По прогнозам ВОЗ заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 г. во всем мире увеличатся в 1,5—2 раза [1]. Ежегодно в мире выявляется более миллиона вновь заболевших раком толстой кишки, при этом количество смертей превышает 500 тыс. [2—8]. В Российской Федерации, как пишут С.В. Артюхов и соавт., приводя показатели 2011 г. [9], заболеваемость составила 17,3—20,1 (в зависимости от региона), распространенность — 58,6—60,2 на 100 000 населения. По данным 2000 г., прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 000 населения за год составил 2,6% [9, 10].

Важнейшим направлением развития абдоминальной хирургии и онкологии, в том числе хирургии колоректального рака, является внедрение малоинвазивных, в первую очередь видеоэндоскопических, вмешательств [11—13]. Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны. Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационной боли, интраоперационной кровопотери, а также сокращением срока реабилитации больных [14—22].

Применение видеоэндоскопической техники при колоректальном раке у больных, нуждающихся в экстренной госпитализации и операции, — активно обсуждаемый и непростой вопрос современной хирургии и онкологии. Острая толстокишечная непроходимость, в частности вызванная раком ободочной кишки, занимает одно из ведущих мест в структуре экстренной хирургической помощи. Послеоперационная летальность при этом достигает 47%, а послеоперационные осложнения — 40% [23]. Актуальность темы подтверждают В.М. Бондаренко и соавт. [24], указывающие, что при неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком показатели запущенности в течение последних 10 лет остаются удручающе высокими: 30% случаев заболевания диагностируются в IV стадии. По данным авторов, кишечная непроходимость составляет более 80% всех осложнений рака толстой и прямой кишки, развиваясь у 10—70% больных.

Продолжение исследований в этой области и оценка возможностей видеоэндоскопической техники в лечении больных осложненным раком ободочной кишки представляются актуальной и современной задачей.

За период с 2011 по 2016 г. хирургическое лечение было проведено 90 больным со злокачественной опухолью ободочной кишки, в том числе 46 мужчинам и 44 женщинам в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,9±1,6 года). Лечение проводили на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) — 28 больных и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН (Москва, Российская Федерация) — 62 пациента. Хирургическое вмешательство проводилось как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и из традиционного лапаротомного разреза (2-я группа).

В работе выполнено исследование возможностей экстренных лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки. Осложнения основного заболевания, потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 29 (32,2%) больных, подобные вмешательства выполняли больным обеих групп. Результаты операций у этих больных были сопоставлены с результатами лечения групп больных, оперированных в плановом порядке.

Экстренные операции в 1-й группе были выполнены 18 (33,3%) больным, во 2-й группе — 11 (30,6%) больным. Средний возраст больных, перенесших экстренные видеоэндоскопические операции, составил 74,6 года (52—89 лет), возраст перенесших экстренные операции с использованием традиционной техники — 71,3 года (49—89 лет), различия были недостоверны (р>0,05).

Локализация опухоли у больных, перенесших экстренные вмешательства, показана в табл. 1.

Распределение больных в зависимости от стадии заболевания показано в табл. 2. Во 2-й группе отмечено некоторое преобладание больных с III—IV стадией заболевания по сравнению с 1-й группой (63,7 и 55,6% соответственно), однако различия были недостоверны (р>0,05).

Причиной выполнения экстренных вмешательств послужили осложнения основного заболевания. Как следует из табл. 3, основным ограничением для выполнения видеоэндоскопического вмешательства явились осложнения воспалительного характера (внутрибрюшной абсцесс, перитонит) как следствие перфорации кишки в зоне опухолевого роста. В этих ситуациях больным потребовалось выполнение экстренной операции из лапаротомного доступа.

Экстренные видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки, показаны в табл. 4.

Среднее время, затраченное на выполнение хирургического вмешательства в этой группе больных, составило 158,8±10,7 мин. Средняя продолжительность операций по поводу острой кишечной непроходимости была несколько меньше, чем по поводу кишечного кровотечения (153,8 и 163,8 мин соответственно), однако разница была недостоверна (р>0,05). В группе больных, оперированных в плановом порядке, средняя продолжительность операции составила 161,3 мин, различия были статистически недостоверны (р>0,05).

Средняя кровопотеря при выполнении экстренного видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки была невелика, составив 122,5±17,9 мл, однако величина ее различалась в зависимости от показаний к операции (100,0 мл у больных с острой кишечной непроходимостью и 151,4 у больных с кровотечением), хотя различия статистически незначимы (р>0,05).

Интраоперационных и послеоперационных осложнений в описываемой группе больных не было. Конверсия доступа потребовалась 1 (5,6%) больной 73 лет, поступившей с диагнозом рака восходящей ободочной кишки с множественными метастазами в правую долю печени, осложненным острой кишечной непроходимостью. Была предпринята попытка видеоассистированной правосторонней гемиколэктомии, однако из-за технических сложностей операция была завершена из лапаротомного доступа.

Срок общей госпитализации в представленной группе составил 23,1±2,4 сут (от 4 до 40 сут), послеоперационной госпитализации — 8,6±0,5 сут (от 4 до 14 сут).

Средняя продолжительность общей госпитализации у больных, оперированных по поводу острого кровотечения (25,3 сут), была больше, чем у больных, поступивших с кишечной непроходимостью (18,6 сут). При этом сроки послеоперационного лечения в этих группах существенно не различались (7,6 и 9,1 сут соответственно; р>0,05).

