В настоящее время рак предстательной железы выходит на первое место среди всех онкологических заболеваний у мужчин во многих странах мира. За последние три десятилетия частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. "Золотым стандартом" лечения локализованной формы рака предстательной железы является открытая радикальная простатэктомия. Однако в последнее время стали использовать роботическую радикальную простатэктомию (РРП). Многочисленные исследования, анализирующие результаты использования новой техники при выполнении радикальной простатэктомии, позволяют объективизировать преимущества роботической хирургии на основе принципов доказательной медицины. В течение нескольких последних лет роботическая операция стала серьезной альтернативой открытому вмешательству для многих больных, подлежащих радикальной простатэктомии. В США, а также во многих странах Европы РРП пришла на смену открытой операции в качестве "золотого стандарта" лечения локализованного рака простаты. Монополистом в роботической хирургии является компания "Intuitive Surgical" (США), создавшая роботическую хирургическую систему da Vinci. Робот da Vinci является уникальным продуктом, в котором нашли отражение самые передовые научные и медицинские разработки современности. По данным на начало 2012 г., в США функционировало 2500 роботических хирургических комплексов. Роботическая хирургия используется во многих медицинских специальностях, таких как общая хирургия, гинекология, нейрохирургия, кардиохирургия, оториноларингология и др. Наибольшее распространение роботическая хирургия получила в урологии. В 2008 г. в США с помощью робота da Vinci было выполнено 72 тыс. радикальных простатэктомий, что составило 80% всего объема операций при заболеваниях железы, в 2011 г. эти показатели достигли соответственно

100 тыс. и 95% [26, 29, 34].

В Российской Федерации на текущий момент установлен 21 хирургический эндоскопический комплекс da Vinci. Наибольшим опытом выполнения роботических вмешательств в России обладает коллектив клиники урологии МГМСУ. С начала действия роботической программы (ноябрь 2008 г.) в клинике выполнено более 700 радикальных роботических простатэктомий [3]. Сегодня неоспорима растущая востребованность РРП, однако в литературе крайне скудно освещены вопросы анестезиологического обеспечения этого вида хирургических вмешательств. Не вызывает сомнения, что успех хирургического вмешательства зависит не только от самой процедуры, но и от подготовки к операции, наркоза и послеоперационного ведения больного. Основой положительного результата является слаженная работа хирургической и анестезиологической служб. Внедрение роботических технологий в медицину требует от анестезиолога осмысления патофизиологических изменений, наблюдаемых у больного во время использования эндоскопических комплексов da Vinci. Ниже рассмотрены основные особенности подготовки больного к РРП, проведения анестезии и послеоперационного ведения больного.

РРП - оперативное вмешательство, которое выполняют в основном больным средней или старшей возрастной группы. Для них характерно наличие сопутствующих заболеваний. У большинства больных рак простаты не требует экстренного хирургического лечения. Ожидание операции в течение 6-8 нед после биопсии простаты позволяет провести полноценное обследование и комплексную предоперационную подготовку больного. Абсолютные противопоказания к РРП немногочисленны и включают выраженные нарушения в системе гемостаза, а также повышение внутричерепного давления. К относительным противопоказаниям следует отнести застойную сердечную недостаточность, пороки клапанов сердца, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) тяжелой степени.

Анестезиолог-реаниматолог должен принимать непосредственное участие в отборе больных для РРП. Необходимо учитывать, что на начальных этапах освоения роботической операции хирургам требуется довольно длительный период для проведения оперативного вмешательства (до 8-10 ч). В связи с этим, принимая во внимание специфику подобных операций, поначалу следует подбирать больных без серьезных сопутствующих заболеваний с I-II степенью риска по классификации ASA (Американское общество анестезиологов). По мере освоения техники роботической простатэктомии ее длительность будет сокращаться до 2-3 ч, что позволит расширить критерии отбора больных.

