Эндоскопические вмешательства в диагностике и лечении синдрома Миризи

До настоящего времени одной из актуальных проблем современной хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны остается диагностика и лечение синдрома Миризи. Исследования последних лет показали, что этот синдром следует считать осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), первоначальным морфологическим признаком которого является сдавление проксимального отдела общего желчного протока, завершающееся либо формированием рубцовой стриктуры, либо образованием холецистохоледохеального свища [4]. Синдром Миризи - одно из наиболее неблагоприятных осложнений желчнокаменной болезни, требующее индивидуального подхода как в диагностике, так и в лечении. Это особенно справедливо в отношении пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих множество сопутствующих заболеваний и относящихся к группе высокого операционно-анестезиологического риска [5]. Как правило, у больных нет патогномоничных клинических симптомов, позволяющих с высокой точностью заподозрить это осложнение,в диагностике используется такой же комплекс мероприятий, что и при других осложнениях ЖКБ, причемпри эндоскопической ретроградной холангиографии (ЭРХГ) и чрескожной чреспеченочной холангиостомии он диагностируется всего в 20,4% наблюдений [1].

В последнее время большое внимание уделяется различным методам хирургической коррекции, в том числе с использованием видеолапароскопической техники. Методы хирургического лечения, применяемые при синдроме Миризи, можно условно разделить на три группы. К первой относятся традиционные хирургические, выполняемые из лапаротомного доступа или с помощью набора «Мини-ассистент»[7], ко второй - видеолапароскопические, являющиеся на сегодняшний день операциями выбора в лечении ЖКБ и ее осложненных форм. Тем не менее некоторые авторы все еще выступают против лапароскопических методик, предпочитая открытые операции и считая их более оправданными [2]. К третьей группе оперативных вмешательств относят миниинвазивные эндоскопические и чрескожные эндобилиарные. Они позволяют не только оценить состояние желчных протоков, но и (что не менее важно) перевести первично диагностическую процедуру в лечебную - дренирование желчных протоков [3, 8, 9]. Так, О.И. Охотников и соавт. [5] указывают, что при отсутствии технической возможности безопасной чрескожной чреспеченочной холангиостомии (незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков или его отсутствие), а также при синдроме острой блокады большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) эндоскопическое ретроградное пособие является методом выбора. В 9 наблюдениях авторами выполнены этапная механическая и пневматическая литотрипсия и литоэкстракция из модифицированной микрохолецисто- и (или) микрохолангиостомы 24-26 Fr, традиционным способом оперирована всего 1 больная. Те же авторы отмечают, что у больных пожилого и старческого возраста при безуспешности эндоскопических транспапиллярных вмешательств антеградные вмешательства на желчных протоках и БСДПК, включающие контактную литотрипсию и литоэкстракцию, продленное наружно-внутреннее холедоходуоденальное дренирование, антеградную чреспеченочную баллонную дилатацию БСДПК, а также антеградное низведение одиночных конкрементов в двенадцатиперстную кишку, могут быть альтернативой другим методам лечения [6].

На обследовании и лечении в хирургическом отделении № 1 Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа находились 1018 больных с осложненными формами ЖКБ. В работе анализируются результаты лечения 41 больного с синдромом Миризи, в том числе 34 (82,9%) женщины и 7 (17,1%) мужчин. Средний возраст больных 61,7±13,5 года.

Основные биохимические параметры крови больных с синдромом Миризи: общий билирубин 124,4±21,3 мкмоль/л, АСТ 129,9±48,9 ед/л, АЛТ 178,0±39,2 ед/л, амилаза 43,6±8,3 ед/л, креатинин 85,8±12,4 мкмоль/л, мочевина 8,3±2,4 моль/л.

В качестве первого диагностического и лечебного мероприятия использовали эндоскопические транспапиллярные вмешательства (см. таблицу).

С течением времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха сближаются до полного соприкосновения, чему способствует присутствие крупного конкремента в гартмановском кармане. Под действием его массы усугубляются уже имеющиеся нарушения трофики, возникает пролежень стенок желчного пузыря и желчного протока с последующим формированием пузырно-холедохеального свища (см. рисунок).

Через это патологическое сообщение из желчного пузыря в просвет общего желчного протока устремляются конкременты, диаметр свища увеличивается за счет потери ткани в зоне компрессии. В итоге сужение проксимального отдела общего желчного протока ликвидируется, желчный пузырь сокращается в объеме, исчезают его шейка, гартмановский карман и значительная часть тела. В итоге желчный пузырь напоминает дивертикулоподобное образование, сообщающееся с просветом внепеченочного желчного протока через широкое соустье. Пузырный проток в большинстве наблюдений отсутствует.

При I типе синдрома Миризи по C. McSherry, который встречается гораздо реже, эндоскопическое вмешательство имеет в основном диагностический характер и направлено на разгрузку билиарного дерева перед выполнением холецистэктомии. Приводим клиническое наблюдение.

Больной Х., 73 лет, поступил в клинику 01.10.10 с жалобами на тяжесть в правом подреберье, желтушность кожи и слизистых оболочек. Болен в течение 2 дней. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротическая болезнь сердца, атеросклероз аорты, хроническая сердечная недостаточность I степени, функциональный класс II. При ультрасонографии желчные протоки не расширены, желчный пузырь увеличен, в просвете - конкременты, стенки «слоистые», в малом тазу незначительное количество свободной жидкости. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия - 85 мкмоль/л. В экстренном порядке выполнили ЭРХГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), назобилиарное дренирование, что позволило довольно быстро купировать явления желтухи. На 5-е сутки выполнили лапароскопическую холецистэктомию. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Во всех наблюдениях в качестве первого этапа больным проводили ЭРХГ, ЭПСТ и литоэкстракцию, в одном наблюдении потребовалось выполнение дистанционной ударно-волновой литотрипсии. В 4 наблюдениях после санации билиарного дерева выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 6 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями ограничились стентированием общего желчного протока. При этом с целью профилактики ранней обструкции стента и развития инфекционных осложнений нами использованы оригинальные билиарные стенты с наноразмерным алмазоподобным углеродным покрытием с включением нанокластеров серебра («Эндобилиарный стент», Патент Р.Ф. № 129397).

В 4 наблюдениях синдром Миризи выявлен во время лапароскопической холецистэктомии, основными его признаками были инфильтрат в подпеченочном пространстве справа, отсутствие пузырного протока с пролабированием конкремента из просвета желчного пузыря в общий желчный проток. Оперативное вмешательство завершали отсечением желчного пузыря от общего желчного протока с запасом тканей, позволившим выполнить пластику.

У 15 (36,6%) из 41 больного с синдромом Миризи были произведены операции из лапаротомного доступа. В 13 наблюдениях выполнены холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование общего желчного протока по Керу. При холецистэктомии оставляли запас тканей стенок пузыря, чтобы при необходимости выполнить пластику дефекта стенки протока. Эти вмешательства производили только при полной уверенности в адекватном желчеоттоке, обеспеченном эндоскопически, что подтверждали при контрольной ЭРХГ и интраоперационной холангиографии. В одном наблюдении операцию завершили холедоходуоденостомией, в другом после ЭПСТ, механической литотрипсии и литоэкстракции были выполнены лапаротомия, холецистэктомия.

Таким образом, на современном этапе эндоскопические методы диагностики и лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни позволяют в большинстве наблюдений добиться адекватной декомпрессии и санации желчных протоков, а при наличии синдрома Миризи только у 36,6% выполнять открытые лапаротомные вмешательства.