Таким образом, большая продолжительность общей госпитализации у больных с острым кишечным кровотечением была обусловлена большим временем предоперационного лечения. Эта ситуация вполне объяснима, так как если многие больные, поступившие с клинической картиной острой кишечной непроходимости, в течение ближайших часов были оперированы, то при рецидивном кровотечении предпринимали попытку консервативного лечения больных. Эти больные были оперированы лишь при неэффективности остановки кровотечения медикаментозными методами либо при развитии рецидива кишечного кровотечения.

Продолжительность общей госпитализации больных, оперированных в плановом порядке, составила 12,4 сут, что достоверно меньше, по сравнению с группой больных, оперированных экстренно (р<0,05). Срок послеоперационной госпитализации при плановом лечении был меньше (6,2 сут), но от соответствующего показателя в группе оперированных экстренно отличался недостоверно (р>0,05).

Основными показаниями к выполнению экстренных оперативных вмешательств из лапаротомного доступа явились тяжелые, в первую очередь гнойно-воспалительные осложнения. Как видно из табл. 5, в этой группе больных были выявлены более тяжелые и разнообразные осложнения. Так, у больной 74 лет, поступившей с распадающейся опухолью слепой кишки и метастазами в печень, во время вмешательства была обнаружена перфорация опухоли, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку, терминальный отдел подвздошной кишки, а также окклюзия верхней ягодичной артерии и тромбоз правой подвздошной вены. В экстренном порядке ей выполнили правостороннюю гемиколэктомию.

Еще у одного больного 60 лет, поступившего в отделение с диагнозом рака сигмовидной кишки, множественными метастазами в печень и легкие, при обследовании было выявлено сдавление опухолью левого мочеточника, пиелоэктазия слева. Через несколько суток после госпитализации у больного развилась клиническая картина острой кишечной непроходимости, потребовавшая лапаротомии, трансверзостомии, дополненной катетеризацией левого мочеточника. Значительно реже показаниями к оперативному вмешательству из лапаротомного доступа были тяжелые сопутствующие заболевания.

Оценка частоты основных показаний к открытой экстренной операции у больных раком ободочной кишки выявила, что местные изменения были основанием для отказа от лапароскопического доступа почти в 2 раза чаще, чем тяжелые сопутствующие заболевания (7:4).

Средняя длительность операции в описываемой группе составила 187,3±22,4 мин, что существенно больше, чем у больных, перенесших экстренные видеоэндоскопические операции, хотя различия из-за небольшой выборки были недостоверны (р>0,05). Разброс показателей по этому параметру был очень велик, минимальное время вмешательства составило 75 мин, максимальное — 335 мин. У 6 (54,5%) из 11 больных операция продолжалась более 3 ч.

Средняя кровопотеря при выполнении экстренного вмешательства из лапаротомного доступа более чем в 2 раза превышала этот показатель у больных, оперированных видеоэндоскопическим методом (358,8 и 122,5 мл соответственно). Величина кровопотери была в пределах 300—1000 мл в зависимости от тяжести и объема вмешательства и статистически значимо отличалась от средней кровопотери у больных, оперированных из лапароскопического доступа (р<0,01).

Средний срок общей госпитализации у больных этой группы составил 21,1±3,0 сут (от 6 до 36 сут), что соответствовало срокам лечения больных, оперированных видеоэндоскопическим методом (р>0,05). Напротив, срок послеоперационной госпитализации в группе больных, оперированных из открытого доступа, был существенно больше, составляя 12,0±1,8 сут (от 5 до 23 сут).

Интраоперационных осложнений в описываемой группе больных не было. У 1 (9,1%) больного после правосторонней гемиколэктомии развилась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, потребовавшая выполнения повторного вмешательства.

Экстренные видеоэндоскопические операции у больных колоректальным раком представляют сложную задачу. А.С. Ермолов и соавт. [25] обследовали 148 пациентов раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью. Лапароскопическое оперативное вмешательство было выполнено у 40 (27%) из них. В настоящем исследовании вмешательство из этого доступа оказалось возможным у 62% больных.

По данным А.С. Ермолова и соавт. [25], выполнение видеоэндоскопического вмешательства позволило уменьшить интраоперационную кровопотерю с 730 мл при открытых операциях до 386 мл при лапароскопических, что соответствует и нашим данным. Снижение степени травматичности доступа дало возможность сократить срок пребывания пациентов в отделении реанимации с 3,3 до 1,2 сут, срок общей госпитализации с 19,5 до 13,5 сут, снизить частоту послеоперационных осложнений и исключить послеоперационную летальность. По данным F. Kundes и соавт. [26], в группе больных, оперированных по экстренным показаниям, по сравнению с группой больных, оперированных в плановом порядке, отмечали более длительные сроки лечения. Эти результаты сходны с полученными нами показателями общей госпитализации.

Возможности видеоэндоскопических операций у больных с осложненным течением колоректального рака исследовали C. Cellini и соавт. [27], показав, что эти вмешательства сопровождаются меньшим числом осложнений. В настоящем исследовании интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных, оперированных видеоэндоскопическим методом, не было.

Таким образом, у больных раком ободочной кишки видеоэндоскопические вмешательства могут быть выполнены по экстренным показаниям, в том числе и на фоне тяжелых осложнений основного заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.