Особое внимание следует обратить на тучных больных с индексом массы тела более 30. При этом чаще возникают технические трудности во время хирургических манипуляций, что приводит к увеличению длительности операции. Ожирение нередко сочетается с различными заболеваниями, включая сахарный диабет 2-го типа, ишемическую болезнь сердца, ХОБЛ. Известно, что ожирение сопровождается нарушениями респираторной функции легких, кроме того, у таких больных возрастает число послеоперационных осложнений [39]. Установлено, что во время лапароскопических операций в положении Тренделенбурга у больных с избыточной массой тела может нарушаться артериальная оксигенация [23]. Необходимо помнить, что ожирение само по себе влечет серьезные физиологические нарушения, прежде всего в системах дыхания и кровообращения, даже при отсутствии сопутствующих заболеваний, таких как ХОБЛ, синдром сонного апноэ и др. У больных с избыточной массой тела отмечается повышение потребления кислорода и образования углекислого газа, поскольку метаболические потребности прямо пропорциональны массе тела [40]. В условиях избытка жировой ткани снижается прежде всего эластичность грудной клетки, в то время как эластичность легких может оставаться нормальной. Уже на ранних стадиях ожирения происходит изменение подвижности диафрагмы. Избыточное количество жировой ткани в брюшной полости оттесняет диафрагму в краниальном направлении, что способствует возникновению рестриктивных изменений в легких. Совокупность этих факторов приводит к снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции, развитию гиперкапнии и гипоксемии. В положении Тренделенбурга эти нарушения усугубляются. Емкость "закрытия", т.е. тот остаточный объем, при котором мелкие дыхательные пути начинают спадаться, повышается и становится равной или превышающей функциональную остаточную емкость легких.

В этих условиях возникает и прогрессирует феномен "газовой ловушки", сопровождающийся нарушением вентило-перфузионного соотношения, что приводит к увеличению внутрилегочного шунтирования [4]. Выключение из вентиляции значительных зон легочной ткани, особенно в положении лежа (что наблюдается как вариант возрастной нормы даже у больных старше 50 лет без патологических изменений легких), приводит к нарастанию гиперкапнии (при отсутствии адекватной минутной вентиляции легких). Развития подобной картины может ожидать и должен предупреждать анестезиолог в ходе проведения анестезии у больных с ожирением во время выполнения РРП.

Отдельного внимания заслуживают больные с повышенным внутричерепным давлением. При выполнении операции больной длительное время находится в положении Тренделенбурга, что в сочетании с инсуффляцией углекислого газа, необходимого для создания пневмоперитонеума, приводит к увеличению внутричерепного давления [16, 22, 25]. Причинами его повышения являются нарушение оттока крови из сосудов мозга по яремным венам вследствие повышенного внутригрудного давления и давления в малом круге кровообращения, повышение ликворного давления в результате воздействия внутрибрюшной гипертензии на эпидуральное венозное сплетение. При наложении карбоксиперитонеума увеличивается как артериальное, так и венозное кровенаполнение мозга, что является одной из причин увеличения внутричерепного давления с возможным развитием ишемии и гипоксии мозга, поэтому не рекомендуется выполнять роботические операции больным с выраженной внутричерепной гипертензией.

Использование хирургической системы da Vinci требует дополнительных мер предосторожности, обычно не обязательных при других лапароскопических процедурах. Во-первых, робот неподвижно зафиксирован относительно мест введения троакаров. Любое движение больного оказывает давление на эти места и подвергает опасности деструкции сосудистые и висцеральные структуры. Необходимы слаженная коммуникация между членами операционной команды и наличие плана, позволяющего экстренно удалить все троакары и отвести робот менее чем за 1 мин при возникновении осложнений [30].

Продолжительность операции в период обучения РРП требует идеального позиционирования больного для предотвращения развития нейропатии. Травма общего малоберцового нерва - одно из наиболее распространенных осложнений литотомического положения при простатэктомии, причем у 0,3% больных диагностируют снижение чувствительности, а у 1 из 4500 больных - двигательные нарушения [21]. Другими нервами, подвергающимися риску при литотомическом позиционировании, являются бедренный (частота возникновения двигательной дисфункции 1:50 000), запирательный (частота повреждения 0,5%) и седалищный (частота сенсорных нарушений 0,3-2% и двигательных нарушений 1:25 000) [21, 38]. Дополнительным повреждающим фактором может быть ухудшение перфузии нижних конечностей при литотомической позиции вследствие снижения систолического артериального давления до уровня, сопоставимого с таковым при компартмент-синдроме [7].

