Роль коррекции синдромов кишечной недостаточности и внутрибрюшной гипертензии в профилактике инфицирования панкреонекроза

Несмотря на успехи многокомпонентной консервативной терапии и хирургических методов лечения панкреонекроза (ПН), летальность составляет до 20-30%, а при панкреатогенном сепсисе (ПГС) и полиорганной дисфункции (ПД) - 70-80%. Главными факторами риска при ПН являются: объем некроза железы, тяжесть ферментативного эндотоксикоза, степень внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), транслокация микробов из кишечника при синдроме кишечной недостаточности (СКН) в портальную венозную систему и лимфатическое русло, возраст, иммунный статус [1, 2].

Инфицирование зоны некроза и его осложнения являются самой частой причиной летальности у 80% больных. В подавляющем большинстве случаев (80-90%) инфицирование происходит из кишечника, и только у 10-20% - из билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [4, 8].

Установлено, что парез кишечника и ВБГ всегда присутствуют при П.Н. Если они не ликвидируются через 24 ч, инфицирование ПН наступает у 20%, если через 48 ч - у 40-50%, если паралитическая кишечная непроходимость и ВБГ сохраняются более 3 сут - у 90-100% больных [3, 7].

Ведущими патогенетическими механизмами, осложняющими течение и инфицирование ПН, являются СКН и ВБГ на фоне гиперферментемии, при которых резко нарушаются все функции кишечника: моторная, секреторная, всасывательная, иммунная, барьерная. СКН и ВБГ играют ведущую роль в развитии эндогенной интоксикации, «кишечного» сепсиса, синдрома системного воспалительного ответа, ПД и летальности [2, 6].

При СКН и ВБГ отмечаются выраженная гипоксия, уплощение, гипотрофия и атрофия ворсинок, что приводит к нарушению кишечного барьера и бактериальной транслокации. При СКН и ВБГ важна их ранняя коррекция с восстановлением двигательной активности кишечника и снижением внутрипросветного давления (ВПД). Критическим является повышение ВПД свыше 25 мм рт.ст., при котором начинается активная транслокация внутрикишечной флоры в портальную систему, лимфатические сосуды и узлы.

Основными проявлениями СКН и ВБГ являются: парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость), повышение внутрикишечного и внутрибрюшного давления (ВБД), которые усугубляют нарушения микроциркуляции в стенке кишечника, и трофики. Повышается проницаемость кишечной стенки (КС), в результате чего происходит массивная транслокация агрессивной микробной флоры (грамотрицательные формы) и токсинов в лимфатическое русло, портальный кровоток и парапанкреатическую клетчатку. Параллельно активизируются гнилостные и бродильные процессы в кишечнике и формируется порочный круг.

Таким образом, можно достоверно предположить, что терапия, направленная на подавление ферментативной активности и профилактику транслокации кишечной флоры в область поджелудочной железы (ПЖ) и парапанкреатической клетчатки, приводит к реальному снижению летальности, причиной которой в фазу гнойных осложнений является панкреатогенная системная воспалительная реакция.

Развитие тяжелой ВБГ приводит к развитию у 30-50% больных полиорганной, дыхательной (респираторный дистресс-синдром) и сердечно-сосудистой недостаточности (ССН), которые у 60-80% больных являются причиной летальных исходов. Повышение внутрибрюшного давления также является одним из пусковых механизмов нарушений микроциркуляции в органах брюшной полости и, прежде всего, в КС.

Ишемия КС приводит к ее отеку, выраженной транссудации и экссудации жидкости, что в свою очередь усугубляет тяжесть интраабдоминальной гипертензии (ИАГ). Кроме того, ишемическое поражение КС на фоне ВБГ способствует транслокации кишечной флоры и токсинов в портальную и лимфатическую систему.

Синдромы СКН и ВБГ приводят к развитию патологического круга и развитию синдрома «взаимного отягощения» (СВО), который наблюдается у всех больных с тяжелым ПН, является пусковым механизмом органной и ПД.

