Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Черноусов А.Ф.

Кафедра факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Егоров А.В.

НУЗ "Дорожная клиническая больница" ОАО РЖД, Иркутск

Мусаев Г.Х.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Парнова В.А.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Васильев И.А.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва;
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Казмин Л.Д.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Цой Л.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Юриченко Ю.Ю.

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Чрескожная микроволновая аблация инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы

Авторы:

Черноусов А.Ф., Егоров А.В., Мусаев Г.Х., Парнова В.А., Васильев И.А., Казмин Л.Д., Цой Л., Юриченко Ю.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 107‑110

Просмотров : 296

Загрузок: 2

Как цитировать:

Черноусов А.Ф., Егоров А.В., Мусаев Г.Х., Парнова В.А., Васильев И.А., Казмин Л.Д., Цой Л., Юриченко Ю.Ю. Чрескожная микроволновая аблация инсулинпродуцирующей опухоли поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12):107‑110.
Chernousov AF, Egorov AV, Musaev GKh, Parnova VA, Vasil'ev IA, Kazmin LD, Tsoy L, Yurichenko YuYu. First experience of ultrasound-assisted percutaneous microwave ablation of insulin-producing pancreatic tumor. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(12):107‑110. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201512107-110

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭОПЖ) не являются редкостью, они обнаруживаются с частотой 6—10 наблюдений на 1 000 000 населения, что составляет 1—2% всех опухолей поджелудочной железы. В России ежегодно регистрируется до 2000—2500 новых случаев заболевания [2, 5, 15—17, 19].

Инсулиномы встречаются чаще среди функционирующих НЭОПЖ, на их долю приходится 60—75% и частота новых случаев прогрессивно растет. Как известно, инсулиномы — это опухоли, развивающиеся из β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы и продуцирующие избыточное количество инсулина. Эти новообразования чаще всего приводят к развитию симптомокомплекса, характерного для органического гиперинсулинизма, проявляющегося клинической картиной гипогликемической болезни. Типичные симптомы характеризуются триадой Уиппла, которая, как известно, заключается в развитии приступов спонтанной гипогликемии, возникающих натощак или после физической нагрузки вплоть до потери сознания, при этом уровень глюкозы крови диагностируют ниже 2,2 ммоль/л, быстрое купирование приступа происходит после внутривенного введения глюкозы или после приема сахара [2, 5, 10, 11, 14].

Недостаточное снабжение головного мозга глюкозой сопровождается так называемой нейрогликопенической симптоматикой (нарушением сознания, дезориентацией в пространстве и времени, нарушениями речи, эпилептиформными приступами, головной болью, головокружением). У большинства больных определяются слабость, неадекватное поведение, сонливость, раздражительность, нарушения памяти, снижение остроты зрения, парестезии, в тяжелых случаях до развития судорог и комы. Примерно у 70% пациентов наблюдается увеличение массы тела вплоть до выраженного ожирения, что обусловлено постоянным чувством голода и необходимостью частого приема пищи. Все перечисленные симптомы в различных комбинациях встречаются у больных с частотой от 25 до 90%. Вначале они имеют интермиттирующий характер, но с течением времени гипогликемические состояния становятся ежедневными и промежутки между приемами пищи или парентеральным введением глюкозы сокращаются до 2—3 ч. Таким образом, заболевание, протекающее 3—5 лет, приводит к тяжелым и часто необратимым изменениям в организме человека, являясь причиной выраженной энцефалопатии и нетрудоспособности [2, 8, 12, 15, 16].

Большинство НЭОПЖ, в частности инсулиномы, — это высокодифференцированные опухоли Grade 1 и 2, согласно классификации ВОЗ (2010 г.). С учетом медленного роста этих опухолей метастазы могут проявляться через несколько лет и даже десятилетий после операции, поэтому в настоящее время термин «доброкачественная НЭОПЖ» неправомерен (исключение — опухоли менее 0,5 см). Самым надежным гистологическим критерием злокачественности является инвазия кровеносных и лимфатических сосудов и нервов, которая встречается в 90% опухолей [1, 5, 6, 14].

