Результаты раннего нейрокогнитивного и нейропсихологического тестирования у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты

Послеоперационные расстройства центральной нервной системы, проявляющиеся в нарушении познавательной и эмоциональной сфер, - серьезная проблема в современной кардиохирургии [10]. Аортальная хирургия, являясь одним из сложнейших ее направлений [1, 2, 7], диктует необходимость полноценного изучения нейрокогнитивных изменений, которые в течение последних 10 лет приобретают статус одного из наиболее важных факторов качества послеоперационной реабилитации [4, 12].

С 90-х годов прошлого столетия психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как неотъемлемая переменная в рамках клинико-статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [3, 5].

Совершенствование операционной и перфузионной техник, а также интраоперационной защиты головного мозга позволило значительно сократить частоту фатального и грубого очагового поражения головного мозга, на первый план вышли нарушения когнитивных и нейропсихологических функций [6]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что патогенез повреждения центральной нервной системы у больных аортохирургического профиля сложен, а его причины разнообразны и в большинстве наблюдений комбинированы [3]. В настоящее время выделены основные механизмы повреждения нервной системы в аортохирургии: эмболия, измененная перфузия, системный воспалительный ответ, дисметаболические расстройства [8, 9, 11].

Ввиду неоднородности проводимых исследований (по характеру оперативных вмешательств, набору тестов для нейрокогнитивного тестирования, критериям включения, срокам тестирования, их интерпретации и др.) эпидемиологические данные о частоте когнитивных расстройств после кардиохирургических операций весьма разноречивы и варьируют в диапазоне от 5 до 80%. Изучение нейрокогнитивной сферы у больных, оперированных на дуге аорты, пре- и интракраниальных артериях, а также у больных нейрохирургического профиля представляет собой наиболее сложную проблему ввиду тяжести исходного состояния, сложности оперативного вмешательства и его составляющих (анестезиологического пособия, необходимости искусственного кровообращения, пережатия магистральных брахицефальных артерий и др.), послеоперационного периода и многих других факторов.

Цель работы - проведение комплексной оценки когнитивных и психоэмоциональных расстройств у больных, перенесших реконструктивные оперативные вмешательства на дуге и восходящей части аорты.

Наблюдали 30 больных (19 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст 51,7±16,2 года), находившихся на лечении в 1-м кардиохирургическом отделении (хирургии аорты и ее ветвей) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского по поводу реконструктивных операций на восходящей части и дуге аорты в период с 2009 по 2011 г. Основным критерием включения в исследование была необходимость плановой реконструктивной операции на восходящем отделе и дуге аорты. Критериями исключения из исследования являлись гемодинамически значимые поражения брахицефальных артерий, грубое очаговое поражение головного мозга, наличие психических и острых неврологических заболеваний, прием психотропных препаратов, наличие в анамнезе кардио- и нейрохирургических операций, серьезный дефицит зрения или слуха, грубые когнитивные (24 балла и ниже по краткой шкале оценки психического статуса) и тревожно-депрессивные расстройства. В исследование включали только тех больных, у которых при исследовании неврологического статуса и при использовании нейровизуализационных методик (магнитно-резонансной или мультиспиральной компьютерной томографии) в предоперационном периоде не было выявлено очагового поражения центральной нервной системы. У них также в раннем послеоперационном периоде не было критических осложнений (нарушения ритма сердца и проводимости, острого коронарного синдрома, острого нарушения мозгового кровообращения). Учитывая имеющуюся функциональную асимметрию головного мозга, в исследуемую группу включали только правшей.

В условиях умеренной гипотермии и антеградной моногемисферальной перфузии головного мозга были выполнены операции протезирования дуги и восходящей части аорты (табл. 1).

Нейрокогнитивное тестирование проводили за 2-3 дня до оперативного лечения (первый этап тестирования), через 24 ч (второй этап) и на 10-е сутки (третий этап) после операции. В набор тестов включили методики оценки памяти и внимания, так как они являются наиболее тонкими и позволяют выявить динамику расстройств в послеоперационном периоде. Использовали краткую шкалу оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE), тест «Информация-память-концентрация внимания», батарею лобной дисфункции и тест рисования часов. Снижение количественного показателя хотя бы по одной методике более чем на 10% исходного дооперационного уровня трактовали как послеоперационную когнитивную дисфункцию. Нейропсихологическое тестирование проводили с использованием госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (Hospital Anxieti and Depression Scale - HADS) и шкалы Кови.

Тестирование проводил один исследователь, в светлом, хорошо проветриваемом помещении, в первой половине дня, длительность тестирования не превышала 20-30 мин ввиду возможной истощаемости когнитивных функций.

Полученные результаты анализировали с помощью пакета статистических программ SPSS 11.0. Для парных сравнений использовали t-критерий с двусторонним 5% (р<0,05) уровнем значимости и непараметрический дисперсионный анализ с повторными измерениями (критерии Фридмана и Ньюмена-Кейлса). При вычислении корреляционных связей применяли критерий Спирмена. Для более детального изучения полученных закономерностей проводили анализ с помощью четырехпольных таблиц сопряженности и вычислением коэффициента Крамера. В таблицах и графиках приведены средние результаты с 95% доверительным интервалом.

Все больные предъявляли жалобы на чувство тревоги и беспокойства перед предстоящим оперативным вмешательством, нарушения сна, нестабильность артериального давления, повышенную утомляемость, общую слабость, снижение способности к концентрации внимания. Большинство больных (18, или 60%) указывали на «невозможность выполнить полный вдох», чувство нехватки воздуха и затруднения при дыхании. При объективизации когнитивных функций по результатам тестирования выявлены нормальные показатели при оценке по всем предложенным тестам (табл. 2, рис. 1 и 2).

Через сутки после перенесенной операции все больные отмечали выраженную слабость, быструю утомляемость, чувство отсутствия энергии и внутреннее напряжение. У всех тестируемых имело место субъективное снижение памяти и способности к концентрации внимания. Большинство из них были фиксированы на своих телесных ощущениях, напряжены и нетерпеливы. Практически все больные имели сниженный фон настроения и пессимистическое видение будущего, несмотря на благоприятный исход оперативного вмешательства, с преобладанием признаков негативной аффективности (тревожно-дисфорический аффект, подавленность, апатия, плаксивость). Исследование когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (спустя 24 ч) показало их снижение до уровня преддементных когнитивных расстройств у 18 (60%) больных - по шкале MMSE от 24 до 27 баллов (в среднем 25,6±8,6 балла). При парном сравнении полученных результатов по шкале MMSE до операции и спустя сутки с помощью непараметрического дисперсионного анализа с повторными измерениями (критерий Фридмана) отмечено достоверное снижение когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 2). Аналогично изменяются и результаты тестирования «Информация-память-концентрация внимания», по которым также прослеживается достоверное снижение показателей при парном сравнении (31,8±10,0 и 34,0±8,6; p<0,05). Аналогично изменялись и показатели тестирования по батарее лобной дисфункции (14,9±5,0 и 13,1±5,8; p<0,01) и тесту рисования часов (см. табл. 2).

Анализируя динамику психоэмоционального статуса у больных на 2-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства, мы констатировали снижение уровня тревожности по шкале Кови (5,1±2,6 и 3,3±2,4; p<0,05), но наряду со снижением тревоги мы получили нарастание уровня депрессивных расстройств по подшкале «депрессия» HADS (5,5±3,5 и 8,2±3,8; p<0,05). Что касается подшкалы «тревога» HADS, то она демонстрировала только тенденцию к снижению уровня тревоги во втором измерении (см. табл. 2).

На третьем этапе тестирования (через 10 дней после перенесенной операции) практически все исследуемые - 26 (86,7%) - отмечали улучшение общего состояния, уменьшение слабости, расширение двигательной активности, улучшение сна. При этом 19 (63,3%) больных указывали на трудность концентрации внимания, запоминания и анализа информации. При анализе результатов когнитивного тестирования по шкале MMSE отмечено восстановление когнитивных функций у 23 (76,7%) больных - 27,3±7,0 балла (p<0,01, критерий Ньюмена-Кейлса) по сравнению с результатами предыдущего этапа (25,6±8,6 балла). Полученные результаты по шкале «Информация-память-концентрация внимания», батарее лобной дисфункции и в тесте рисования часов также подтверждают достоверность повышения когнитивного потенциала у больных на 10-е сутки после перенесенного хирургического лечения (см. табл. 2, рис. 1).

В рамках изменения психоэмоциональной сферы отмечено достоверное нарастание тревоги по шкале Кови на 7-10-е сутки после операции по сравнению со вторым этапом тестирования, что клинически соответствовало наличию выраженных и умеренно выраженных вегетативных расстройств, проявляющихся ощущением учащенного сердцебиения, «затрудненного вдоха», внутреннего напряжения и страха, но показатели при этом не достигали предоперационного уровня (см. табл. 2). Подшкала «тревога» HADS демонстрировала равномерное снижение выраженности тревожных расстройств на протяжении всего периода наблюдения (см. табл. 2). В то же время отмечено прогрессивное нарастание уровня депрессии: парные сравнения по подшкале «депрессия» HADS показали достоверное увеличение депрессивных расстройств во втором (p<0,01) и третьем (p<0,05) измерениях по сравнению с дооперационным уровнем (см. рис. 2). При более детальном анализе выявлено, что показатели тревожности по тесту Кови в первом измерении прямо коррелируют с показателями подшкалы «тревога» HADS, р=0,575 (р=0,001, корреляция Спирмена), как и при втором измерении, р=0,535 (р=0,002). Но эта корреляция исчезает для третьего, заключительного измерения, p=0,137 (p>0,05).

При проведении корреляционного анализа для оценки связи депрессивных расстройств и нарушений в когнитивной сфере, сравнении результатов тестирования по подшкале «депрессия» HADS с результатами по шкале «Информация-память-концентрация внимания» до операции выявлена обратная кoppeляция, p=''–0,387 (р=0,035), через сутки после операции никакой корреляции не отмечено (p>0,05), в третьем измерении снова наблюдалась отрицательная корреляция, р=''–0,593 (р=0,001). Таким образом, можно утверждать, что нарастание уровня депрессивных расстройств способствует снижению уровня когнитивных функций в исследуемой группе больных.

При сопоставлении результатов тестирования когнитивной сферы (тест рисования часов) и психоэмоциональных расстройств (подшкала «депрессия» HADS) до операции и через сутки после хирургического лечения корреляция не выявлена, однако в третьем измерении (через 7-10 дней после операции) отмечена обратная корреляционная зависимость: р=''–0,485 (р=0,007), что также подтверждает значимость повышенного уровня депрессии для угнетения интеллектуально-мнестической сферы.

Корреляция результатов остальных тестов (MMSE, Кови, рисования часов и батареи лобной дисфункции) с показателями подшкалы «депрессия» HADS была или крайне слабой (p<0,2), или отсутствовала.

В связи с этим для дальнейшего изучения отмеченных закономерностей связи депрессии и когнитивных расстройств по шкале «Информация-память-концентрация внимания» в раннем после­операционном периоде (спустя 24 ч) проведено дополнительное разделение больных на группы по результату теста HADS: 7 и менее баллов (нет депрессии) и более 7 баллов. По шкале Информация-память-концентрация внимания» деление было следующим: имеющие 42 и менее баллов (есть когнитивные расстройства) и имеющие более 42 баллов (норма). Анализ проводили с помощью четырехпольных таблиц сопряженности. Удалось выявить только тенденцию к обратной связи между сравниваемыми группами (р=0,1), V Крамера=0,32 и γ= –0,64. На третьем этапе измерения (через 7-10 дней после операции) аналогичных показателей по шкалам HADS «депрессия» и когнитивных расстройств «Информация-память-концентрация внимания» выявлена статистически достоверная обратная связь: р=0,004, V Крамера=0,535, γ=''–1. Данный анализ позволил нам выявить угнетение когнитивной сферы у 23,8% больных при наличии депрессивных расстройств и у 66,7% больных в отсутствие депрессии. Это также подтверждает факт негативного влияния депрессивных расстройств на когнитивную сферу у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты.

Анализируя взаимосвязь депрессивных расстройств, выявленных по шкале «депрессия» HADS и когнитивных нарушений, выявляемых в тесте рисования часов, по прошествии суток после хирургического лечения никаких закономерностей не отметили, однако в третьем измерении была обнаружена обратная связь. Для этого больные по данным теста HADS «депрессия» были разделены на группы. 7 и менее баллов (нет депрессии) и более 7 баллов (есть депрессия), по данным теста рисования часов - на группы 9 и менее баллов (есть когнитивные нарушения) и более 9 баллов (нет нарушений когнитивной сферы). Обратная связь была статистически значимой: р=0,045, V Крамера=0,42, γ=–0,75. В отсутствие депрессивных расстройств нарушения когнитивной сферы по тесту рисования часов имели место у 5 (41,7%) из 12 больных, тогда как при наличии депрессии снижение когнитивных функций имело место у 15 (83,3%) из 18 больных.

Таким образом, нейрокогнитивное и нейро­психологическое тестирование является необходимым компонентом обследования больных, которым планируется выполнение хирургических вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты. Используемые опросники являются приемлемыми для исследования нейрокогнитивных и психоэмоциональных расстройств у больных, оперированных на восходящем отделе и дуге аорты. В предоперационном периоде у больных, которым планируется выполнение хирургических вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты, при нейрокогнитивном и нейропсихологическом тестировании доминируют тревожные расстройства, которые значимо не влияют на уровень интеллектуально-мнестических расстройств. В раннем послеоперационном периоде (через сутки после хирургического вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты) при нейрокогнитивном и нейропсихологическом тестировании доминируют проявления депрессивных и когнитивных и расстройств, имеющих отрицательную корреляционную связь.

В более поздние сроки (7-10 дней после операции) депрессивные расстройства остаются доминирующими в ряду психоэмоциональных расстройств и негативно влияют на когнитивную сферу.

Ранняя диагностика нейрокогнитивных и психоэмоциональных расстройств перед предстоящим хирургическим вмешательством на восходящем отделе и дуге аорты может позволить прогнозировать формирование послеоперационной когнитивной дисфункции и проводить своевременную и адекватную коррекцию, способствующую улучшению результатов хирургического лечения.