Коррекция этих звеньев патогенеза кишечной непроходимости является существенным моментом, который влияет на исход заболевания.

Состояние всех больных при поступлении оценивали как тяжелое. Тяжесть состояния в контрольной и основной группах оценивали по APACHEII, а степень эндотоксикоза - по В.К. Гостищеву [9]. В обеих группах показатели были одинаковыми. Группы не отличались по возрасту, сопутствующей патологии, полу, проводимому лечению.

Для оценки тяжести ПН, кроме клинической оценки тяжести состояния, применяли лабораторные методы с определением лейкоцитоза и его формулы, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровня гемоглобина, альбумина, амилазы крови и мочи, прокальцитонина, пептидов, средней молекулярной массы, С-реактивного белка (СРБ), кислотно-щелочного состояния (КЩС), креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз, функциональных резервов печени и почек, иммунного статуса, диуреза, мочевино-билирубинового комплекса. Дополнительно всем больным проводили инструментальные методы диагностики в динамике: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томограмма (КТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) с болюсным усилением, магнитно-резонансная томография (МРТ), лапароскопия.

Билиарный панкреатит был у 17% пациентов, алкогольный - у 48%, алиментарный - у 22%, сосудистый - у 13%.

Экстракорпоральная детоксикация (ЭКДТ) - плазмоферез и гемофильтрация выполнена 36% больным. Показаниями служили: тяжесть заболевания больше 15 баллов по APACHEII и эндотоксикоз II-III степени. Распространенность некроза проверяли по методике, предложенной М.И. Прудковым.

Диагностическая лапароскопия выполнена у 62% больных. При ферментативном перитоните и сальниковом бурсите более 500 мл жидкости суммарно переходило в лечебную санацию, промывание и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки.

Изучены СКН и ВБГ у 100 пациентов с тяжелым ПН.

Выделяют три стадии СКН и четыре степени ВБГ, которые определяют характер лечебных мероприятий и уровень летальности:

- 1-я стадия (рефлекторная) - угнетение моторики и всасывания жидкости без нарушения всасывания газов. С этой стадией СКН в исследуемой группе больных не было;

- 2-я стадия (промежуточная) - резкое нарушение всасывания жидкости и газов, растяжение кишки, венозный стаз в СК, размножение микрофлоры; отмечена у 66 (66%) больных;

- 3-я стадия (терминальная) - тяжелые нарушения микроциркуляции и резкий отек СК, развивается при синдроме СВО и панкреатогенном сепсисе; диагностирована у 34 (34%) больных.

У всех 100 больных в динамике производили измерение ВБД через датчик, установленный в мочевой пузырь. Для регистрации и колебаний ИАГ использовался отечественный измеритель низких давлений Тритон ИНД 500/75. В норме ВБД не превышает 4-10 мм рт.ст. При анализе результатов использовалась классификация ВБГ по степеням, предложенная Б.Р. Гельфандом и соавт. Значения исходного внутрибрюшного давления у больных приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, 30 (30%) пациентов имели очень высокое ВБД.

Перфузионное давление (ПД) брюшной полости (БП) является одним из важных показателей кровоснабжения кишечника, которое вычисляется по стандартной формуле для полостей организма и представляет собой разницу среднего артериального давления (АД) и ВБД: ПД БП = среднее АД-ВБД.

Исходные средние величины ПД в основной группе составили 62,9±1,5 мм рт.ст., в контрольной  - 69,4±2,5 мм рт.ст.

Все больные разделены на две группы: контрольную (50) и основную (50) в зависимости от проводимой терапии.

Больным основной группы для профилактики и лечения СКН и ВБГ проводили ранний назоэнтеральный лаваж (1-3-е сутки) кристаллоидами и ранняя нутриционная поддержка через 2-3 сут через назоэнтеральный зонд, установленный эндоскопически на 20-30 см дистальнее трейцевой связки.

