Эффективность применения реамберина при ортопедических операциях на коленном суставе

Проблема лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями коленного сустава становится все более актуальной в связи с увеличением числа таких пациентов, особенно трудоспособного возраста, и ростом количества дисплазий суставов, быстро приводящих к развитию остеоартроза в молодом возрасте [1, 5]. Восстановление функции коленного сустава остается одной из важных проблем в ортопедии, так как его патология с длительно существующим болевым синдромом является причиной временной или стойкой утраты нетрудоспособности пациентов различных возрастных групп.

Несмотря на прогресс в хирургических подходах, ортопедические операции на коленном суставе связаны со значительной продолжительностью и травматичностью, сопровождаются большой кровопотерей во время вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. Массивная кровопотеря приводит к снижению кислородной емкости крови, гиповолемии, угнетению дыхания, гипоксии тканей, ацидемии, эндоинтоксикации [3]. Фармакологические свойства обычно применяемых для инфузионной терапии растворов (физиологический раствор NaCl, полиглюкин, реополиглюкин, стабизол и др.) направлены на коррекцию одного из параметров гомеостаза. В связи с этим актуальным является включение в схему инфузионной терапии пациентов с эндопротезированием препарата реамберин (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург), представляющего собой изотонический 1,5% раствор натрий-метилглюкаминовой соли янтарной кислоты со сбалансированным содержанием электролитов натрия, калия, магния, хлора. Его осмолярность составляет 320±10 мосмоль/л. Янтарная кислота является естественным метаболитом, принимающим непосредственное участие в энергетическом обмене через цикл Кребса, поэтому использование реамберина эффективно в период гипоксии, кровопотери и расстройств микроциркуляции и подтверждено большим клиническим опытом [6].

Цель исследования -изучить эффективность включения препарата реамберин при ортопедических операциях на коленном суставе в раннем послеоперационном периоде.

В целях исследования проведен анализ терапии 108 больных (47 мужчин и 61 женщина) с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава, получивших лечение в отделении экспериментально-клинической хирургии РНИИТО им. Р.Р. Вредена: корригирующие околосуставные остеотомии большеберцовых костей и эндопротезирование коленного сустава. Возраст пациентов составлял от 36 до 74 лет, преобладали больные трудоспособного возраста (70,0-64,8%), у 45 (41,7%) пациентов была зафиксирована стойкая утрата трудоспособности. Все участники исследования были сопоставимы по характеру дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава (табл. 1).

Общую кровопотерю в период вмешательства и раннем послеоперационном периоде восполняли, в основном, донорской консервированной кровью, переливали аутологичную консервированную кровь, проводили реинфузию крови, собранной во время операции и в раннем послеоперационном периоде при помощи реинфузатора SELL-SAVER-4 фирмы «Haemonetics» (США). Средний объем переливаемой крови и кровезаменителей во время операции и раннем послеоперационном периоде в основной группе составил 795±120 мл, в контрольной группе - 860±110 мл.

Всем пациентам в первые сутки в палате интенсивной терапии проводилась инфузионная терапия в суммарном объеме 4-6 л, включающая: изотонический раствор хлорида натрия, глюкозу, полиглюкин, стабизол в различных комбинациях и суточном объеме 400-800 мл. Инфузионную терапию в обеих группах сочетали с приемом антикоагулянтов (гепарин, фенилин), нестероидных противовоспалительных средств (аспирин, анальгин, кетонал и т. д.), антибиотиков (гентамицин, ампиокс), препаратов, улучшающих кроветворение (ферроградумет, феррумлек и т. д.), витаминов групп В, Д, С, гиполипидемических (липостабил), а также препаратов, направленных на коррекцию сопутствующей соматической патологии.

В соответствии с проводимыми схемами медикаментозного лечения пациенты были разделены на две группы: в основной группе (43 больных) в раннем послеоперационном периоде был назначен препарат реамберин: внутривенно капельно 4-5 мл/мин в объеме 400-800 мл, в течение 1,0-1,5 ч ежедневно на протяжении 4-8 дней после операции. Скорость введения и дозировку препарата определяли в соответствии с состоянием больного. Пациентам контрольной группы (65 больных) проводилась традиционная инфузионная терапия, описанная выше.

Группы пациентов были сопоставимы по полу и трудоспособности (табл. 2).

Объем хирургического вмешательства в основной группе включал:

- тотальное эндопротезирование коленного сустава шарнирным эндопротезом Феникс - 19 больным (кровопотеря 1350±110 мл);

- тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным эндопротезом Феникс - 5 больным (кровопотеря 2100±150 мл);

- тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанным эндопротезом Biomet-AGC-V2  - 12 больным (кровопотеря 750±60 мл);

- подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией конструкциями из никелида титана (металл с памятью формы) - 7 больным (кровопотеря 1250±120 мл).

Объем хирургического вмешательства в контрольной группе включал:

- тотальное эндопротезирование коленного сустава шарнирным эндопротезом Феникс - 36 больным (кровопотеря 1200±120 мл);

- тотальное реэндопротезирование коленного сустава шарнирным эндопротезом Феникс - 5 больным (кровопотеря 2000±80 мл);

- тотальное эндопротезирование коленного сустава несвязанным эндопротезом Biomet-AGC V2 - 10 больным (кровопотеря 7007±050 мл);

- подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости с фиксацией конструкциями из никелида титана (металл с памятью формы) - 14 больным (кровопотеря 1250±120 мл).

Для оценки тяжести дегенеративно-дистрофического процесса коленного сустава использовалась схема Н.С. Косинской (1961), базирующаяся на клинико-рентгенологических данных [4]. Для комплексной объективной оценки функции коленного сустава перед операцией и в послеоперационном периоде использовали 100-балльную шкалу (Josef и Kaufman, 1990), включающую следующие параметры: боль (50 баллов), функция (24 балла), амплитуда движений в суставе (14 баллов), деформация конечности (5 баллов), мышечная сила (3 балла), стабильность сустава (4 балла) [7, 8]. Оценка общего состояния пациентов после операции, исходя из влияния кровопотери на общее состояние, проводилась по классификации В.К. Гостищева, М.А. Евсеева, 2005 [3].

Всем больным в динамике было выполнено стандартное клинико-лабораторное обследование, включавшее: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, показатели кислотно-щелочного равновесия, электрокардиографию, обязательный осмотр анестезиолога, при необходимости - консультации специалистов (терапевт, ангиохирург, уролог, гинеколог и др.).

Статистическая обработка полученных данных проведена вариационным методом с помощью программ Microsoft Excel 2007. Проверка статистических гипотез осуществлялась по t-критерию Стьюдента.

Анализ данных до начала лечения выявил, что типичным для всех пациентов являлось наличие болей в коленном суставе, интенсивность которых зависела от степени выраженности предшествующей нагрузки, а локализация боли, как правило, соответствовала наиболее пораженному отделу сустава. В течении заболевания характерным было постепенное прогрессирование болевого синдрома, нарастающая в связи с этим хромота, необходимость в дополнительной опоре при ходьбе на трость или костыль, затруднения при подъеме или спуске по лестнице, а также при подъеме с кресла или стула. Средняя оценка функции коленного сустава составила до лечения в среднем 50 (от 26 до 74) баллов.

После проведенного оперативного вмешательства у всех пациентов отмечались клинико-лабораторные признаки кровопотери легкой степени, выражавшиеся в ухудшении общего самочувствия: слабости, снижении аппетита, снижении артериального давления в среднем до 107/70, пульса - до 86±0,4 уд/мин, снижении уровня гемоглобина до 103±12 г/л в контрольной и 100±5 г/л в основной группе и уровня эритроцитов - до 2,7±0,8·10¹²/лв контрольной и 2,8±0,8·10¹²/л в основной группе, гематокрита - до 38±0,7%.

В динамике наблюдения у больных основной группы отмечено достоверно более раннее улучшение самочувствия (исчезновение слабости, восстановление аппетита, нормализация сна) и показателей гемодинамики (стабилизация артериального давления и пульса) - на 52,6% (4,4±0,9 дня у 83,7% в основной группе против 9,3±1,2 дня у 80% пациентов контрольной группы), р<0,05. Лабораторные показатели стабилизировались в основной группе на 8,0±3,2 сут, в то время как в контрольной - только на 14,0±2,0 сут наблюдения (рис. 1).

Анализ динамики болевого и отечного симптомов выявил достоверные различия сроков купирования в основной и контрольной группах на 32,3% (4,6±1,0 дня и 6,8±0,7 дня соответственно), сроков заживления послеоперационной раны на 21,3% (10,3±0,6 дня и 13,1±0,9 дня соответственно, р<0,05), что позволило начать в более ранние сроки (на 2,1±0,7 сут против 7,5±0,9 сут соответственно) мобилизацию пациентов и, как следствие, сократить сроки восстановительного периода.

Анализ лабораторных данных показал более выраженную положительную динамику у пациентов, получавших в схеме лечения реамберин: уровень гемоглобина (рис. 2) и эритроцитов (рис. 3) повысился и приблизился к нормальным значениям на 8,1±1,7-е сутки лечения, в то время как в контрольной группе - только на 14,0±1,3-е сутки (р<0,05).

Анализ динамики биохимических показателей (креатинина, билирубина, АСТ (рис. 4), АЛТ и щелочной фосфатазы) показал более быструю нормализацию значений - на 33,1% (8,3±1,2 сут в основной группе и на 12,4±3,2 сут в контрольной), (р<0,05).

Включение реамберина в схемы инфузионной терапии пациентов с ортопедическими операциями выявило его хорошую переносимость, отсутствие развития общих и местных осложнений и противопоказаний к применению в раннем послеоперационном периоде.

Включение реамберина в схему терапии в раннем послеоперационном периоде после корригирующих околосуставных остеотомий большеберцовых костей и эндопротезирования коленного сустава повысило эффективность лечения, что проявлялось в более раннем (на 52,6% по сравнению с данными контрольной группы) улучшении самочувствия (исчезновение слабости, восстановление аппетита, нормализация сна) и показателей гемодинамики (стабилизация артериального давления и пульса) и более быстром (на 32,3%) купировании болевого и отечного симптомов.

Таким образом, у пациентов, получавших реамберин, выявлено более раннее (на 21,3%) заживление послеоперационной раны, что позволило быстрее (на 72%, т. е. на 2,1±0,7 сут против 7,5±0,9 сут в контрольной группе) начать мобилизацию пациентов и, как следствие, сократить сроки восстановительного периода.