2—26,8% больных с опухолями этой локализации. Учитывая злокачественную этиологию заболевания, в настоящее время с целью устранения возникшего осложнения у 10—25% пациентов с кровотечением широко применяют резекционные вмешательства [1—5]. Однако большинство авторов «золотым стандартом» диагностики и лечения кровотечения считают эндоскопические процедуры, эффективность которых составляет 65,7—87,4% [2, 5, 6, 10, 11, 17].

В то же время в последние годы появились исследования [2, 9, 13—16, 19, 20], посвященные использованию новейших рентгеноэндоваскулярных методов при толстокишечных кровотечениях опухолевого генеза. Так, согласно экспертному мнению American Society of Colon and Rectal Surgeons [8], неотложная помощь пациентам с кровотечением должна включать не только реанимационные мероприятия, но и проведение эмболизации сосудов.

С учетом возрастающего интереса к рентгеноэндоваскулярным технологиям все более актуальными становятся вопросы эффективности и безопасности их использования. Кроме того, в доступных нам источниках литературы отсутствует сравнительный анализ различных методов остановки толстокишечного кровотечения (эмболизации, коагуляции, резекционных вмешательств), а также лечебно-диагностический алгоритм ведения больных.

Материал и методы

За период с 2011 по 2016 г. нами проведены обследование и лечение 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением. Больные поступили в Боткинскую больницу в экстренном порядке.

В зависимости от метода остановки кровотечения все поступившие были разделены на пять групп: 1-я — 11 (14,3%) пациентов, у которых консервативная терапия оказалась эффективной, 2-я — 47 (61%) больных после успешно выполненной эндоскопической коагуляции, 3-я — 2 (2,6%) пациента после эффективной эмболизации сосудов, 4-я — 2 (2,6%) оперированных, которым проведена перевязка внутренних подвздошных артерий, 5-я — 15 (19,5%) наблюдаемых, перенесших экстренную резекцию по поводу неэффективности эндоскопического гемостаза, эмболизации сосудов и возникшей во время электрокоагуляции перфорации.

У всех (60) пациентов 1—3-й группы в течение 7—10 дней проводили консервативную терапию (включавшую инфузии, переливание эритроцитной массы и пр.) с целью гемостаза, восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), восстановления микроциркуляции, улучшения свертываемости крови, коррекции уровня гемоглобина. У 17 оперированных 4-й и 5-й групп проведена кратковременная предоперационная подготовка на протяжении 6—48 ч.

У 40 из 62 пациентов 1—4-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения (консервативно — у 11, эндоскопически — у 26, эндоваскулярно — у 2, перевязки внутренних подвздошных артерий — у 1) и повышения уровня гемоглобина до 100 г/л проведен второй этап лечения: плановые радикальные операции с последующей химио- и/или лучевой терапией (ХТ и/или ЛТ).

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты двухэтапного лечения 20 (из 40) пациентов 1—4-й группы, а также проведен сравнительный анализ с данными одноэтапного лечения (экстренных резекционных операций) 15 больных 5-й группы. Выживаемость в течение 3 лет определена способом Каплана—Мейера. За критический уровень значимости принимали р<0,05.

Результаты

Среди обследованных 1—5-й группы было больше мужчин, чем женщин: 42 (54,5%) и 35 (45,5%). Возраст пациентов варьировал от 32 до 86 лет, составляя в среднем 69,3±11,6 года. 76% наблюдаемых предъявляли характерные жалобы: общая слабость, головокружение, тахикардия, исчезновение аппетита, сухость во рту, кровь в стуле. Анализ данных лабораторного исследования показал, что у 60 (78%) из 77 поступивших разных групп имела место выраженная анемия, проявляющаяся достоверным (р<0,05) снижением количества эритроцитов до (2,2±0,6)·1012/л и уровня гемоглобина до 85,0±2,5 г/л.