При лечении интраабдоминальной ургентной патологии хирургам необходимо постоянно помнить два постулата J. Meakins и T. Marchall (1986): недренируемый кишечник - двигатель полиорганной недостаточности; недренированный кишечник - абсцесс в брюшной полости и причина SIRS и сепсиса.

Профилактику инфицированного ПН проводили в нескольких направлениях: антисекреторная терапия большими дозами октреотида 600 мкг/сутки при среднетяжелой степени ПН, при тяжелой - 1200 мкг/сутки в течение 5-7 суток; максимально быстрая ликвидация пареза кишечника; стартовая АБТ; коррекция органных и полиорганных дисфункций путем проведения эффективных интра- и экстракорпоральных методов детоксикации; улучшение микроциркуляции для снижения объема и тяжести некроза; иммунокоррекция.

Из многолетнего анализа клинико-лабораторных и лучевых методов в процессе лечения более 800 больных с ПН нами установлено, что вводимая доза октреотида имеет существенное значение в обрыве ферментативного каскада. Если при легкой степени достаточна суточная доза в количестве 300 мкг, то при среднетяжелой степени необходимо ввести внутривенно инфузионно 600 мкг, а при тяжелой - 1200 мкг.

В данном сообщении анализируются результаты профилактики и лечения СКН. В основной и контрольной группах для профилактики инфицирования ПН проводили АБТ (фторхинолоны II-III поколения + метронидазол, а при тяжести состояния более 12 баллов по APACHEII - карбепенемы: тиенам, меронем), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан), антиоксиданты (мексидол) и иммуностимуляция (полиоксидоний, иммуноглобулины).

Кишечный лаваж. Для проведения кишечного лаважа через 2-3 ч после поступления пациента в стационар устанавливали назоэнтеральный зонд в начальный отдел тонкой кишки с помощью гастродуоденоскопа. Через зонд капельно или через инфузомат вводили специальный раствор, состоящий из 100 мл вазелинового масла, 100 мл пробиотиков (хилак-форте), 100 мл физиологического раствора, 100  мл 10% раствора глюкозы и 100 мл сернокислой магнезии + 25 000 Ед креона. В 1-е сутки вводили 500 мл раствора, на 2 и 3-е сутки по 1000 мл, далее  - по 1200-1500 мл.

В контрольной группе кишечный лаваж не проводили.

Энтеросорбция.В качестве сорбента использовали порошковые продукты свеклы из сублимированного сырья - пектины. Порошковый про-дукт столовой свеклы приготавливают согласно ТУ 9199−013−00353158−97 (разработаны впервые), сертификат на продукт № 77.72.10.916.П.05042. Энергетическая ценность 316,4 ккал/100 г. Оптимальное сохранение состава и свойств сырья, высокую гигроскопичность и сорбционную активность, физическую форму высокодисперсного порошка обеспечивают технологии его изготовления с использованием сублимации (патенты РФ № 2136182 и 2154969). Сорбционная активность продукта определяется большой сорбирующей поверхностью за счет физической формы порошка, высокой дисперсности, гидрофильности, наличия пектинов и протопектинов. Пектины являются пробиотиками и стимулируют моторику кишечника при его парезе. Нутритивные возможности пектинов определяются пищевой ценностью по углеводам, белкам, провитаминам, витаминам и макроэлементам.

Пектины содержат 17 аминокислот, в том числе глутамин, который занимает центральное место в азотистом обмене, являясь предшественником синтеза пурина и пиримидина, служит главным пластическим и энергетическим материалом для быстрорастущих клеток - энтероцитов, лимфоцитов и макрофагов. Глутамин - транспортное средство для переноса аммиака в нетоксичной форме из периферической ткани в почки для экскреции в печень для образования мочевины. Большая его часть участвует в метаболизме слизистой тонкой кишки вместо глюкозы, жирных кислот или кетонов, сохраняя их для других жизненно важных органов. Препарат содержит 0,35-1,05 мас.% аргинина, который принимает непосредственное участие в формировании и поддерживании иммунного ответа организма на стресс.

