На протяжении последних трех десятилетий отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом, растет и число травм поджелудочной железы, что закономерно сопровождается увеличением риска развития панкреатических свищей [5, 10, 16]. По данным различных авторов частота формирования наружного панкреатического свища (НПС) после перенесенного деструктивного панкреатита составляет 30-55%, после травмы поджелудочной железы - 12-40%. [1, 2, 8, 14]. Внутреннее свищевое отверстие формируется в результате разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы. На формирование свищевого хода непосредственное влияние оказывает также характер хирургического вмешательства на поджелудочной железе (оментобурсостома, абдоминизация, внутренние и наружные дренирования кист поджелудочной железы) [4].

Длительно существующие панкреатические сви­­щи способствуют прогрессированию фиброза паренхимы поджелудочной железы, формированию стойкой гипертензии в протоковой системе органа. Наличие функционирующего свища приводит к тяжелым нарушениям гомеостаза, истощению больных, сопровождается снижением качества жизни [3, 4, 9]. В 75-80% случаев внутреннее отверстие свища локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы [1, 3, 6, 7, 8] .

Взгляды на тактику лечения наружных панкреатических свищей и кист неоднозначны. Показания к хирургическому и консервативному лечению остаются предметом дискуссий. Консервативное лечение пациентов с панкреатическими свищами предполагает длительную госпитализацию и продолжительный период долечивания в амбулаторных условиях. Хирургическая тактика в зависимости от клинической ситуации может быть реализована как с помощью малоинвазивных, так и с применением традиционных открытых хирургических вмешательств [1, 7, 11]. Предлагались различные варианты лечения панкреатических свищей: от резекции части железы, несущей свищ, до всевозможных способов пломбировки свища [11]. Несмотря на существующие разногласия по вопросам хирургического лечения, большинство исследователей единодушны в отношении необходимости секретолитической терапии при панкреатических свищах [3, 10, 12, 13].

Цель исследования - оценка эффективности применения препаратов соматостатина короткого и продленного действия для лечения наружных панкреатических свищей.

В исследование вошли 24 пациента с наружными панкреатическими свищами, находившихся на лечении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Красноярска, в период с 2011 по 2013 г. Мужчин было 16 (66,7%), женщин - 8 (33,3%), средний возраст больных составил 48,3±6,4 года. Этиологическими факторами фистулообразования в большинстве случаев явились последствия перенесенного панкреонекроза (85,7%), открытые травмы живота с повреждением поджелудочной железы (14,3%).

В работе использована классификация свищей ПЖ, предложенная А.П. Радзиховским (1985), где определяющим признаком является связь свища с системой панкреатических протоков [2]. Острыми считали свищи, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, хроническими - имеющие сформированный свищевой ход (существующие более 3 мес). Истинными наружными панкреатическими свищами обозначали свищи, связанные с главным панкреатическим протоком, а также его крупными ветвями. В зависимости от локализации, последние подразделяли на боковые и терминальные. Наружные гнойно-панкреатические свищи исходили из инфицированной панкреатической или парапанкреатической полости или кисты, связанной с протоками 1-го и 2-го порядка.

Диагноз наружного панкреатического свища устанавливался на основании осмотра, клинических, биохимических, инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ, фистулоскопия, КТ). Обязательно исследовали активность амилазы и липазы в крови и отделяемом свища. При гнойно-панкреатических свищах отделяемое свищевого хода направляли на бактериологическое исследование.

Статистический анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel-2010. Данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (m) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях (ДИ=95%). Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия Шапиро-Уилса. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона. Достоверными считали различия при р<0,05.

Характер отделяемого зависел от типа свища. При истинных наружных панкреатических свищах отделяемое в большинстве случаев было прозрачным, дебет в 85% превышал 500 мл в сутки. При гнойно-панкреатических свищах отделяемое было мутным, содержало мелкие секвестры, мутный осадок, а суточный дебет составлял в среднем около 350 мл.

В зависимости от задач исследования больные были разделены на две группы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру свища поджелудочной железы (см. таблицу).

Лечение острых панкреатических свищей было направлено на угнетение экзокринной панкреатической секреции, формирование свищевого хода, санацию свищевого хода, устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода; коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного обмена. По показаниям проводилась антибиотикотерапия.

Формирование наружного свищевого хода выполнялось путем своевременной установки дренажей, соответствующих диаметру свищевого хода, с обязательным этапным рентгенологическим и УЗИ- контролем. Гнойно-некротические свищи подвергались постоянной или фракционной санации с активной аспирацией отделяемого.

У больных 1-й группы (14 пациентов) для секретолитической терапии применялся препарат октреотид - синтетический аналог соматостатина короткого действия в стандартной дозировке 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки. Пациентам 2-й группы (10 человек) лечение наружного панкреатического свища осуществлялась с помощью аналога соматостатина продленного действия (октреотид-депо) в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз за весь период пребывания больного в хирургическом отделении.

Формирование наружного панкреатического свища наблюдалось на 8-14-е сутки после перенесенной операции на ПЖ. Исходно зарегистрированный суточный дебет отделяемого свищевого хода у пациентов 1-й и 2-й групп достоверно не отличался и составил в среднем 438,2±93,4 и 446,7±84,3 мл (p>0,05) соответственно. Активность амилазы в отделяемом в несколько раз превышала нормальные показатели и составила, в среднем, 43330±5080 Ед/л и 45040±6740 Ед/л (p>0,05)в 1-й и 2-й группах соответственно.

Терапию препаратами синтетического аналога соматостатина короткого и продленного действия у больных 1-й и 2-й групп начинали с момента диагностики наружного панкреатического свища по описанной выше схеме.

Длительность курса секретолитической терапии у пациентов 1-й группы варьировала от 18 до 34 сут и составила, в среднем, 24±1,2 суток. Обычно перед инъекцией октреотида-депо пациентам необходимо вводить аналоги саматостатина короткого действия в стандартной дозировке на протяжении 3-5 сут. Однако у всех пациентов, вошедших в исследование, этиологическим фактором формирования наружных панкреатических свищей был острый панкреатит, базовая схема лечения которого включает секретолитическую терапию октреотидом. Поэтому необходимости подготовительного курса инъекций аналога соматостатина короткого действия у пациентов 2-й группы не было. Препарат октреотид-депо вводили внутримышечно однократно после подтверждения наличия наружного панкреатического свища. Повторные инъекции препарата аналога соматостатина продленного действия через 26 сут потребовались в одном случае у пациентки с истинным панкреатическим свищом, располагавшимся терминально. В последующем ей было выполнено оперативное вмешательство, с наложением панкреатикоеюноанастомоза.

Анализ эффективности терапии осуществляли с учетом объема и активности амилазы свищевого отделяемого, сроков заживления свища, наличия рецидива.

У пациентов первой группы с истинными панкреатическими свищами на фоне секретолитической терапии октреотидом короткого действия статистически значимое снижение дебета по свищу зафиксировано на 7-е сутки наблюдения (рис. 1).

На 14-е сутки у этих больных объем отделяемого по свищу сокращался, в среднем, до 100±12,4 мл в сутки (p<0,05), на 21-е сутки суточный дебет не превышал 44,5±8,2 мл (p<0,05), при этом состояние пациентов расценивалось как удовлетворительное, дальнейшее долечивание свища происходило в амбулаторных условиях. Полное закрытие свища у 75% больных происходило в сроки от 24 до 37 дней, в среднем, на 28,7±2,6 суток с момента наблюдения. У 25% пациентов 1-й группы полного заживления свища не наблюдалось, несмотря на продолжительную секретолитическую терапию. Дебет свищевого отделяемого сохранялся в объеме около 60 мл в сутки с высокой активностью амилазы (8420±558 Ед/л), что потребовало выполнения хирургического вмешательства.

Динамика изменений объема отделяемого из истинного панкреатического свища у больных второй группы на фоне применения аналога соматостатина продленного действия несколько отличалась от показателей, полученных у больных первой группы. Существенное снижение дебета по свищу происходило в среднем на 5-е сутки наблюдения (рис. 1).

На 14-е сутки дебет свищевого отделяемого снижался до 37,4±6,3 мл (p<0,05), полное закрытие свища у 66,7% больных происходило на 18-е сутки, у остальных 33,3% пациентов - на 21-е сутки наблюдения.

Рецидивов образования свища у пациентов с истинными панкреатическими свищами в обеих группах зафиксировано не было.

У пациентов с гнойно-панкреатическими свищами количество отделяемого исходно было меньше, по сравнению с истинными свищами. В первые 12-14 сут после формирования свищевого хода в отделяемом преобладал воспалительный компонент (лейкоциты, мелкие секвестры, фибрин), активность амилазы была относительно невысокой. Вероятно, с этим связаны иные закономерности в динамике изменения дебета свищей у этих больных, в сравнении с пациентами с истинными панкреатическими свищами.

У пациентов 1-й группы, несмотря на секретолитическую терапию, на протяжении 7 суток объем отделяемого из свища оставался на относительно стабильном уровне. Начиная с 10-х суток наблюдения отмечено снижение суточного дебета, в эти же сроки менялся и характер отделяемого, которое становилось более прозрачным, а содержание амилазы в нем увеличивалось и достигало 8330±135 Ед/л (p<0,05). В дальнейшем, на протяжении 7-9 суток суточный дебет по свищу существенно не менялся, оставаясь на уровне 86,4±8,5 мл (p>0,05)(рис.2).

Статистически значимое снижение объема свищевого отделяемого у 83,3% больных 1-й группы происходило на 21±2,3 сутки наблюдения. У одного больного интенсивное выделение секрета из свищевого хода наблюдалось на протяжении всего периода наблюдения. На контрольной фистулографии у этого больного сохранялась промежуточная полость до 2,5 см в диаметре, четкой взаимосвязи с протоковой системой ПЖ визуализировано не было. После закрытия свищевого хода больной был выписан. Через 7 мес у больного сформировалась псевдокиста ПЖ, что потребовало повторной госпитализации.

У пациентов 2-й группы статистически достоверное снижение суточного дебета гнойно-панкреатического свища происходило на 7-и сутки применения препарата октреотид-депо. На 10-е сутки дебет панкреатического свища сокращался до 102±15 мл (p<0,05), активность амилазы в отделяемом составляла, в среднем, 7645±229 Ед/л. На 14-е сутки лечения у 75% больных было отмечено отсутствие отделяемого по дренажам, на контрольной фистулографии свищевой ход не сообщался с протоковой системой поджелудочной железы или с промежуточной полостью. У 1 больного отсутствие дебета по свищу отмечено на 19-е сутки. Средняя продолжительность лечения наружных панкреатических свищей во второй группе составила 16,2±1,2 дня. Через 4,5 мес у одного больного 2-й группы сформировалась псевдокиста тела поджелудочной железы, объемом около 120 мл. Больной был госпитализирован, эндоскопически осуществлено внутреннее дренирование кисты через заднюю стенку желудка.

На фоне применения соматостатина короткого действия в стандартной дозировке у больных с истинными панкреатическими свищами заживление свищевого хода происходит, в среднем, на 28±2,6 сут, у больных с гнойно-некротическими свищами - на 21±2,3 сут лечения. Неэффективность применяемой терапии отмечена у 25% больных с истинными свищами. Формирование псевдокисты произошло у одного больного с гнойно-панкреатической формой свища.

На фоне применения аналога соматостатина продленного действия заживление истинных панкреатических наружных свищей происходит в среднем на 19±1,8 сут, при гнойно-некротических свищах выделение секрета прекращается, в среднем, на 16,2±1,2 сут наблюдения. Эпизодов неэффективности консервативной терапии не выявлено. Формирование псевдокисты произошло также, как и в 1-й группе - у одного больного с гнойно-некротическим свищом.

Таким образом, применение аналога соматостатина продленного действия позволяет в более ранние сроки снизить дебет свищевого отделяемого, способствует уменьшению сроков заживления свища, в сравнении с соматостатином короткого действия в стандартной дозировке и достигнуть консервативного закрытия свища.