УЗИ позволило обнаружить опухоль кишечника (с определением локализации) у 48 (62,3%) из 77 больных 1—5-й группы; отдаленные метастазы в печени и/или измененные лимфатические узлы (ЛУ) у 35 (45,4%), признаки прорастания опухоли в соседние органы у 7 (9,1%). Компьютерная томография (КТ), выполненная у 48 (62,3%) из 77 больных, позволила у всех установить локализацию опухоли, у 70,8% больных определить инфильтративный (эндофитный) тип роста новообразования. Общая протяженность опухолевого поражения составила в среднем 74,2±8,3 мм, толщина стенки кишки на уровне опухоли — 23,2±4,8 мм. Увеличенные с измененной структурой ЛУ региональных зон обнаружены у 72,9%, метастазы в печень — у 20,8% больных.

Фиброколоноскопия (ФСК) при поступлении выполнена всем 77 пациентам 1—5-й группы. У 72 (93,5%) из 77 больных эндоскопическая диагностика позволила установить локализацию опухоли. Эндоскопическими маркерами кровоточащей опухоли толстой кишки считали тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, свежую кровь в отграниченном сегменте кишки, изъязвление в области опухоли. Из 72 пациентов продолжающееся кровотечение обнаружено у 56, состоявшееся — у 16 (22,22%). У 11 (из 16) больных источник кровотечения был покрыт сгустком крови (во всех наблюдениях он был удален). ФКС была неинформативной у 5 (6,5%) из 77 больных вследствие плохой подготовки пациента (у всех предпринята попытка эмболизации, оказавшаяся успешной у двух).

Характеристика методов лечения по группам

1-я группа. Гемостатическая терапия, начатая сразу после поступления, оказалась эффективной у 11 (14,3%) из 77 пациентов с состоявшимся кровотечением, осложнившим рак поперечной ободочной (1), нисходящей (2), сигмовидной (5) и прямой (3) кишки.

2-я группа. Эндоскопический гемостаз (электро- или аргоноплазменная коагуляция) выполнен нами у 59 поступивших с продолжающимся на момент осмотра (54) и свершившимся (5) кровотечением. Эндоскопия была успешной у 47 (79,7%) из 59 больных при кровотечении, осложнившим рак восходящей (6), поперечной ободочной (7), нисходящей (11), сигмовидной (16) и прямой (7) кишки. Эти 47 больных вошли во 2-ю группу. Длительность манипуляций варьировала от 17 до 45 мин, составляя в среднем 27,2±8,9 мин. У 3 (5,1%) пациенток произошла ятрогенная перфорация. У 12 (из 59) пациентов в связи неэффективностью эндоскопии (9) и развитием осложнения (3) предпринята попытка эмболизации (2) и проведены успешные резекционные операции (10).

3-я группа. Ангиография выполнена у 7 (9,1%) из 77 поступивших с неинформативностью (5) либо неэффективностью (2) ФКС. У всех метод позволил установить источник кровотечения. Специфический признак — выход контрастного вещества из кровеносных сосудов (экстравазаты) в просвет кишечника — выявлен у 5 больных с продолжающимся кровотечением. У 2 пациентов обнаружены косвенные признаки кровотечения из опухоли: аневризмоподобное расширение сосудов, окклюзия артерий, избыточность или неравномерность капиллярного контрастирования. По данным ангиографии, источник кровотечения располагался в нисходящей (3) или сигмовидной (2) кишке. Исследование прошло без осложнений.

Селективная эмболизация кровоточащего сосуда проведена у 7 (9,1%) из 77 пациентов. В качестве материала использовали металлические спирали. Остановить кровотечение удалось у 2 (28,6%) из 7 больных. Неэффективность эмболизации (у 3) и сомнительный эффект (у 2) мы связываем с наличием дополнительных источников кровоснабжения опухоли из правой ветви верхней прямокишечной артерии. Всем 5 больным успешно выполнены резекционные операции (включены в 5-ю группу).

4-я группа. У 2 (2,6%) больных раком прямой кишки в состоянии геморрагического шока выполнена успешная перевязка внутренних подвздошных артерий, в последующем — плановая операция (1), симптоматическое лечение (1).

5-я группа. У 15 больных в 1—3-и сутки после поступления в стационар и неудачных попыток гемостаза нехирургическими методами выполнены экстренные резекционные вмешательства: при локализации опухоли в правой половине толстой кишки (3) операцией выбора была операция Лахея или правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, в левой половине (12) — резекционные операции с формированием стомы.

