Тяжесть состояния пациентов с механической желтухой обусловлена прежде всего развивающейся печеночной недостаточностью [5, 6, 12]. Печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены из брюшной полости [11], поэтому при гнойном холангите (ГХ) отмечается особая тяжесть состояния пациентов [8]. Практика показывает, что при механической желтухе с ГХ нередко первоначально отсутствуют выраженные проявления системной воспалительной реакции в связи с защитными функциями печени. При этом количество бактерий и концентрация эндотоксинов в синусоиде в течение определенного периода оказываются недостаточными для возбуждения клеток Купфера и запуска системной воспалительной реакции [1]. В этих ситуациях клинико-лабораторные проявления, а также данные инструментальных методик в течение некоторого времени не всегда отражают начало развития ГХ и реальное состояние печеночных клеток. В то же время возможно стремительное возникновение ГХ, несмотря на отсутствие выраженного холестаза и ахолии. Это обусловлено прогрессированием билиарной гипертензии в связи с бурной колонизацией бактериями, особенно анаэробной флорой.

Положительные результаты хирургического лечения больных с ГХ достигаются путем не только устранения основного заболевания, но и использования возможностей предоперационной коррекции нарушенного функционального состояния печени [10]. Предоперационная билиарная декомпрессия и направленные методы детоксикации у этих пациентов оптимизируют условия для радикальной операции. Однако билиарная декомпрессия не полностью обеспечивает адекватную деконтаминацию желчных протоков [15]. Периоперационная антибактериальная терапия строится с учетом степени экскреции антибиотиков в желчь и чувствительности к ним микрофлоры. В то же время диагностика облигатных анаэробов, нередко вызывающих наиболее тяжелые формы ГХ, остается трудоемкой, а результаты бактериологического исследования, как правило, доступны не ранее чем через 5-6 дней после забора материала. К тому же показания к предоперационной билиарной декомпрессии, а также оценка эффективности и длительности ее проведения продолжают обсуждаться. На состоявшихся в 2007 и 2013 г. в Японии согласительных конференциях и встречах экспертов были выработаны международные стандарты диагностики и лечения при ГХ, согласно которым основанием для применения билиарной декомпрессии являются признаки органной дисфункции, а также ответ на элементарную антибактериальную и инфузионную терапию [14, 16]. Однако своевременная объективная оценка ответа организма на проводимую терапию в повседневной практике остается не до конца решенной проблемой. Следовательно, актуальны разработка и внедрение в практику методик, позволяющих своевременно диагностировать ГХ при механической желтухе с идентификацией микрофлоры, а также объективно констатировать регресс печеночной недостаточности после предоперационной билиарной декомпрессии.

В последние годы у пациентов с различными заболеваниями для диагностики инфицирования и идентификации микрофлоры нашел применение метод определения количественного и качественного состава летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся основными метаболитами факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов [3, 9]. Исследования показали, что определение уровня ЛЖК методом газожидкостной хроматографии отличается высокой точностью, чувствительностью, доступностью и быстротой получения результата [9].

Поражение печени и нарушение синтеза мочевины приводят к повышению содержания в крови и тканях аммиака. Определение цитруллина может быть показателем нарушения дезинтоксикационной функции печени. В настоящее время значительно возрос интерес к оксиду азота, который считается соединением с широким функциональным спектром действия. Аминокислота цитруллин является побочным продуктом образования оксида азота из аргинина.

Роль активных форм кислорода и оксида азота в патогенезе многих заболеваний все больше привлекает внимание исследователей. В связи с этим диагностика окислительного стресса с использованием информативных методов становится актуальной. Механическая желтуха сопровождается значительным увеличением в крови концентрации первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, которая является одним из объективных критериев нарушенного функционального состояния печени. Малоновый диальдегид - это стабильный вторичный продукт перекисного окисления липидов и показатель окислительного стресса [4]. Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови отражает активность процессов перекисного окисления липидов в организме больного и служит маркером степени эндогенной интоксикации [7]. При этом комплексное определение значений отдельных показателей ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида у пациентов с механической желтухой и ГХ для выбора оптимальной хирургической тактики до настоящего времени не проводилось.

Цель исследования - изучить информативность показателей ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида в диагностике ГХ у пациентов, c механической желтухой для выбора оптимальной хирургической тактики.

В исследование были включены 87 пациентов с механической желтухой, находившихся в хирургическом отделении для взрослых Ивановской областной клинической больницы, а также в хирургических отделениях городских клинических больниц № 1 и 4 г. Иванова в период с 2010 по 2015 г. Возраст пациентов составлял от 19 до 82 лет (в среднем 59±3 года). Cреди больных было 63 (72%) женщины и 24 (28%) мужчины. Выделены две группы пациентов. Первую, контрольную, группу составили 48 пациентов с механической желтухой без Г.Х. Во вторую, основную, группу включены 39 пациентов, у которых механическая желтуха сопровождалась Г.Х. Группы были сопоставимы по возрасту и полу больных, однако по тяжести состояния и другим анализированным показателям отмечались выраженные различия. Причинами механической желтухи были множественный холедохолитиаз и мегахоледохолитиаз (46 больных), синдром Миризи (8), ятрогенная стриктура внепеченочных желчных протоков (6), хронический панкреатит (12), рак головки поджелудочной железы (6), рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки - БСДК (4), опухоль Клацкина (3), рак общего желчного протока (2).

Диагноз заболевания, ставшего причиной механической желтухи, устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, а также результатов эндоскопических и лучевых методов исследования: УЗИ, МСКТ, МРТ. Выполняли бактериологическое исследование желчи. Критериями при принятии решения о тактике, сроках и объеме оперативного вмешательства у больных были определение резервов функции печени с учетом прогноза возможного развития послеоперационной острой печеночной недостаточности; использование действенных методов восстановления функциональной активности гепатоцитов с объективной оценкой регрессии печеночной недостаточности. Для изучения состава ЛЖК после диагностики основного заболевания у пациентов проводили забор венозной крови в объеме 0,5 мл. Подготовка образцов включала добавление к указанному количеству крови одной капли 10% серной кислоты, экстракцию диэтиловым эфиром. Газожидкостную хроматографию с определением концентрации уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на автоматизированном газовом хроматографе «Кристаллюкс-4000» с капиллярной колонкой HP-FFAP (длина 50 м, диаметр 0,32 мм, толщина фазы 0,5 мкм) и пламенно-ионизационным детектором [2]. Идентификацию и количественное определение концентраций ЛЖК осуществляли с помощью аналитических стандартов и программного комплекса для обработки хроматографических данных «МультиХром». У 39 человек основной группы дополнительно изучали показатели цитруллина и малонового диальдегида. Концентрацию цитруллина определяли колориметрическим методом на спектрофотометре СФ 2000 [13]. Определение концентрации малонового диальдегида в крови проводили общепринятым колориметрическим методом K. Jagi на спектрофотометре СФ 2000, основанным на образовании комплексного соединения с 2-тиобарбитуровой кислотой. У этих же пациентов повторные исследования содержания ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида проводили на фоне предоперационной билиарной декомпрессии и интенсивного комплексного лечения.

Для объективизации оценки информативности показателей ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида использовали общепринятые признаки холестаза (билирубин, щелочная фосфатаза - ЩФ, γ-глутамилтранспептидаза - ГГТП, аланинаминотрансфераза - АЛТ и аспартатаминотрансфераза - АСТ), а также показатели возможного инфицирования (уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации - ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу, уровень С-реактивного белка, концентрация прокальцитонина, степень тяжести состояния по интегральной шкале APACHE-II).

Для статистического анализа использовали специализированный пакет программ Statistica версия 6.1 (StatSoft Inc.), для множественного сравнения групп - критерий Краскела-Уоллиса, для сравнения двух независимых групп - U-критерий Манна-Уитни, для зависимых групп - критерий Вилкоксона. Различия между группами считали значимыми при р<0,05. Выборочные параметры, приводимые в таблицах: (M±m); М - средняя арифметическая вариационного ряда, m - ошибка средней арифметической.

Установлено статистически достоверное значительное увеличение средних значений концентраций ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида у больных основной группы, а также других исследуемых лабораторных и интегральных показателей по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Концентрация малонового диальдегида в сыворотке крови в норме составляет ниже 1,0 мкмоль/л [7]. Она была повышенной у больных обеих групп, однако оказалась достоверно выше более высокой в основной группе по сравнению с контрольной. Следовательно, у больных сравниваемых групп имеется окислительный стресс, что подтверждается повышенными показателями малонового диальдегида. Уровень цитруллина в сыворотке крови больных основной группы был достоверно выше, чем в контрольной. Это свидетельствует об активации преобразования аргинина в цитруллин, т. е. о повышении активности NO-синтазы у больных основной группы.

У 39 пациентов основной группы причинами механической желтухи и ГХ были множественный и мегахоледохолитиаз (17 наблюдений), синдром Миризи (4), ятрогенная стриктура внепеченочных желчных протоков (5), хронический панкреатит (2), рак головки поджелудочной железы (4), рак БСДК (3), рак общего желчного протока (2), опухоль Клацкина (2). Следует отметить, что у 7 человек со злокачественными заболеваниями (рак головки поджелудочной железы - 3, рак БСДК - 2, рак общего желчного протока - 1, опухоль Клацкина - 1) и у 2 пациентов с неопухолевыми заболеваниями (хронический панкреатит - 1, множественный холедохолитиаз - 1) при явных макроскопических воспалительных изменениях желчи, полученной после билиарной декомпрессии, отсутствовали выраженные клинические проявления системной воспалительной реакции. При этом у них определялись характерные лабораторные признаки воспаления, а также значительно повышенные показатели ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида. У 30 пациентов с клиническими проявлениями системной воспалительной реакции установлено более значительное повышение концентрации ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида, коррелировавшее с ухудшением лабораторных и интегральных показателей, а также с увеличением уровня прокальцитонина (табл. 2). У них в основном была механическая желтуха неопухолевого генеза.

Ведущую роль в инфицировании желчи при механической желтухе играет аэробно-анаэробная ассоциация микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта, поступающая в том числе путем транслокации. Уксусная кислота продуцируется факультативно-аэробной и облигатно-анаэробной микрофлорой, а пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты в основном являются продуктами метаболизма только облигатно-анаэробных бактерий [9].

Изучена информативность показателей ЛЖК для экспресс-метода диагностики анаэробной инфекции у этих больных. По результатам бактериологического исследования желчи у 31 человека выявлена аэробная и факультативно-анаэробная флора без анаэробной инфекции, у 8 - анаэробная инфекция (в ассоциации или в монокультуре). В связи с тем, что результаты бактериологического исследования, как правило, были получены не ранее чем через 5-6 дней после использования традиционных методик, анализ значений ЛЖК проводился ретроспективно.

Установлено, что у больных при аэробной и факультативно-анаэробной флоре в большей степени повышалась концентрация уксусной кислоты, составившая в среднем 0,33±0,018 ммоль/л. Это объясняется тем, что уксусная кислота является общим метаболитом факультативно-аэробной и облигатно-анаэробной микрофлоры. У этих пациентов чаще высевались представители семейства энтеробактерий, в 76% наблюдений это были E. coli. У 8 пациентов с выявленной анаэробной инфекцией установлено повышение концентрации трех кислот: пропионовой более 0,012 ммоль/л, масляной более 0,0039 ммоль/л, изовалериановой более 0,00034 ммоль/л. При этом пропионовая, масляная и изовалериановая кислоты являются специфическими маркерами анаэробной инфекции. Результаты позднее полученных бактериологических исследований показали, что вариация преобладания повышения уровня одной из этих трех кислот была связана с определенным возбудителем анаэробной инфекции. Среди анаэробных возбудителей инфекции были Bacteroides spp., Fusobacteria, Peptococcus. При этом средние концентрации ЛЖК значительно превышали аналогичные показатели у пациентов без анаэробной инфекции (табл. 3). Также в зависимости от микрофлоры выявлены достоверные различия показателей прокальцитонина и степени тяжести состояния по шкале APACHE-II. Статистически значимых различий по уровню лейкоцитоза, ЛИИ и С-реактивного белка не установлено. Это можно объяснить выраженным токсическим действием метаболитов анаэробной инфекции на звенья иммунитета.

Ранняя идентификация микрофлоры способствовала выбору оптимального антибактериального препарата в соответствии с современными рекомендациями. Сравнение данных бактериологических исследований с результатами определения ЛЖК показало их соответствие во всех наблюдениях.

С учетом проведенных исследований, позволяющих объективно оценить ответ организма на проводимую терапию, определялись эффективность и продолжительность билиарной декомпрессии. В результате исследований в зависимости от выделенной патогенной микрофлоры сформированы две подгруппы. В первую подгруппу включен 31 больной, у которого определена аэробная и факультативно-анаэробная микрофлора, во вторую - 8 пациентов с установленной анаэробной инфекцией. Все 17 человек с множественным холедохолитиазом, а также мегахоледохолитиазом вошли в первую подгруппу. В этих наблюдениях в различные сроки после билиарной декомпрессии проводились оперативные вмешательства: в 11 - минимально инвазивные вмешательства, в 6 - открытые операции. У 7 пациентов первой подгруппы на фоне билиарной декомпрессии и комплексного лечения отмечено постепенное улучшение общего состояния, сопровождавшееся на 12-е сутки снижением анализируемых показателей. Они были оперированы. В 6 наблюдениях произведены следующие оперативные вмешательства: панкреатодуоденальная резекция (4); бернский вариант операции Фрея (1); холецистэктомия, удаление конкремента, пластика дефекта общего желчного протока деэпителизированным фрагментом стенки желчного пузыря, холедохотомия (вне зоны свища) и дренирование общего желчного протока по Керу (1). Одному больному с опухолью Клацкина выполнено паллиативное вмешательство. Послеоперационный период протекал в основном без существенных осложнений. У остальных 7 пациентов первой подгруппы улучшение состояния отмечено на 16-е сутки, что также сопровождалось снижением значений ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида. Им были выполнены следующие операции: панкреатодуоденальная резекция (3); холецистэктомия, удаление конкремента, пластика дефекта общего желчного протока деэпителизированным фрагментом стенки желчного пузыря, холедохотомии (вне зоны свища) и дренирование общего желчного протока по Керу (2); холецистэктомия, удаление конкремента, формирование холедохоеюноанастомоза по Ру (1), наложение бигепатикоеюноанастомоза по Ру (1). При этом один больной умер от гнойно-септических осложнений после панкреатодуоденальной резекции, другой - от инфаркта миокарда после операции по поводу синдрома Миризи. Из 8 больных с установленной анаэробной инфекцией, несмотря на интенсивное лечение, состояние удалось стабилизировать у 5 в среднем через 3 нед. В послеоперационном периоде у всех больных отмечались различные осложнения и один из них умер от гнойно-септических осложнений. У 3 больных, находившихся в исходно крайне тяжелом состоянии, на фоне интенсивного лечения отмечалась отрицательная динамика, сопровождавшаяся постоянным ухудшением анализируемых показателей. Эти пациенты умерли от септического шока и полиорганной недостаточности. На вскрытии в печени также имелись множественные милиарные абсцессы.

Сравнение данных клинико-лабораторных, инструментальных, морфологических и бактериологических исследований с результатами определения концентрации ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида показало их соответствие во всех наблюдениях. Следовательно, выработанные критерии значений ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида способствуют ранней диагностике ГХ у пациентов с механической желтухой и дополнительно объективизируют алгоритм хирургической тактики: своевременное установление вида микрофлоры с выбором оптимального антибактериального препарата, предоперационная билиарная декомпрессия с оценкой ее эффективности и продолжительности, оптимальные сроки выполнения радикальной операции.

Таким образом, установлена эффективность использования показателей летучих жирных кислот - ЛЖК (уксусной, пропионовой, масляной, изовалериановой) в крови, а также цитруллина и малонового диальдегида в ранней диагностике гнойного холангита и оценке функции печени у пациентов с механической желтухой. Выявлено, что начало возникновения гнойного холангита при механической желтухе сопровождается увеличением значений ЛЖК, являющихся специфическими маркерами-метаболитами патогенной микрофлоры. Повышенные значения цитруллина и малонового диальдегида служат критериями нарушения дезинтоксикационной функции печени, характеризуя также степень эндогенной интоксикации. При наличии аэробной и факультативно-анаэробной флоры на фоне повышенных значений ЛЖК в большей степени повышалась концентрация уксусной кислоты, так как она является общим метаболитом аэробной и анаэробной флоры. У пациентов с анаэробной инфекцией установлено повышение концентрации трех кислот: пропионовой, масляной, изовалериановой. С учетом установленных пороговых значений отдельных ЛЖК газожидкостную хроматографию можно считать эффективным экспресс-методом диагностики анаэробной инфекции, вызывающей наиболее тяжелые формы гнойного холангита. Своевременная диагностика вида микрофлоры определяет выбор оптимального антибактериального препарата в соответствии с современными рекомендациями. По определяемому в динамике уровню ЛЖК, цитруллина и малонового диальдегида можно дополнительно контролировать адекватность проводимой предоперационной подготовки. Стойкое снижение исследуемых показателей свидетельствует об эффективности воздействия на очаги инфекции. Данные используемых методик, помогающие констатировать регресс печеночной недостаточности, служат дополнительным объективным критерием эффективности и продолжительности проведения предоперационной билиарной декомпрессии. Исследуемые показатели позволяют объективно оценить ответ организма на проводимую предоперационную подготовку и билиарную декомпрессию и определить оптимальные сроки выполнения радикальной операции.