Прогресс трахеальной хирургии, как и какой-либо другой хирургической специальности, неразрывно связан с обеспечением безопасности лечения во время и после операции. Это достигается многокомпонентным способом и касается обследования, адекватного выбора варианта операции, анестезиологического обеспечения, а также непосредственно самой техники хирургического вмешательства и правильного ведения послеоперационного периода. Погрешность относительно какого-либо из этих компонентов грозит развитием грозных и даже фатальных осложнений. Наиболее тяжелыми из них являются сосудистые осложнения. Они могут иметь различный характер, локализацию и тяжесть. Хирургической безопасности операций на трахее были посвящены многие исследования [3, 4, 6—8, 10, 14, 17, 19, 20, 22, 24]. За годы становления трахеальной хирургии удалось достигнуть существенного прогресса в этом вопросе. В условиях специализированных высококвалифицированных медицинских учреждений эти операции стали довольно безопасными. Частота послеоперационных осложнений и госпитальная летальность значительно снизились. Были изучены спектр осложнений, их этиопатогенез и предложены мероприятия по профилактике. В структуре послеоперационных осложнений в трахеальной хирургии наиболее грозными являются сосудистые осложнения, особенно аррозионное кровотечение из крупных артериальных сосудов. Они служат основной причиной госпитальной летальности.

С 1963 по 2013 г. были лечены 867 больных с рубцовым стенозом трахеи. Им произвели более 1000 различных оперативных вмешательств. Возраст пациентов варьировал с 8 до 77 лет. У большинства пациентов (у 719) рубцовый стеноз располагался в верхних отделах дыхательного пути (табл. 1). Реже в патологический процесс вовлекался грудной отдел (у 132 больных) либо поражение имело тотальный характер (у 6 больных).

Основными причинами летальных исходов после операции на трахее были сосудистые осложнения, которые главным образом проявлялись в виде аррозионного кровотечения. Его частота сохранялась относительно невысокой. В течение всего длительного периода нашего исследования аррозионное кровотечение имело место у 31 человека (табл. 2). При этом умерли 22 человека. Из оставшихся в живых 9 человек у 5 источниками кровотечения были мелкие сосуды шеи, у 2 — сонная артерия. Пациенты, у которых источником кровотечения послужил артериальный брахицефальный ствол (БЦС), умерли, за исключением двух, которым удалось выполнить сложные сосудистые реконструкции [11, 12].

Зависимость частоты аррозионного кровотечения от характера произведенной операции на трахее представлена в табл. 3. Сосудистые осложнения возникали как после циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза (19 больных), так и после трахеопластики с дальнейшим формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке (11) или эндоскопического лечения (1).

Чаще послеоперационные осложнения имели аррозионный характер и сопровождались нагноением раны либо выраженным гнойным трахеобронхитом. У 3 пациентов во время первой операции было пристеночное повреждение крупного сосуда, которое купировано путем наложения сосудистого шва. По понятным причинам ушивание проводили в условно стерильной операционной раны, так как после вскрытия просвета трахеи произошло инфицирование сосудистой стенки, что и явилось причиной аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде.

Объем кровопотери при манифестации кровотечения у всех пациентов был относительно небольшим, и непосредственной причиной асистолии у умерших до операции больных послужила аспирация кровью, поступавшей в трахею из поврежденного сосуда.

История становления любой области хирургии связана с решением вопроса сосудистой безопасности операции. Трахеальная хирургия не является исключением из этого правила. Вопросам профилактики аррозионного кровотечения, безопасного оперирования в сосудистых зонах посвящено большое количество работ [1, 2, 9, 10, 18, 21—23]. Эти исследования продолжаются, протоколы усовершенствуются, а результаты улучшаются.

Существует несколько объективных предпосылок развития грозных сосудистых осложнений в трахеальной хирургии [5, 10, 13]. Во-первых, это анатомическое расположение трахеи в непосредственной близости от крупных жизненно важных сосудов (рис. 1). Среди них первостепенное значение имеет брахицефальный артериальный ствол, который расположен в грудной полости и вплотную прилежит к передней стенке трахеи. Большинство смертельных кровотечений после различных операций на трахее связано именно с ним.

При резекционных операциях, а также при некоторых вариантах трахеопластических вмешательств, связанных с сохранением трахеостомы, необходимо отделить БЦС от трахеи. При этом возникают трудности из-за выраженного рубцового процесса в этой области. Генез рубцов может быть различным, но в его основе лежит паратрахеальное воспаление [5]. Чаще входными воротами для инфекции является повреждение стенки трахеи при проведении ИВЛ, трахеостомии. Гнойно-воспалительный процесс из трахеобронхиального дерева при неблагоприятном течении выходит за пределы стенки в паратрахеальное пространство. Необязательно это должно иметь клинические проявления в виде медиастинита. Исходом паратрахеального воспаления могут быть и рубцы между трахеей и расположенными рядом органами и сосудами, в том числе и самым крупным из них — БЦС. Более грубые сращения образуются после гнойного медиастинита различного генеза. Наиболее часто это имеет место после стернотомии при различных кардиохирургических операциях с последующими осложнениями со стороны стернотомной раны. На наш взгляд, подобные технические трудности в хирургии трахеи необходимо учитывать при планировании варианта хирургического лечения. Хирург должен объективно оценивать свои технические возможности, особенно при небольших цервикотомных доступах и тупом выделении грудного отдела трахеи из цервикотомного доступа. Интраоперационное повреждение крупного артериального сосуда в трахеальной хирургии всегда крайне опасно не только из-за возможного одномоментного массивного кровотечения, но и из-за высокого риска развития смертельного аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде. Это происходит из-за инфицирования из просвета трахеобронхиального дерева зоны сосудистого дефекта и тем более синтетических материалов, которые часто применяют для окончательной остановки кровотечения во время операции.

Паратрахеальный воспалительный процесс может приводить и к более тяжелым последствиям, при которых в гнойно-некротическое воспаление вовлекается и сам кровеносный сосуд. Появление дефекта в стенке последнего в гнойной ране обусловливает трудноконтролируемое кровотечение, а при попадании крови в трахеобронхиальное дерево — асфиксию и смерть. Косвенным свидетельством подобного механизма являются случаи аррозионного кровотечения в трахею при проведении длительной ИВЛ через интубационную трубку или при наличии трахеостомы [4, 13, 24]. В клинической практике любого опытного врача-реаниматолога встречались подобные случаи, однако по субъективным причинам в литературе такие наблюдения публикуют крайне неохотно. На наш взгляд, именно это обстоятельство и является причиной того, что на сегодняшний день в широкой медицинской практике мы не имеем сколько-нибудь приемлемой концепции оказания неотложной помощи и варианта окончательной остановки кровотечения при серьезном аррозионном кровотечении в трахеобронхиальное дерево во время ИВЛ. Как правило, при этом либо ничего не удается предпринять, либо врачи-хирурги (ими могут быть представители соответствующих специальностей) предпринимают попытки, исходя из собственных представлений, что часто оказывается неадекватным. Интраоперационная летальность при этом остается крайне высокой. Публикации подобных клинических наблюдений из различных медицинских учреждений и обсуждение этого вопроса на научных конференциях позволили бы обобщить этот печальный опыт и разработать оптимальные подходы в оказании помощи при столь грозном осложнении.

На протяжении многих лет усовершенствовалась методика операций на трахее. Разработанные технические приемы позволили снизить вероятность аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде. К ним следует отнести, во-первых, надежность трахеального анастомоза [9, 18, 24]. Даже микронесостоятельность, без появления «газового синдрома», клинической картины медиастинита, повышает риск аррозии крупного сосуда; во-вторых, бережное отношение к сосудам, профилактика инфицирования и повреждения их стенок; в-третьих, необходимость изолировать трахеальный анастомоз от крупных сосудов, среди которых наиболее важен БЦС [12, 16, 18]. Это достигается с помощью хорошо кровоснабжаемых тканей пациента. Мы предпочитаем лоскут из грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также из клетчатки средостения, остатков вилочковой железы. Расположение этих тканей между трахеей и БЦС позволяет избежать повреждения сосуда в послеоперационном периоде [12]. Эти приемы следует выполнять независимо от особенностей хода операции. Даже, на первый взгляд, «простая» резекция трахеи с формированием анастомоза всегда имеет риск развития аррозионного кровотечения.

Другими сосудами, подверженными аррозионному кровотечению при операциях на трахее, могут быть сонные артерии, яремные вены, левая плечеголовная вена. Крайне редко бывает повреждена дуга аорты. Эти сосуды также располагаются в непосредственной близости к трахее, но не имеют с ней такого прямого контакта, как брахицефальный артериальный ствол. У 2 наблюдавшихся нами больных кровотечение было из сонной артерии, у 5 — из мягких тканей шеи, яремной вены или коллатералей щитовидной артерии. Все эти пациенты были оперированы с хорошим не только непосредственным, но и отдаленным результатом. При анализе этого обстоятельства осталось непонятным, почему повторное аррозионное кровотечение не возникло из указанных сосудов, в то время как риск его рецидива крайне высок при повреждении БЦС.

Второй объективной предпосылкой к развитию грозных сосудистых осложнений в трахеальной хирургии является тот факт, что операции на трахее выполняют в условиях инфицированной раны. Вскрытие просвета трахеи подразумевает инфицирование операционного поля — мягких тканей шеи, средостения. Это усугубляется продолжением ИВЛ через открытые дыхательные пути, когда выдох происходит в операционную рану. Особенно это наглядно при использовании высокочастотной ИВЛ. Следы трахеального секрета могут быть заметны не только в ране и на салфетках, но даже и на операционных масках хирургической бригады. Этот факт в настоящее время не учитывают при выборе варианта поддержания газообмена при открытом просвете дыхательного пути во время операции. Вместе с дыхательной смесью из трахеобронхиального дерева под давлением эвакуируется мокрота, содержащая резистентные к антибактериальным препаратам микроорганизмы. Инфицируются практически все операционное поле, инструменты, операционное белье, руки хирургов и операционной медицинской сестры. Возникает опасность нагноения раны и, как следствие, повышается риск аррозионного кровотечения. Представляется, что методика поддержания газообмена путем апнойной оксигенации — более щадящая процедура и в этом аспекте [1].

Другим негативным предрасполагающим фактором к возникновению аррозионного послеоперационного кровотечения является излишнее выделение крупных сосудов, их скелетирование, а тем более травма сосудистой стенки, даже краевая, что было у 3 наблюдавшихся нами пациентов. Бережное отделение сосудов от трахеи острым путем, «на глаз», с минимальным применением коагуляции — важный компонент профилактики аррозионного кровотечения. Неосторожное использование высокоэнергетичных инструментов может привести к образованию струпа на стенке сосуда, который в дальнейшем отторгается, что приводит к кровотечению в послеоперационном периоде. Подобный механизм кровотечения был у одного наблюдавшегося нами пациента, перенесшего трахеопластику с введением Т-образной трубки. Это осложнение возникло на 2-й день после операции. Кровотечение имело массивный и скоротечный характер. Пациент умер в ближайшие минуты от асфиксии. При морфологическом исследовании стенки его БЦС диагностировали небольшое отверстие на фоне коагуляционного струпа.

Третьим неблагоприятным в плане сосудистых осложнений компонентом является тот факт, что рубцовый стеноз трахеи возникает после перенесенной в недавнем прошлом антибактериальной терапии. У больного в трахеобронхиальном дереве уже имеет место колонизация внутрибольничной резистентной микрофлоры, которая и будет определять тяжесть гнойно-воспалительных осложнений и характер лечения. В связи с этим одним из компонентов профилактики сосудистых осложнений в послеоперационном периоде является адекватная диагностика спектра колонизации микроорганизмами операционного поля, трахеобронхиального дерева и соответствующая терапия.

Установлено, что среди всех микроорганизмов, выделенных из трахеобронхиального секрета наблюдавшихся нами пациентов со стенозом трахеи, в том числе в сочетании с трахеопищеводным свищом, наибольшую этиологическую значимость представляли St. epidermidis (3,9—13,3% всех выделенных штаммов), St. aureus (12,4—21,1%), Ps. aeruginosa (9,2—17,5%), грибы рода Candida (7,8—12,2%). При оценке чувствительности микроорганизмов по отношению к основным препаратам, применяемым для профилактики и лечения инфекционного процесса, установлено, что в отношении St. epidermidis выраженное действие оказывали ванкомицин и линезолид, к которым были чувствительны от 99,0 до 100% микроорганизмов. Высокая чувствительность (95,0—100%) к обоим препаратам показана и для St. aureus.

Довольно высокую чувствительность стафилококков выявили к фузидину и рифампицину — у 87,5—94,9% и 84,2—92,1% штаммов St. epidermidis соответственно. Близкой была чувствительность как к фузидину (90,7—99,3%), так и к рифампицину (82,4—95,8%) и у St. aureus. К препаратам, оказывающим выраженное антистафилококковое действие, следует отметить и моксифлоксацин, к которому в 2003 г. были чувствительны 89,7% штаммов St. epidermidis. Однако затем отметили снижение количества чувствительных штаммов до 75,0% в 2008 г., что сохранялось и позже.

По антипсевдомонадному действию лучшим антибиотиком, по нашим наблюдениям, был полимиксин, к которому оказались чувствительными от 97,0 до 100% штаммов. К имипенему, пиперациллину и цефпиразону были чувствительны 91,8, 68,4 и 60,9% штаммов Ps. aeruginosa соответственно. В последние годы установили незначительное снижение чувствительности к имипенему — до 80,0%. При этом чувствительность синегнойной палочки к тазоцину и сульперазону практически осталась неизменной. В течение 2006—2008 гг. отметили снижение чувствительности Ps. aeruginosa к имипенему, пиперациллину и цефпиразону до 72,0, 46,5 и 42,6% соответственно. Чувствительность синегнойной палочки к цефепиму и амикацину за время наблюдения также имела тенденцию к снижению — с 69,1% в 2004 г. до 24,5% в 2007 г.

В настоящий момент отмечается значительный рост грибковой инфекции — с 9,3% в 2003 г. до 12,6% в 2010 г. В связи с этим в клиническую практику внедряются новые группы препаратов, в спектр лечения которых входят грибы и рода Candida, и рода Aspergillumus, — вориканазол, каспофунгин. Отметили высокую активность амфотерицина В, однако его значительная нефро- и гепатотоксичность не всегда позволяла использовать препарат.

Длительно существующая трахеостома является потенциально отрицательным фактором в плане развития инфекционного процесса. В последние годы наибольшую этиологическую значимость в этих ситуациях представляли St. epidermidis, St. aureus, Ps. aeruginosa, грибы рода Candida. Выраженное антистафилококковое действие оказывали ванкомицин, линезолид и фузидин, а антипсевдомонад-ным действием характеризовались полимиксин и (в меньшей степени) имипенем. Кроме того, в этиологии гнойно-воспалительных процессов дыхательного тракта доля Ps. aeruginosa составляет от 9,2 до 17,5%, что является серьезной проблемой.

Основным клиническим симптомом послеоперационного аррозионного кровотечения было поступление крови в трахеобронхиальное дерево с кашлем, по установленным дренажам или через швы операционной раны. Возможна манифестация кровотечения по этим трем каналам одновременно. Часто оно возникало по фоне мнимого благополучия, без каких-либо предвестников. Клинические проявления заболевания зависят от того, проводится ли ИВЛ. У всех наблюдавшихся нами пациентов было сохранено спонтанное дыхание. Даже кратковременное появление крови в трахеобронхиальном дереве, в том числе в небольшом количестве, не должно быть основанием для отказа от диагностической трахеоскопии. При этом к больному следует относиться с повышенным вниманием для своевременного оказания неотложной помощи — изоляции трахеобронхиального дерева от источника кровотечения. На этом этапе рентгенологическое исследование какой-либо дополнительной информации не дает. Прямым диагностическим признаком аррозионного кровотечения считаем эндоскопическую визуализацию поступления крови через трахеальные швы, особенно на фоне воспалительных изменений в области трахеального анастомоза.

Роль рентгеноэндоваскулярной диагностики и тем более лечения при послеоперационном аррозионном кровотечении в просвет трахеи в настоящее время не определена. С учетом того, что в большинстве наблюдений источником осложнения является брахицефальный артериальный ствол, перспективным может быть эндоваскулярная имплантация внутрисосудистого протеза для остановки кровотечения аналогично таковой при аневризмах аорты. Мы не имеем подобного опыта. Однако следует иметь в виду, что в такой ситуации нельзя избежать инфицирования имплантата из просвета трахеи через образовавшийся дефект. При этом будет сохраняться угроза рецидива кровотечения, а расположение протеза в случае открытого хирургического вмешательства превратит операцию в очень травматичную процедуру, требующую сложной сосудистой реконструкции.

Оказание помощи пациенту с аррозионным кровотечением после операции на трахее подразумевает два этапа — неотложные мероприятия и окончательная остановка кровотечения. Целью экстренной помощи является главным образом профилактика асфиксии, изоляция трахеобронхиального дерева от источника кровотечения и (в меньшей степени) временная остановка поступления крови из кровеносного русла. Во всех наблюдениях показана неотложная интубация трахеи трубкой с раздутой манжеткой на уровне брахицефального артериального ствола или в надбифуркационном отделе. Это может быть осуществлено как через трахеостому, так и при оротрахеальной интубации. В последнем случае эта манипуляция может быть затруднительной по причине невозможности запрокинуть голову и ввести трубку через голосовую щель. Попытка выполнить манипуляцию традиционным способом может привести к механическому разрыву трахеального анастомоза, что еще больше усугубит ситуацию. Выход из этого может быть только один — интубация на фибробронхоскопе, когда его используют как проводник и не требуется запрокидывания головы. Кроме этого, во всех наблюдениях показана санация трахеобронхиального дерева от попавшей крови. После изоляции трахеобронхиального дерева от источника кровотечения следует временно остановить кровотечение и транспортировать пациента в операционную. Методически достижение этой цели зависит от того, имеется ли трахеостома у пациента или нет. В первом случае следует ввести палец через трахеостомическую рану, проводя его за грудину по передней стенке трахеи до достижения БЦС. Затем последний прижимают к задней поверхности грудины и тем самым кровотечение временно останавливают. Возможно под контролем пальца выполнить и тампонирование средостения, эффективность которого следует оценивать индивидуально. При тампонировании или при введении за грудину пальца необходимо учесть, что в дальнейшем стернотомию придется начинать вне яремной вырезки грудины, продвигая стернотом снизу по средней линии в краниальном направлении, и только после этого установить расширители и удалить тампоны. В противном случае возникает повторное массивное кровотечение, новое тампонирование может быть неэффективным, а малый хирургический доступ к источнику не позволяет вновь остановить кровотечение. В ближайшие минуты после манифестации кровотечения умерли 9 наблюдавшихся пациентов. У всех источником кровотечения был БЦС. Экстренно оперировали 22 человека. Причиной кровотечения у них в 15 случаях был БЦС. При этом во время операции умерли 6 человек, в дальнейшем — в сроки от 2 дней до 31 дня — 7. Выжили только 2 пациента. Им потребовались сложные реконструктивные операции, использовали большой сальник (рис. 2 и 3). У 7 других больных во время операции установили источник кровотечения — мягкие ткани шеи, коллатерали щитовидных артерий и сонная артерия. Во всех этих наблюдениях удалось выполнить окончательную остановку кровотечения с хорошим не только непосредственным, но и отдаленным результатом.

Предложено довольно большое количество вариантов окончательной остановки кровотечения [11—13, 19, 24]. В настоящее время мы придерживаемся следующих принципов: с целью профилактики дальнейшего инфицирования сосудистый этап должен быть выполнен вне зоны аррозии; если возможно, не следует отделять пораженный сосуд от стенки трахеи, используя его как заплату; по возможности исключить использование синтетических материалов; изолировать сосудистые швы собственными тканями, устойчивыми к инфекции, оптимальным из которых считаем лоскут большого сальника на питающей ножке. Целесообразно привлечение сосудистых хирургов на соответствующем этапе. Это положение не обязательно, но желательно, так как мы считаем, что качество сосудистого шва и сосудистой реконструкции в их исполнении выше.

В послеоперационном периоде необходимо применить весь арсенал противомикробных агентов, иммуностимулирующую или иммунозаместительную терапию. Она должна быть направлена на устранение раневой инфекции и на профилактику воспалительного процесса в легочной ткани в виде гнойного трахеобронхита, пусковым механизмом которого является аспирация крови.

Сроки повторного аррозионного кровотечения у таких больных широко варьировали — от нескольких дней до нескольких месяцев. В большинстве наблюдений оно возникало в первые 2—3 нед после операции. Алгоритм оказания помощи при этом аналогичен таковому при первом эпизоде. Мы предприняли повторную попытку окончательной остановки рецидива кровотечения у 5 пациентов. Все они умерли во время операции от кровопотери, когда не было возможности остановить поступление крови из сосудистого русла, при распространении дефекта на аорту, стенка которой была поражена инфекционным процессом.

Таким образом, аррозионное кровотечение возможно после любых операций на трахее и его легче предупредить, чем купировать с хорошим отдаленным результатом. В основе генеза послеоперационного кровотечения в просвет трахеи лежит гнойно-воспалительный процесс, клинические проявления которого могут быть невыраженными. Спектр внутрибольничной микрофлоры постоянно меняется, что требует его изучения и корректировки лечения применительно к конкретному пациенту. Следует проводить профилактику не только нагноения послеоперационной раны, но и обострения гнойного трахеобронхита у пациента, недавно перенесшего дыхательную реанимацию. Угроза жизни больного с аррозионным кровотечением возникает через несколько секунд от его начала. В ближайшие минуты больные умирают не от кровопотери, а от асфиксии. Изоляция дыхательного пути от источника кровотечения — основная задача неотложной помощи при кровотечении в хирургии трахеи. Окончательная остановка аррозионного кровотечения требует сложных реконструктивных сосудистых операций, основной принцип которых — все манипуляции должны быть вне зоны аррозии и по возможности без применения синтетических протезов. Для выполнения этих операций целесообразно привлекать хирургов соответствующих специальностей. Результаты окончательной остановки кровотечения неутешительны. Сохраняется высокая вероятность рецидива кровотечения, исход которого фатален.