Продолжительность 15 резекционных операций варьировала от 90 до 495 мин, составляя в среднем 224,3±56,1 мин. Объем кровопотери колебался от 310 до 750 мл (530±136 мл). Осложнения в раннем послеоперационном периоде (1—7-е сутки) возникли у 5 (33,3%) из 15 больных: сосудистые (2), инфекционно-воспалительные (2), полиорганная недостаточность (1). Этим 5 больным лечение проводили в условиях ОРИТ; эффект отмечен у 2 из них, умерли 3 (20%) из 15 больных. Непосредственной причиной смерти стали сосудистые осложнения (1), раковая интоксикация (1), полиорганная недостаточность (1). Чаще умирали пожилые пациенты с IV стадией заболевания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями и уровнем гемоглобина ниже 70 г/л (р<0,05). Диагноз аденокарциномы подтвержден на основании данных морфологического исследования у 15 условно-радикально оперированных, у всех в брыжейке обнаружены ЛУ в количестве 0—7.

Двухэтапное лечение. У 20 из 60 пациентов 1—4-й группы через 7—10 дней после остановки кровотечения выполнены плановые радикальные операции: резекция левых отделов кишки — у 16, правосторонняя гемиколэктомия — у 4. У всех 20 больных дополнительно осуществлялась лимфодиссекция в объеме D2 с удалением в максимальном объеме клетчатки в области вмешательства. Среди осложнений отмечены (3 из 20) нагноение послеоперационной раны (1), анастомозит (1), частичная несостоятельность толстокишечного анастомоза (1). Осложнения устранены консервативно у 2 из 3 больных, повторное хирургическое вмешательство (выведение колостомы) потребовалось в одном наблюдении. От пневмонии умер 1 (5%) больной 79 лет.

Сравнительный анализ результатов резекционных операций, выполненных в плановом (1—4-я группа, n=20) и экстренном (5-я группа, n=15) порядке, продемонстрировал преимущество двухэтапного лечения перед одноэтапным, так как в первом случае мы имели возможность лучше подготовить пациентов к операции, восстановить ОЦК, повысить уровень гемоглобина, нормализовать свертываемость крови, что улучшало исход (см. таблицу).

Сравнительная характеристика экстренных и плановых резекционных операций при раке толстой и прямой кишки
Плановые операции (1—4-я группа) были менее продолжительными, чем экстренные (5-я группа), — 195,3±46,5 и 224,3±56,1 мин соответственно, характеризовались меньшей интраоперационной кровопотерей — 415±89 и 530±136 мл, низкой частотой послеоперационных осложнений — 15 и 33,3%, смертельных исходов — 5 и 20%, большей радикальностью — 12—17 и 0—7 удаленных ЛУ и коротким сроком пребывания в стационаре после операции — 6,2±2,3 и 9,6±1,9 койко-дня (р<0,05).

Нами проанализированы данные 3-летнего динамического наблюдения 31 выжившего после экстренных (5-я группа, n=12) и плановых (1—4-я группа, n=19) резекций. В течение 1 года после вмешательства под наблюдением находился 31 больной, 2 лет — 29, в течение 3 лет — 27 больных. Установлено, что кумулятивная доля выживших (рис. 1)

Рис. 1. Кумулятивная доля выживших больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением, в течение 3 лет после экстренных (5-я группа) и плановых (1—4-я группа) резекционных операций.
после плановых операций (1—4-я группа) была выше таковой после экстренных (5-я группа): в конце 1-го года — 0,89 и 0,83 соответственно, 2-го года — 0,84 и 0,66, 3-го года — 0,78 и 0,57 (р<0,05), что подтверждает целесообразность использования двухэтапного подхода в лечении больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.

Обсуждение

Проведенный нами сравнительный анализ различных методов гемостаза у 77 больных раком толстой и прямой кишки II—IV стадии (T2—4Nх—1M0—1), осложненным кровотечением, продемонстрировал относительно невысокую эффективность медикаментозной терапии — 14,3% (11 из 77 больных). В то же время эндоскопический гемостаз был успешным у 47 (79,7%) из 59 больных.

Наш небольшой опыт использования ангиографии (у 7 больных) позволил подтвердить ее высокую информативность. Визуализация экстравазатов в качестве ангиографического признака толстокишечного кровотечения может считаться достоверной. Отмечено отсутствие осложнений и 100% информативность ангиографии при толстокишечных кровотечениях.

К сожалению, в ходе нашего исследования остановить кровотечение путем эмболизации удалось лишь у 2 (28,6%) из 7 больных из-за большого количества коллатералей. В то же время в литературе [9, 14, 16, 18, 20] описана высокая эффективность (83,6—100%) эмболизации сосудов при толстокишечном кровотечении опухолевого генеза. В связи с этим исследования в области рентгеноэндоваскулярных технологий мы считаем весьма перспективными, целесообразно их продолжать.

Экстренное хирургическое вмешательство, на наш взгляд, всегда является операцией отчаяния и должно выполняться лишь в исключительных ситуациях: при невозможности установить источник кровотечения по данным ФКС, а также при неэффективности эндоскопического и рентгенохирургического гемостаза. Осложнения после экстренной резекции возникли у 5 (33,3%) из 15 больных, летальность составила 20% (умерли 3 из 15 больных).

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что все пациенты, которым радикальные операции проведены в плановом порядке (20), имели преимущества перед экстренно оперированными (15), это связано с адекватной их подготовкой и достаточной антианемической терапией. Благодаря двухэтапному лечению появилась возможность сначала малоинвазивными методами остановить кровотечение, компенсировать объем ОЦК и анемию, а затем в плановом порядке осуществить радикальную операцию с лимфодиссекцией, а также адъювантную ХТ/ЛТ. Подобный подход позволил спасти жизнь пациентам с кровотечением из опухоли толстой и прямой кишки, снизить частоту осложнений, значительно сократить сроки пребывания в стационаре и начинать ЛТ или ХТ в предельно короткие сроки.

Полученные результаты позволили нам разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм ведения больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.
При наличии у больного характерных для злокачественной опухоли жалоб бригаде скорой помощи целесообразно направить его в многопрофильный скоропомощной стационар, имеющий в том числе онкологический профиль, где будет осуществлен мультидисциплинарный подход и оказана полноценная специализированная, в том числе эндоскопическая и эндоваскулярная, помощь. Обследование позволяет установить диагноз, определить тяжесть кровопотери и выраженность анемии, в большинстве наблюдений выявить источник кровотечения.

Если, по данным эндоскопического обследования, кровотечение уже остановилось, онкологическому больному проводят гемостатическую и антианемическую терапию, а через 7—10 дней после дообследования и нормализации уровня гемоглобина выполняют плановую радикальную операцию с последующей ХТ/ЛТ. При наличии риска рецидива или при продолжающемся кровотечении во время ФКС проводят эндоскопический гемостаз любым из имеющихся способов (электро- или аргоноплазменная коагуляция), при успехе которого продолжают консервативную терапию.

Если эндоскопические технологии оказались неэффективными либо в том случае, если по данным ФКС источник кровотечения не обнаружен, выполняют ангиографию с селективной эмболизацией сосудов, при неэффективности — хирургическое вмешательство. После остановки кровотечения на втором этапе мультидисциплинарным консилиумом определяется дальнейшее лечение и при возможности выполняется радикальное оперативное вмешательство. Все этапы лечения целесообразно проводить в многопрофильном стационаре. Даже в том случае, если первый этап лечения проходит в городской больнице, на втором этапе больного следует направлять в специализированный стационар для проведения радикальной операции, а также выполнения ХТ и/или ЛТ.

Таким образом, больных раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением, госпитализируют в многопрофильный скоропомощной стационар с возможностью оказания эндоскопической, эндоваскулярной и онкологической помощи.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, при неэффективности которых проводят эндоскопический гемостаз или селективную эмболизацию сосудов. Экстренную операцию выполняют в крайних случаях при невозможности проведения нехирургического лечения либо при отсутствии эффекта от его применения.

Эндоскопические и эндоваскулярные технологии являются «мостом» к хирургическому лечению, позволяющим в кратчайшие сроки остановить кишечное кровотечение, спасти жизнь пациенту и подготовить его к плановой радикальной операции с последующей адъювантной химио- и/или лучевой терапией. Двухэтапный подход позволяет продлить жизнь больного раком толстой и прямой кишки, осложненным кровотечением.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail