Лечение механической желтухи (МЖ) остается одной из сложных и не решенных до конца проблем билиарной хирургии, что обусловлено продолжающимся ростом заболеваемости калькулезным холециститом и его осложнений. В 80,8% наблюдений причиной неопухолевой обтурационной желтухи является холедохолитиаз [5]. Несмотря на хирургическую декомпрессию желчевыводящих путей, длительный холестаз и желчная гипертензия, сопровождающие МЖ, нарушают гемостаз, развиваются тяжелый эндотоксикоз, иммунодепрессия и печеночная недостаточность [2—4, 6].

Нарушения иммунного гомеостаза, в частности цитокиновый статус у больных с МЖ, во многом определяющие характер течения патологического процесса, изучены еще недостаточно [1].

Цель — изучение цитокинового статуса у больных с МЖ доброкачественного генеза в зависимости от степени печеночной дисфункции.

Проанализированы результаты обследования 67 больных в возрасте от 16 до 84 лет с МЖ доброкачественного генеза. У 29 женщин и 38 мужчин длительность существования желтухи от 1 до 17 сут. У всех больных причиной МЖ был холедохолитиаз.

Степень печеночной дисфункции (ПД) нами определена с учетом синдромов холестаза (уровень общего билирубина и активность щелочной фосфатазы в крови) и цитолиза (активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы). ПД I степени — уровень общего билирубина до 50 мкмоль/л — выявлена у 21 больного, ПД II степени — уровень общего билирубина от 50 до 100 мкмоль/л — у 14, ПД III степени — уровень общего билирубина от 100 до 200 мкмоль/л — у 10, ПД IV степени — уровень общего билирубина более 200 мкмоль/л — у 9 больных. У 13 пациентов МЖ осложнялась гнойным холангитом (ГХ).

Концентрацию провоспалительных (TNF-α, IFN-γ, IL-2, IL-6) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов в сыворотке крови определяли с помощью иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «Dender Medsistems» (США).

Соотношение про- и противовоспалительных цитокинов рассчитывали по формулам:

ИC=TNF-α/IL-10

Содержание изученных цитокинов у 15 практически здоровых лиц взяли за норму. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью методов вариационной статистики и непараметрических (Уилкоксона—Манна—Уитни).

У всех 67 больных с МЖ доброкачественного генеза при поступлении в клинику имел место дисбаланс в цитокиновом статусе: в сыворотке крови содержание провоспалительного цитокина TNF-α было в 2,3 раза (р<0,001), IFN-γ — на 42,1% (р<0,01), IL-6 — в 2,1 раза (р<0,001) больше, наоборот, уровень провоспалительного цитокина IL-2 — на 15,7% (р<0,01) меньше, чем у здоровых людей. До операции концентрация противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в сыворотке крови была повышена на 66,9% (р<0,001) и 78,7% (р<0,01) соответственно по сравнению с показателями у здоровых людей. Дальнейший анализ показал, что глубина дисбаланса в цитокиновом статусе напрямую зависит от степени ПД — уровня гипербилирубинемии.

При всех степенях ПД уровень провоспалительного цитокина TNF-α в сыворотке крови был достоверно выше по сравнению с нормой. Следует отметить, что с повышением степени ПД происходило достоверное увеличение содержания этого цитокина. Наибольший уровень TNF-α в сыворотке крови отмечен у больных с ПД IV степени и МЖ с ГХ — в 2,7 раза (р<0,001) превышал норму (рис. 1).

Анализ уровня — провоспалительного цитокина IFN-γ показал аналогичную закономерность. Однако повышение уровня этого цитокина по сравнению c содержанием TNF-α не было столь заметным. Оно оказалось наиболее выраженным у больных с ПД III и IV степени — соответственно на 65,9% (р<0,001) и 69,8% (р<0,001) превышало нормальное значение.

При анализе содержания провоспалительного цитокина IL-2 была установлена иная картина изменения: при всех степенях ПД, а также при наличии ГХ концентрация его в сыворотке крови была достоверно ниже, чем у здоровых людей. При этом самое низкое значение IL-2 наблюдалось у больных с ПД IV степени — на 30,1% (р<0,001) меньше, чем в контроле.

Как видно на рис. 2, при всех степенях ПД, а также при наличии ГХ отмечен достоверный рост уровня провоспалительного цитокина IL-6 в сыворотке крови по сравнению с нормальным показателем. Наибольший уровень IL-6 был выявлен у больных с ПД III и IV степени.

Сравнительная оценка уровня противовоспалительного цитокина IL-4 показала, что при всех степенях ПД, а также у больных с ГХ имело место повышение его содержания по сравнению с нормой. Максимальный показатель этого цитокина наблюдался у больных с ПД III и IV степени.

Сравнительная оценка содержания противовоспалительного цитокина IL-10 в сыворотке крови представлена на рис. 3.

Следует отметить, что при всех степенях ПД соотношение TNF-α/IL-10 было повышено по сравнению с нормой, однако наибольшее повышение регистрировалось при ПД I степени и у больных с ГХ — на 27,5% (р<0,001) и 54,7% (р<0,01) соответственно.

При оценке индекса соотношения IL-2/IL-4 выявлено его снижение по отношению к норме при всех степенях ПД, но наиболее выраженным оно было при IV степени — на 60,6% (р<0,001) меньше нормы. У больных с ГХ снижение соотношения IL-4/IL-2 по сравнению с нормой составило 34,6% (р<0,05).

Таким образом, механическая желтуха доброкачественного генеза характеризуется дисбалансом цитокинового статуса, глубина которого зависит от степени печеночной дисфункции и наличия гнойного холангита. Дисбаланс в цитокиновой регуляции проявляется и нарушением индекса соотношений про- и противовоспалительных цитокинов.