До последнего времени одним из постулатов лечения острого панкреатита являлось полное голодание на протяжении 7-10 дней. При этом белково-энергетическую недостаточность в случае необходимости восполняли путем полного парентерального питания больных. Считалось, что до стихания воспалительных изменений в ПЖ прием пищи через рот вызывает ее дополнительную стимуляцию, что ведет к прогрессированию заболевания. В этой ситуации кишечник тяжелобольных в течение длительного времени был лишен поступления питательных ингредиентов. Однако, как известно, именно поступление пищи в просвет тонкой кишки способствует нормализации всех ее функций, что позволяет предотвратить транслокацию микроорганизмов. Было доказано отсутствие какой-либо стимуляции внешней секреции ПЖ при введении пищи дистальнее двенадцатиперстной кишки, а именно в тощую кишку за связку Трейтца. Подобный путь введения в современных условиях легко осуществить с помощью эндоскопической установки назоэнтерального зонда.

При лечении СКН важную роль имеют аминокислоты: аргинин, глутамин, валин и изолейцин, которые должны быть в смесях для энтеральной терапии.

Основной функциональной единицей ПЖ является ацинус, который при отеке железы вызывает внешнесекреторную недостаточность, препятствует выделению сока ПЖ в просвет двенадцатиперстной кишки. При недостаточности ферментов ПЖ развивается мальабсорбция жиров, белков и углеводов. Организм человека не имеет достаточных механизмов компенсации.

В восстановлении пищеварительной функции и ликвидации СКН при недостаточности ферментов ПЖ при ПН важное значение имеет протезирование ферментов ПЖ.

Наиболее эффективным и хорошо зарекомендованным ферментативным препаратом является Креон 10 000 ЕД и Креон 25 000 Е.Д. Нами доказана его активность при лечении СКН, восстановлении пищеварения и безопасность. Если при хроническом панкреатите достаточен прием Креона 10 000 Ед, то при ПН эффективен Креон 25 000 Ед.

В основной группе в первые сутки ПН средний уровень ВБД был 14,2±1,0 мм рт.ст., на 3-и сутки - 14,5±0,9 мм рт.ст., на 5-е - 12,1±0,7 мм рт.ст., на 7-е  - 9,3±0,8 мм рт.ст.

В контрольной группе на 1-е сутки средний уровень ВБД составил 16,9±1,1 мм рт.ст., на 3-и - 17,3±0,8 мм рт.ст., на 5-е - 14,3±0,8 мм рт.ст., на 7-е  - 11,9±0,6 мм рт.ст.

Динамика изменения средних значений ВБД в обеих группах представлена на рис. 1.

При наличии назоэнтеральной интубации и проведении лаважа ВБД снижается и нормализуется быстрее.

Всем больным определялся уровень ПД Б.П. Динамика изменений средних значений ПД БП представлена на рис. 2.

Средние величины ПД БП в основной группе составили в 1-е сутки послеоперационного периода 69±1,5 мм рт.ст., в 3-и сутки - 85,3±2,5 мм рт.ст., в 5-е сутки - 86,8±2,0 мм рт.ст., в 7-е сутки - 88,5±2,5 мм рт.ст.

В контрольной группе средние величины ПД БП составили в 1-е сутки 54,6±1,5 мм рт.ст., в 3-и сутки - 62,9±3,5 мм рт.ст., в 5-е сутки - 72,4±2,0  мм рт.ст., в 7-е сутки - 69,9±1,5 мм рт.ст.

При всех измерениях показатели микроциркуляции оказались значительно лучше в основной группе по сравнению с показателями в контрольной группе.

Разрешение пареза и полное восстановление пассажа по кишечнику в основной группе через сутки отмечено у 36% пациентов, через 36 ч - у 24%, 48  ч - у 28%, через 3 сутки - у 8%, через 4 суток - у 4%. В основной группе в течение 3 суток парез разрешился у 88% больных, позже - у 12%. В контрольной группе - парез разрешился через сутки у 16%, через 36 ч - у 11-22%, через 48 ч - у 24%, 3 суток  - у 19%, 4 суток - у 20%, 5-7 сут - у 23% больных. В контрольной группе в течение первых 3-х суток парез разрешился у 57%, позже - у 42%.

Сброс назад по желудочному зонду в основной группе в 1-е сутки после начала лечения - 1600±400 мл, 2-3-е - 1000±250 мл, 3-5-е - 300±100 мл, 5-6-е - 300±100 мл, 7-е - 0. В контрольной: 2-е сутки - 1800±400 мл, 3-и - 1500±300 мл, 5-е - 1200±300 мл, 4-е - 1000±300 мл, 5-е - 1000±300 мл, 6-е - 750 мл, 7-е - 500±100 мл, 9-е - 0 соответственно.

Сброс назад по желудочному зонду в основной группе в 1-е сутки после начала лечения - 1600±400 мл, 2-3-и - 1000±250 мл, 3-5-е - 300±100 мл, 5-6-е - 300±100 мл, 7-е - 0. В контрольной: на 2-е сутки - 1800±400 мл, на 3-и - 1500±300 мл, на 5-е - 1200±300 мл, на 4-е - 1000±300 мл, на 5-е - 1000±300 мл, на 6-е - 750 мл, на 7-е - 500±100 мл, на 9-е - 0 соответственно (рис. 3).

Полное восстановление функции кишечника у 96% пациентов отмечено на 3-5-е сутки, в основной группе - у 48 (96%), в контрольной - у 54% (табл. 2).

Параллельно с восстановлением перистальтики и функций кишечника снижались тяжесть состояния и эндотоксикоз, что отражено в табл. 3.

Результаты исследования отчетливо продемонстрировали эффективность проводимого лечения в основной группе больных, о чем свидетельствуют так же данные энтеробиопсии (рис. 4, 5).

Инфицирование панкреонекроза в основной группе наступило у 22% пациентов, в контрольной  - у 46%, т. е. в 2 раза больше. При инфицированном панкреонекрозе в обеих группах проведены малоинвазивные вмешательства: оментобурсостомия - 28, оментобурсостомия + люмботомия - 18, дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем - 17, некрсеквестрэктомия - 14. Всем больным при оментобурсостомии и люмботомии проводили плановые санации под контролем видеоэндоскопии. При лечении инфицированного панкреонекроза важны своевременное раскрытие, адекватная санация и дренирование всех зон некроза, что имеет основное значение в профилактике панкреатогенного сепсиса, полиорганной дисфункции и летальности.

В основной группе панкреатогенный сепсис развился у 5 пациентов (10%), в контрольной - у 9 (18%), умерли в основной группе - 4 (8%) пациента, в контрольной - 8 (16%).

Таким образом, своевременная антисекреторная терапия большими дозами октреотида, эффективная антибактериальная и детоксикационная терапии, ликвидация синдрома кишечной недостаточности раствором, содержащим электролиты, пробиотики и уменьшение внутрибрюшной гипертензии позволяют в 2 раза уменьшить инфицирование, развитие ПОН, сепсиса и летальность при тяжелой форме панкреонекроза.

1. При поступлении больных с панкреонекрозом среднетяжелой и тяжелой степени необходимо:

а) вводить октреотид в дозе 600 и 1200 мкг/сутки, соответственно степеням тяжести, в течение 5-7 суток;

б) начинать антибактериальную терапию фторхинолонами и цефалоспоринами II-III поколений с метронидазолом, а в особо тяжелых случаях - карбапенемами.

2. Для профилактики и лечения СКН и купирования ВБГ больным в экстренном порядке устанавливается назоэнтеральный зонд, проводятся энтеральный лаваж и нутриционная поддержка.

3. Проводится длительная перидуральная блокада.

4. При выраженном эндотоксикозе II-III степени и тяжести состояния больше 15 баллов по APACHE-II целесообразно провести экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, длительная гемофильтрация).

5. При ферментативном перитоните и оментобурсите показана лапароскопия для санации и адекватного дренирования.