У больных, помещенных в глубокое положение Тренделенбурга, описано развитие нейропраксии плечевого сплетения, что клинически может проявляться возникновением слабости при приведении плеча и сгибании в локтевом суставе. Использование прокладки из пенистого материала или специальных фиксирующих скоб, а также фиксирующих ремней предотвращает дислокацию тела больного после укладки. Укладку надо выполнить таким образом, чтобы все точки тела, подвергающиеся действию повышенного давления, были защищены. Каждый такой участок должен контактировать с материалом, обеспечивающим надежную защиту от сдавления, что позволяет избежать осложнений, связанных с длительным компрессионным воздействием. Из этих же соображений провода ЭКГ-электродов изолируют от тела прослойкой мягкого материала.

До начала операции необходимо обеспечить два венозных доступа (один - для проведения инфузионной терапии и введения лекарственных препаратов, другой - в качестве запасного), доступ к центральной вене позволяет оценивать центральное венозное давление (ЦВД). Следует учитывать, что во время РРП катетеризации сосудов препятствует фиксированное положение робота и туловища больного, а также отсутствие возможности изменить положение конечностей больного. Таким образом, решение об установке дополнительных внутривенных катетеров и инвазивном мониторинге должно быть принято до укладки больного и установки робота.

После позиционирования больного в глубокое положение Тренделенбурга возможно перемещение карины краниально на 2-4 мм за счет ее смещения. Это может привести к перемещению интубационной трубки из трахеи в бронх, что на начальных этапах может быть не замечено из-за повышения давления в дыхательных путях, но впоследствии может сопровождаться нарушениями оксигенации. В связи с этим необходим тщательный контроль положения эндотрахеальной трубки до и после инсуффляции во время создания пневмоперитонеума и при помещении больного в глубокое положение Тренделенбурга [10, 11, 24].

Длительные РРП сопровождаются высокой теплоотдачей вследствие непрерывной инсуффляции углекислого газа (около 500-800 л за операцию), поэтому с целью поддержания нормотермии мы рекомендуем укрывать верхнюю половину грудной клетки термоодеялами, а также согревать переливаемые растворы.

Среди прочих моментов, затрудняющих работу анестезиолога-реаниматолога, следует отметить загруженность операционной всевозможной техникой, шум от работы роботической установки, невозможность визуально оценить состояние больного из-за тусклого освещения и закрытия всех участков тела больного стерильным бельем. Во время роботизированной операции доступ к больному ограничен, и при возникновении любых серьезных проблем требуется "расстыковать" оборудование, что отнимает много времени.

В нашей клинике РРП выполняются в условиях общей комбинированной эндотрахеальной анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Выбор анестезирующего агента определяется соматическим статусом больного, включая состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, и в большинстве наблюдений им является газовый анестетик севоран. РРП, как и любая операция с роботической ассистенцией, предполагает адекватную мио­релаксацию, которая в нашем стационаре достигается путем введения расчетных доз недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия.

Глубокое положение Тренделенбурга в сочетании с длительным карбоксиперитонеумом не позволяет использовать в качестве дополнительного компонента анестезиологической защиты нейроаксиальные методики. Эффективное интраоперационное обезболивание достигается с помощью наркотического анальгетика фентанила в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и парентеральным назначением парацетамола. Наиболее эффективно использование НПВП на этапах премедикации и окончания операции, а парацетамола - во время наиболее травматичного этапа хирургического вмешательства.

Для нормализации психоэмоционального состояния больным накануне и в день операции проводят премедикацию препаратами бензодиазепинового ряда. Помимо этого, в премедикацию включают НПВП по принципу preemptive analgesia с профилактическим внутримышечным введением терапевтической дозы препарата за 60 мин до операции.