В связи с изложенным основными задачами в лечении пациентов с инсулиномой являются удаление опухоли и устранение симптомокомплекса, обусловленного гормональной активностью. Этого можно добиться единственно радикальным методом лечения органического гиперинсулинизма — хирургическим [4, 7, 11, 12, 14—16]. Вместе с тем существуют причины и состояния, при которых оперативное лечение не показано или сопряжено с высоким риском для жизни пациента. Абсолютным противопоказанием к операции является техническая невозможность удаления новообразования и его метастазов либо тяжелое соматическое состояние пациента. В таких ситуациях могут быть применены миниинвазивные интервенционные методы лечения опухолей паренхиматозных органов. К ним относятся химические и термические, а также селективная артериальная эмболизация. К термическим относятся радиочастотная термоаблация (РЧА), микроволновая аблация (МВА), ультразвуковая термоаблация (высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук) — HIFU, лазерная — лазерная интерстициальная термотерапия, криоаблация [3, 12, 13, 17, 18].

МВА — это метод воздействия на опухолевую ткань направленным электромагнитным полем: СВЧ-волны воздействуют на молекулы воды, которые начинают вращаться с огромной скоростью, что приводит к образованию фрикционного тепла, нагреванию опухолевой ткани и гибели клеток при коагуляционном некрозе.

Основные преимущества МВА перед РЧА (метода нагревания тканей вокруг специального электрода, погруженного в опухолевый очаг, посредством радиочастотной энергии) следующие:

— создание большей, чем при РЧА, температуры в опухолевом очаге (выше 100 °С), при этом длительность воздействия меньше, а глубина проникновения больше;

— отсутствие прямого электрического контакта с биологической тканью;

— возможность нагрева сухих тканей (обезвоженных) и коагуляции сосудов [3, 7, 8, 16].

Таким образом, ключевыми особенностями метода МВА являются быстрота, безопасность и эффективность за счет большей зоны воздействия и аблации за сосудами и, самое главное, более низкая вероятность повторных вмешательств (2% против 17% при РЧА). По данным литературы, осложнения при применении РЧА возникают в 4 раза чаще [3, 9, 17, 18].

Следует отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе приводятся единичные, разрозненные наблюдения использования МВА и РЧА в лечении НЭОПЖ, поэтому показаний к их применению при такой опухоли нет. Приведенные выше данные относятся к применению этих методов у больных с аденокарциномой поджелудочной железы.

В этой статье приводим первое наблюдение применения МВА инсулиномы поджелудочной железы.

Больной Р., 81 года, поступил в нашу клинику в сентябре 2014 г. с диагнозом: органический гиперинсулинизм. Инсулинпродуцирующая опухоль головки поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный панкреатит. Вирсунголитиаз. Желчнокаменная болезнь. Первично-хронический холецистит. Тугоухость. Энцефалопатия смешанного генеза (дисметаболическая, дисциркуляторная). Хроническая ишемия головного мозга. ОНМК (2008 г.). Атеросклероз брахицефальных артерий. Гемодинамически значимый стеноз левой внутренней сонной артерии (до 85%). Хроническая сердечная недостаточность. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2000 г.). Атеросклероз коронарных артерий. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический обструктивный бронхит. Ожирение III степени.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на приступы дезориентации в пространстве, потери сознания, возникающие, если промежутки между приемом пищи были более 3 ч, и купирующиеся приемом быстроусвояемых углеводов, введением 10 и 40% растворов глюкозы, а также на снижение памяти, заторможенность.

Анамнез заболевания: клиническая картина гипогликемической болезни возникла впервые в 2009 г. У пациента наблюдалась типичная триада Уиппла: приступы потери сознания, при этом уровень глюкозы крови был зафиксирован ниже 3 ммоль/л, после введения 40% раствора глюкозы приступы купировались. Частота приступов сначала была 1 раз в полгода, с августа 2014 г. наступило ухудшение состояния — эпизоды потери сознания стали ежедневными и за последнюю неделю наблюдались каждые 4—5 ч, что потребовало госпитализации в реанимационное отделение по месту жительства, где вводили каждые 5 ч внутривенно раствор глюкозы.

В ходе диагностики был определен гормональный статус: пролактин 282 мкМЕ/мл, кортизол 624 ммоль/л, паратгормон 6,0 пмоль/л, гастрин 21,5 пмоль/л (все показатели в пределах нормы). Инсулин 49 мкМЕ/мл (норма 2—25 мкЕД/мл), С-пептид 4402 пмоль/л (норма 298—1324 пмоль/л); таким образом, отмечалось повышение уровня инсулина и С-пептида в 2 и 3,4 раза соответственно.

Затруднений в постановке синдромального диагноза не возникло. Следующим этапом проводили топическую диагностику. С этой целью выполнили УЗИ органов брюшной полости, при котором в области головки поджелудочной железы ближе к крючковидному отростку выявлено гипоэхогенное образование с четкими контурами, около 24 мм в диаметре. Главный панкреатический проток расширен на всем протяжении до 13 мм, содержит конкременты. При МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием в головке поджелудочной железы определяется гиподенсное, округлое образование, прилежащее к двенадцатиперстной кишке, с четкими контурами, размером 21×10 мм, интенсивно накапливающее контрастный препарат в артериальную фазу исследования. Панкреатический проток на расстоянии 5 мм от опухоли (рис. 1, а).

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма органов брюшной полости. а — до МВА; б — после МВА. Стрелкой указано округлое образование в головке поджелудочной железы.

Вследствие тяжелого течения гипогликемической болезни по жизненным показаниям пациенту было необходимо хирургическое лечение, однако с учетом наличия сопутствующих заболеваний оперативное лечение — энуклеация образования традиционным способом (лапаротомия или лапароскопия) было связано с крайне высоким риском.

В связи с этим было решено выполнить чрескожную микроволновую аблацию инсулиномы головки поджелудочной железы под ультразвуковым контролем. Мы использовали систему МВА Ave Cure 881 фирмы «MedWaves» (США), применяли зонд 14G при температуре 120 °C с экспозицией 5 мин.

Во время процедуры определяли уровень инсулина и С-пептида. Были зафиксированы следующие показатели: через 5  мин после МВА подъем уровня инсулина и С-пептида в 3,7 и 2,5 раза соответственно, через 20 мин уровень инсулина снизился в 3,5 раза и C-пептида в 2,6 раза.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Показатели уровня глюкозы в течение суток от 3 до 7 ммоль/л. Через сутки после МВА выполнили МСКТ органов брюшной полости, при которой образование в головке поджелудочной железы было прежних размеров с признаком распада в центре. Главный панкреатический проток сохранен (см. рис. 1, б).

На 4-е сутки при УЗИ органов брюшной полости в головке поджелудочной железы определяется гипоэхогенное образование с четкими контурами, размером 3,5×2,6 см (зона аблации). В других отделах патологических изменений не выявлено (рис. 2, а).

Рис. 2. Эхограммы органов брюшной полости после МВА. а — на 4-е сутки; б — на 6-е сутки.

На 6-е сутки при УЗИ отмечалось уменьшение в размерах зоны аблации до 2,6×1,5 см (см. рис. 2, б).

В послеоперационном периоде гипогликемических состояний не было, на 7-е сутки пациент выписан.

Через 3 нед по поводу критического стеноза левой внутренней сонной артерии, состояния после ОНМК была произведена каротидная эндартерэктомия. В послеоперационном периоде уровень глюкозы крови 4—6 ммоль/л. Гипогликемических состояний не было. На 6-е сутки после операции развился инфаркт миокарда и через сутки наступила смерть. Причина смерти — острый инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

На макропрепарате поджелудочной железы (рис. 3, а и далее) определяется зона некроза опухоли.

Рис. 3. Макропрепарат поджелудочной железы (а) и микрофотография (б) в зоне МВА. 1 — некроз опухоли; 2 — рубцовая соединительная ткань, замещающая паренхиму поджелудочной железы; 3 — группы клеток инсулярного происхождения. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

При морфологическом исследовании видна опухоль, рубцовая соединительная ткань, замещающая паренхиму поджелудочной железы. В зоне, прилежащей к МВА, стенка двенадцатиперстной кишки сохранена (рис. 4, а). На препаратах поджелудочной железы вне зоны аблации эндокринная часть в основном сохранена, имеются незначительные признаки аутолиза, очаговый перидуктальный и перилобулярный склероз (см. рис. 4, б).

Рис. 4. Микрофотография зон двенадцатиперстной кишки (а) и поджелудочной железы (б), прилежащих к МВА. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100. 1 — слизистая оболочка с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией; 2 — эндокринная часть в основном сохранена; 3 — незначительные признаки аутолиза, очаговый перидуктальный и перилобулярный склероз; 4 — липоматоз.

Таким образом, мы считаем, что МВА довольно перспективный и эффективный метод деструкции гормонально-активных опухолей поджелудочной железы с целью контроля гормонального синдрома, если имеется высокий риск при выполнении лапароскопических или традиционных оперативных вмешательств, однако критерии безопасности и радикализм в настоящее время требуют изучения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail