Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) в хирургии - это сложные и (или) уникальные дорогостоящие оперативные вмешательства, которые можно выполнить в лечебных учреждениях, располагающих специальным диагностическим, операционным и реанимационно-анестезиологическим оснащением, специалистами с соответствующими практическими навыками, большим опытом дооперационного обследования и послеоперационного ведения определенной группы больных. Средства на оказание ВМП выделяются из бюджета РФ [2].

Согласно последнему приказу Минздрава РФ №565 от 12.08.13 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи на 2014 год», определено 17 разделов ВМП [2, 6].

Медицинской специальности «эндокринная хирургия» официально не существует, хотя хирургическая эндокринология как самостоятельное научное направление признается, а отделения эндокринной хирургии де-факто существуют [5]. Многогранность клинических проявлений заболеваний органов эндокринной системы делает основной особенностью эндокринной хирургии междисциплинарность. Хирург, занимающийся проблемами эндокринной хирургии, должен обладать не только великолепными хирургическими навыками, но и знаниями в области терапевтической эндокринологии и онкологии. Мало выполнить технически блестящую операцию, необходимо иметь опыт и возможности предоперационного обследования и послеоперационного ведения больного.

Оперативные вмешательства на органах эндокринной системы, относящиеся к ВМП, согласно приказу №565 [6], распределены по трем разделам: «Абдоминальная хирургия», «Онкология», «Эндокринология». В общей сложности на долю эндокринной хирургии приходится около 3-5% всего объема ВМП (табл. 1).

В период с 2010 по 2013 г. в хирургическом отделении клинической больницы №1, а затем Центральной клинической больницы с поликлиникой УДП РФ на органах эндокринной системы выполнено 317 оперативных вмешательств, соответствующих критериям ВМП (табл. 2).

Выполнено 105 видеоассистированных операций на щитовидной железе, из них с центральной лимфаденэктомией 75, с центральной и боковой лимфаденэктомией 10. Видеоассистированные операции выполняли по методу, разработанному Паоло Микколи (Университетская клиника, Пиза, Италия) и запатентованному в 1998 г. [3, 20]. Производили один разрез над яремной вырезкой грудины длиной 1-2 см. Рабочее пространство создавали путем разведения прещитовидных мыши латерально, а доли щитовидной железы смещали медиально с помощью миниатюрных ретракторов. Таким образом, пересечение мышц и сосудов при создании доступа отсутствовало. За счет видеокамеры диаметром 3 или 5 мм и использования современных мониторов создается хорошая визуализация, что облегчает поиск и выделение анатомических структур, в том числе возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Пересечение сосудов осуществляли с помощью ультразвукового скальпеля Harmonic (Ethicon-Endo) и биполярного коагулятора, что позволяет выполнить операцию практически бескровно. Ультразвуковой скальпель использовали на всех этапах операции, не применяли в зоне прохождения возвратного гортанного нерва во избежание его повреждения - в этой области сосуды клипировали миниатюрными (3 мм) титановыми скобами. Долю щитовидной железы мобилизовывали и выделяли с помощью эндоскопической техники, лишь после этого ее вывихивали из раны и заключительный этап операции (отделение доли от трахеи) продолжали на поверхности раны. К преимуществам этой методики можно отнести отличный косметический результат, хорошую визуализацию зоны оперативного вмешательства на мониторе, а следовательно, снижение числа таких специфических осложнений, как гипопаратиреоз и повреждение возвратного гортанного нерва [16-20, 25].

Комплексное лечение тяжелых форм тиреотоксикоза проведено в 102 наблюдениях. С целью быстрого достижения эутиреоидного состояния пред­операционную подготовку обычно проводили в отделении эндокринологии, она включала применение современных схем тиреостатической терапии, детоксикации, коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний и др. [1]. Согласно приказу №565 [6], обязательным критерием, позволяющим считать операцию при тиреотоксикозе тяжелого течения высокотехнологичной, является использование интраоперационного мониторинга возвратного гортанного нерва и фотодинамическое выявление околощитовидных желез.

По данным литературы, частота развития после операций на щитовидной железе таких специфических осложнений, как гипопаратиреоз и парез голосовых складок, составляет 1-7 и 0,1-4,1% соответственно [4].

Интраоперационный электрофизиологический нейромониторинг позволяет снизить риск травмы возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов, что особенно важно при тиреоидэктомии как операции выбора по поводу диффузного токсического зоба, повторных вмешательствах на щитовидной железе, а также при выполнении лимфаден­эктомии [8]. Принцип метода основан на регистрации электрофизиологической активности мышцы в ответ на стимуляцию иннервирующего ее нерва в операционной ране. Детектирующие электроды устанавливают так, чтобы они контактировали с иннервируемой мышцей, при мониторинге гортанных нервов (возвратного и верхнего) муфту с впаянными внутрь детектирующими электродами крепят (самоклеющийся слой) на эндотрахеальной трубке на 2-3 см выше манжеты. При интубации анестезиолог устанавливает муфту в проекции голосовых связок под контролем прямой ларингоскопии. Во время операции хирург периодически дотрагивается стимулирующим биполярным электродом до структур, подозрительных на нерв. На экране монитора в режиме реального времени отображается электромиограмма со звуковым сигналом. Положительным результатом интраоперационного нейромониторинга считается характерный звуковой сигнал, подтвержденный «мышечным ответом» на электромиограмме [22]. Интраоперационный нейромониторинг ни в коей мере не подменяет анатомическую идентификацию нервов, а является лишь дополнительным методом, облегчающим поиск нерва в операционной ране.

С 2013 г. оперативные вмешательства выполняют с использованием интраоперационного нейромониторинга. Из 65 больных тиреотоксикозом тяжелого течения, оперированных в период 2010-2012 гг. без использования нейромониторинга, у одного диагностирован парез голосовых складок.

В 2013 г. хирургическое вмешательство при тиреотоксикозе тяжелого течения выполнено 37 больным, пареза голосовых складок не было.

С целью снижения частоты послеоперационного гипопаратиреоза применяют фотодинамическое выявление околощитовидных желез. Для этого больному перорально вводят раствор 5-аминолевулиновой кислоты однократно за 120 мин до начала операции в дозе 30 мг на 1 кг массы тела. Во время операции облучают операционное поле поляризованным синим светом, при выявлении флюо­ресцирующих участков в области облучаемых тканей осуществляют тонкоигольную биопсию из всех участков флюоресценции и проводят срочное цитохимическое исследование. При цитохимическом подтверждении наличия ткани околощитовидных желез производят удаление щитовидной железы с сохранением всех околощитовидных желез [26].

Первичный гиперпаратиреоз, считавшийся раньше редким заболеванием, в последние годы занимает третье место по росту заболеваемости, что связано с улучшением диагностики и внедрением скринингового обследования [7]. Диагноз основывается на определении в крови уровня кальция и паратгормона, а также на данных методов топической диагностики: УЗИ, сцинтиграфии, при необходимости КТ [7, 13].

Больных, страдающих гиперпаратиреозом, следует концентрировать в многопрофильных клиниках, имеющих большой опыт лечения этого заболевания. Течение послеоперационного периода при тяжелых формах гиперпаратиреоза может осложниться развитием острой почечной недостаточности, что требует срочного выполнения гемодиализа.

Традиционной операцией при первичном гиперпаратиреозе считается удаление аденомы околощитовидной железы с ревизией всех околощитовидных желез. Однако в 98% наблюдений первичный гиперпаратиреоз обусловлен одиночной аденомой, что при условии точной топической диагностики позволяет выполнять селективную паратиреоидэктомию без ревизии всех околощитовидных желез [15]. Частота персистирующего и рецидивного гиперпаратиреоза при этом не повышается по сравнению с традиционными операциями. Ревизию всех околощитовидных желез выполняют при отсутствии конкордантности данных УЗИ и сцинтиграфии, так как в такой ситуации риск наличия у больного полигландулярного заболевания (множественная аденома, гиперплазия) повышается [23].

Селективная паратиреоидэктомия может быть выполнена из минидоступа под ультразвуковым контролем или видеоэндоскопическим методом. При селективной паратиреоидэктомии выполняют интраоперационное определение уровня паратиреоидного гормона перед удалением аденомы и через 15 мин после него. Если уровень паратиреоидного гормона снижается на 50% и более относительно его изначального содержания в крови, то это подтверждает удаление источника гиперсекреции паратгормона [9, 10].

Проведено лечение 34 больных с тяжелыми формами первичного гиперпаратиреоза в рамках ВМП: в 11 наблюдениях выполнена традиционная операция с ревизией всех околощитовидных желез, в 23 - видеоэндоскопическая селективная паратиреоидэктомия с интраоперационным измерением уровня паратгормона. Рецидив заболевания возник у одного больного после селективной паратиреоид­эктомии правой нижней околощитовидной железы (через 1 год после операции выявлена аденома левой верхней околощитовидной железы).

В последнее время отмечено увеличение числа больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (инциденталомами), что обусловлено более широким применением УЗИ и КТ как скрининговых методов. Однако гормонально-активные опухоли до сих пор часто остаются нераспознанными вследствие вариабельности их клинической картины [5]. Диагностика заболеваний надпочечников основывается на данных гормональных исследований, а также методов топической диагностики - УЗИ и КТ/МРТ. По показаниям выполняют позитронно-эмиссионную томографию, сцинтиграфию с MIBG-123, селективный забор крови, оттекающей от надпочечников, с последующим измерением в ней уровня гормонов [21, 24].

Существует несколько хирургических доступов к надпочечникам. Традиционными считаются лапаротомия, люмботомия или торакофренолюмботомия. Операции из традиционных доступов с каждым годом выполняют все реже, и они не входят в перечень ВМП на 2014 г., за исключением хирургического вмешательства при синдроме Иценко-Кушинга.

Эндоскопическая адреналэктомия в настоящее время считается «золотым стандартом» в хирургии надпочечников. Видеоэндоскопические операции на надпочечниках выполняют как лапароскопическим методом (т.е. доступ осуществляют через брюшную полость), так и ретроперитонеально [11, 14].

За период с 2010 по 2013 г. выполнено 76 операций при заболеваниях надпочечников, подходящих под критерии ВМП. При синдроме Иценко-Кушинга хирургическое вмешательство произведено в 35 наблюдениях: в 28 выполнена лапароскопическая адреналэктомия, в 7 - традиционная адреналэктомия из забрюшинного доступа. Лапароскопическая адреналэктомия при злокачественных новообразованиях надпочечников выполнена в 15 наблюдениях, двусторонняя лапароскопическая адреналэктомия - в 5, лапароскопическая лимфаденэктомия - в 8 наблюдениях, 3 из которых при прогрессировании онкологического процесса через 6 мес и более после удаления первичной опухоли, лапароскопическое удаление рецидивной опухоли надпочечника с лимфаденэктомией - в 8, с резекцией соседних органов - в 5.

Успешное выполнение адреналэктомии возможно только при условии адекватной предоперационной подготовки больного, наличии опытной хирургической бригады, технического обеспечения (современные коагуляторы, ультразвуковой скальпель), высокопрофессиональной реанимационно-анестезиологической службы.

Междисциплинарность эндокринной хирургии обусловливает необходимость лечения больных в многопрофильном стационаре с возможностью комплексного обследования перед операцией и ведения послеоперационного периода с участием всех смежных специалистов.

Тяжелые формы эндокринопатии и их осложнения требуют использования наиболее информативных и чувствительных методов диагностики и привлечения высококвалифицированных кадров. Проведение хирургического вмешательства при эндокринных заболеваниях невозможно без четко организованной работы операционного блока и отделения анестезиологии-реанимации.

Современные технологии, такие как видеоэндоскопические методики, интраоперационный мониторинг нервов, фотодинамическое выявление околощитовидных желез, интраоперационное определение уровня паратгормона, позволяют успешно выполнять миниинвазивные операции на щитовидной железе, околощитовидных железах, надпочечниках, что приводит к повышению радикальности операций, улучшению косметического эффекта, а следовательно, повышает качество жизни больных.

Таким образом, при некоторой спорности критериев включения заболеваний, методов и способов выполнения оперативных вмешательств для их лечения в «Перечень видов ВМП...», ежегодно пересматриваемый Минздравом РФ, цель очевидна - побудить практикующих хирургов использовать все современные технологии и научно-технические достижения, направленные на снижение травматичности операции, риска интра- и послеоперационных осложнений, а также на более быстрое выздоровление больного.