Интраоперационный мониторинг включает, помимо стандартного минимума, предусмотренного ASA, следующие методы: 1) импедансную кардиографию, позволяющую неинвазивно оценить производительность сердца, как интегральный параметр гемодинамики и общее периферическое сопротивление сосудов; 2) мониторинг нервно-мышечной проводимости для объективного контроля нервно-мышечного блока на всех этапах операции; 3) контроль глубины наркоза с помощью BIS-монитора.

После позиционирования больного анестезиолог-реаниматолог должен учитывать три основных фактора, которые значимо влияют на кровообращение и дыхание больного: положение Тренделенбурга, литотомическая позиция и пневмоперитонеум. Эти факторы в дополнение к хирургическому стрессу оказывают мощное воздействие на гомеостаз во время РРП.

Патофизиологические механизмы воздействия позиции Тренделенбурга на дыхательную систему связаны со смещением диафрагмы в краниальном направлении при наклоне головного конца стола от 35 до 40°, используемом во время операции. Вследствие этого уменьшается податливость легких. Глубокое положение Тренделенбурга также оказывает сходное с ожирением негативное воздействие на механизмы вентиляции и уменьшает функциональную остаточную емкость [20, 28]. Также в позиции Тренделенбурга значительно снижается насыщение артериальной крови кислородом [32]. Приводятся данные о том, что длительное пребывание в глубоком положении Тренделенбурга может способствовать возникновению отека дыхательных путей и респираторного дистресс-синдрома примерно у 0,7% больных, перенесших РРП [9]. Сообщается о возникновении отека гортани, респираторного ди­стресс-синдрома у больного, находившегося в глубоком положении Тренделенбурга (45°) в течение 4,5 ч [17]. Авторы связывают возникшее осложнение с нарушением венозного оттока вследствие пневмоперитонеума и положением Тренделенбурга. Имеется другое опубликованное наблюдение, в котором у больного после лапароскопической простат­эктомии с использованием робота da Vinci развился отек легких. Из публикации неясна точная причина этого осложнения. Вероятно, развитие отека легких было многофакторным [31]. Негативные последствия литотомической глубокой позиции Тренделенбурга и пневмоперитонеума при РРП потенциально могут суммироваться, однако при правильном отборе больных наблюдаются нечасто. У большинства наблюдавшихся нами больных показатели гемодинамики и дыхания оставались в пределах приемлемого физиологического диапазона.

Не стоит недооценивать вклад избыточного давления в брюшной полости в общую картину соматического статуса больного. Углекислый газ, введенный в брюшную полость, оказывает равномерное давление во всех направлениях. Наибольшее значение имеет давление на заднюю стенку брюшной полости, где расположены нижняя полая вена и аорта, а также давление в краниальном направлении на диафрагму [6, 36]. Остаточное количество углекислого газа между куполом диафрагмы и печенью может способствовать возникновению плечелопаточных болей в послеоперационном периоде [13]. Помимо прочего, при внутрибрюшной гипертензии снижается объем органного кровотока в желудке, печени, тощей и толстой кишках, зависящий от продолжительности вмешательства [33]. Более того, повышение давления приводит к увеличению в плазме концентраций катехоламинов, кортизола, пролактина, гормона роста и глюкозы [6, 12, 36].

Воздействие карбоксиперитонеума в сочетании с глубоким положением Тренделенбурга оказывает значимое влияние и на сердечно-сосудистую систему. Так, во время РРП наблюдается увеличение общего сосудистого сопротивления и среднего артериального давления, одновременно уменьшается диаметр аорты. Эти изменения в совокупности со снижением венозного возврата в правое предсердие приводят к снижению сердечного выброса, особенно у больных с неадекватным сердечным резервом. Наиболее выраженное снижение ударного объема и сердечного выброса наблюдается в момент наложения карбоксиперитонеума и после позиционирования в глубокое положение Тренделенбурга. Имеется строгая корреляция между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса под влиянием пневмоперитонеума [14]. Наблюдаемое во время операции увеличение ЦВД связано с несколькими факторами. Во-первых, карбоксиперитонеум приводит к перераспределению венозной крови из чревной области в магистральные сосуды; во-вторых, подъем ЦВД обусловлен увеличением внутрибрюшного давления. Установлено, что к концу оперативного вмешательства ЦВД возвращается к исходным значениям [5, 27]. Таким образом, показатель ЦВД во время РРП не отражает реального состояния сосудистого русла и не может служить объективным критерием при проведении инфузионной поддержки.

РРП является операцией с высоким риском кровотечения. Одним из источников интраоперационного кровотечения может быть дорсальный венозный комплекс, другим - нижние эпигастральные сосуды, повреждение которых возможно при размещении портов, и подвздошные вены, особенно во время лимфаденэктомии. В случае неконтролируемого кровотечения из дорсального венозного комплекса временное давление на сосуды до остановки кровотечения можно создать с помощью инструментов робота или повышения давления, создаваемого инсуффляцией газа. Однако, несмотря на довольно большое количество проведенных РРП в нашей клинике, ни в одном наблюдении интраоперационно не потребовалось трансфузии компонентов крови. Это обусловлено высоким качеством визуализации операционного поля (в том числе кровеносных сосудов) благодаря оптической системе роботической установки, а также управляемого положительного давления, создаваемого инсуффляцией углекислого газа. В результате этого снижается градиент давления между кровеносными сосудами и операционным полем, что приводит к уменьшению венозного и капиллярного кровотечения во время операции [8].

К особенностям течения анестезии стоит отнести тот факт, что во время операции, после этапа отсечения простаты от шейки мочевого пузыря нет возможности измерять диурез. Моча, вырабатываемая почками, с этого момента вытекает в операционное поле. В результате, кроме отсутствия возможности определять объем диуреза, возникает пере­оценка кровопотери из-за суммирования объема аспирируемых крови и мочи.

Во время РРП в процессе длительной вентиляции независимо от начального состояния легочной ткани может проявляться отрицательное влияние ИВЛ на состояние легких, что в итоге приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения. Наибольшее негативное влияние ИВЛ на легкие обусловлено высоким пиковым давлением на вдохе. Существует два режима проведения вентиляции легких во время РРП: вентиляция, контролируемая по давлению (Pressure Control Ventilation - PCV), либо вентиляция, контролируемая по объему (Volume Control Ventilation - VCV). Оба метода компенсируют последствия пневмоперитонеума и аномального позиционирования, что позволяет поддерживать механику дыхания больного и гемодинамику во время операции в пределах нормальных значений. Суть режима PCV заключается в контролируемом обеспечении и поддержании заданного инспираторного давления в дыхательных путях в течение всего времени вдоха. Применение этого режима рекомендовано у тучных больных и больных с заболеваниями легких, так как показатели пикового давления у них в положении Тренделенбурга во время пневмоперитонеума очень часто достигают критического значения (40 см вод. ст. и более). Опасное увеличение пикового давления (>45 см вод. ст.) может привести к баротравме легких с повреждением альвеол, высвобождением медиаторов воспаления, пневмотораксом, увеличением проницаемости легочных капилляров, микрокровоизлияниями в интерстиций легких [2, 35]. В связи с этим важно не допускать высоких значений пикового давления, удерживая этот параметр в пределах 35 см вод. ст. Этого можно достигнуть путем управления скоростью пикового инспираторного потока (<60 л/мин), ограничения пикового инфляционного давления, применения нисходящей формы потока, а также инверсии соотношения вдох/выдох [4].

В свою очередь режим VCV, при котором контролирующим фактором является дыхательный объем, может повлечь развитие баро- и волюмотравмы. Этого можно избежать, используя режим малых дыхательных объемов (6-8 мл) и уменьшая скорость пикового инспираторного потока (<60 л/мин).

В том случае, если выбранный режим ИВЛ оказывается неэффективным и не обеспечивает достаточной оксигенации артериальной крови, а попытка дальнейшего увеличения управляемого давления (Pcontrol), положительного давления конца выдоха (PEEP), концентрации кислорода в дыхательной смеси (FiO2) не приводит к улучшению оксигенации, то приходится увеличивать значения Pcontrol >35 см вод. ст., РЕЕР=10-12, a FiQ2>60%. В этих ситуациях для предотвращения побочных явлений агрессивной ИВЛ мы используем инвертированные соотношения вдоха и выдоха.

Применение режима "малых" дыхательных объемов может приводить к гиповентиляции значительной части легочной ткани с прогрессирующим ателектазированием, гипоксемией и нарушением элиминации углекислого газа, что становится особенно актуально в условиях применения карбоперитонеума. Кроме того, вентиляция большими объемами (10-12 мл/кг) может приводить к неконтролируемому росту пикового давления, ателекто- и волюмотравме с повреждением сурфактанта, приводящим к стойкой гипоксемии, рефрактерной к ингаляции высоких концентраций кислорода [37].

У больных, перенесших РРП, может возникнуть воздушная и газовая эмболия, особенно при повреждении сосудов, когда давление инсуффляции может превысить венозное давление. Массивная эмболия проявляется снижением парциального давления углекислого газа в конце спокойного выдоха. При развитии газовой эмболии инсуффляция газа должна быть остановлена, а газ из брюшной полости эвакуирован. После удаления роботических портов больной должен быть помещен в положение лежа на левом боку, что помогает мобилизовать эмболы. Если позволяет ситуация, должна быть рассмотрена возможность аспирации этих эмболов путем установки катетера в правые отделы сердца.

Необходимо помнить, что карбоксиперитонеум предполагает неизбежную абсорбцию углекислого газа (особенно ретроперитонеально), поэтому для поддержания нормокапнии фактический минутный объем вентиляции должен на 30-40% превосходить расчетный [1]. В случае, если гипервентиляция не приводит к заметному снижению парциального напряжения углекислого газа в артериальной крови, необходимо снизить внутрибрюшное давление до более приемлемых значений, тем более что на многих этапах операции это не вызовет каких-либо трудностей у хирургов.

У большинства больных, перенесших РРП, тактика послеоперационного ведения мало отличается от используемой после любых других лапароскопических операций. Приоритет остается за комбинированной мультимодальной аналгезией. Вместе с тем имеется ряд отличий, обусловленных особенностями позиционирования во время РРП.

После РРП существует несколько зон послеоперационной боли, в том числе боль в местах разрезов, боль в области плеча и висцеральная боль. Варианты лечения зависят от происхождения и механизма боли. Больные после РРП часто жалуются на боли в области плеча из-за остаточного углекислого газа в брюшной полости, раздражающего диафрагмальный нерв. По нашим наблюдениям, интраоперационное использование более низкого давления пневмоперитонеума (10 мм рт.ст. вместо 14 мм рт.ст.) позволяет снизить частоту развития болей в плече (оценку проводили с помощью аналоговой шкалы) и уменьшить потребность в анальгетиках. Другой способ облегчения послеоперационных болей в плече включает помещение больных в положение Тренделенбурга под углом 30° на заключительных этапах операции и ручное раздувание легких. Степень послеоперационной боли в плече также имеет линейную корреляцию с количеством остаточного углекислого газа в брюшной полости [18]. С целью снижения интенсивности послеоперационого болевого синдрома в местах нахождения роботических троакаров мы на завершающем этапе операции проводим инфильтрацию этих участков растворами местных анестетиков.

Использование НПВП как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде является важным компонентом лечения при наличии послеоперационной боли, особенно при физической активности больного. Эти препараты также помогают больным быстрее восстановиться после операции, что сокращает длительность госпитализации [15, 19].

Поиск путей повышения эффективности анестезиологической защиты во время и после РРП продолжает оставаться актуальной проблемой. В этой статье мы постарались систематизировать ключевые факторы, влияющие на течение операции и анестезии и с их учетом оптимизировать анестезиологическое обеспечение. Вместе с тем необходимо помнить об индивидуальных особенностях каждого больного.

Таким образом, анестезиолог-реаниматолог должен понимать особенности роботической хирургии, оказывающей влияние на состояние различных органов и систем больного, и своевременно предпринимать адекватные действия, направленные на предотвращение развития осложнений. Только глубокое понимание происходящих в организме больного изменений под воздействием карбоксиперитонеума и глубокого положения Тренделенбурга в совокупности с хирургическим стрессом поможет провести адекватную анестезию и обеспечить желаемую без­опасность больного во время и после операции.