Введение

Тонкоигольная аспирационная пункция (ТАП) под ультразвуковым контролем — это современный и безопасный метод исследования узловых образований щитовидной железы, позволяющий получить точный результат с высокой вероятностью, что особенно важно для диагностики злокачественных опухолей. ТАП была разработана в конце 1980-х годов и с тех пор стала широко применяться в медицинской практике. Она пришла на смену толстоигольной аспирационной биопсии, которая считалась более инвазивной и сопряженной с осложнениями процедурой [1].

ТАП позволяет получить клеточный состав из образования щитовидной железы для дальнейшего исследования. Это помогает определить характер образования и выбрать наиболее эффективное лечение. Для стандартизации результатов ТАП разработана система оценки Bethesda. Она помогает определить, является ли образование доброкачественным или злокачественным, и выбрать дальнейшую тактику лечения.

Однако и у ТАП есть свои ограничения. Выявление цитологической картины фолликулярной опухоли (Bethesda IV) не позволяет точно определить вероятность выявления рака щитовидной железы.

В случае образований, классифицированных как Bethesda III, повторная ТАП в подавляющем большинстве случаев позволяет поставить точный диагноз. Если при обследовании обнаруживается фолликулярная опухоль щитовидной железы, то дальнейшие действия ограничиваются молекулярно-генетическим тестированием и диагностической гемитиреоидэктомией с интраоперационным гистологическим исследованием. Важно отметить, что в большинстве (75—90%) случаев такие опухоли оказываются доброкачественными [2, 3].

В последнее время активно обсуждается возможность применения в тиреоидологии метода трепан-биопсии, который является альтернативой классической тонкоигольной биопсии. Основное отличие этого метода заключается в использовании более тонких игл (18—21G) и специальных пистолетов с автоматическим пружинным механизмом [4—6]. Одним из преимуществ трепан-биопсии является получение более качественного гистологического материала, который значительно превосходит по точности цитологический [6, 7].

Таким образом, проблема комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с фолликулярной опухолью остается актуальной и требует разработки индивидуального подхода.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения общей онкологии №71 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ» с 2022 по 2023 г. Всем пациентам с цитологическим заключением Bethesda IV (фолликулярная опухоль) выполняли трепан-биопсию образования щитовидной железы под ультразвуковым (УЗ) контролем согласно запатентованной методике (патент РФ №2826474) [7, 8].

Для выполнения биопсии на аппарате устанавливают параметры глубины проникновения иглы, учитывая размеры образования, по возможности обеспечив максимальный захват образования щитовидной железы при минимальном повреждении окружающей ткани. Для щитовидной железы оптимально использование длины иглы 6—10 см с экскурсией 1,5—2,2 см. В случае расположения образования близко к магистральным сосудам предпочтительнее выполнение биопсии из латерального доступа параллельно сосудам. Ультразвуковой датчик изолируют стерильным рукавом, для улучшения проводимости используют стерильный гель или физиологический раствор.

В асептических условиях после предварительной обработки области шеи раствором антисептика выполняют инфильтрационную анестезию (0,5% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина или аналоги). Осуществляют минимальный разрез (2—3 мм) скальпелем (№11, остроконечный) в проекции возможного будущего операционного рубца.

Трепан-биопсию щитовидной железы производят под УЗ-контролем иглой 18—21G для режущей биопсии. Размер иглы влияет на объем полученного материала: чем тоньше игла, тем меньше будет получено ткани, но также меньше травматизация органа и ниже риск осложнений. Таким образом, оптимально использование игл 18G. Процедуру выполняют два подготовленных специалиста (врач-хирург и врач УЗ-диагностики) методом «свободной руки». С целью оценки оптимальной зоны для биопсии используется препарат для контрастирования (серы гексафторид) (рис. 1). Суспензию микропузырьков готовят до применения путем добавления к содержимому флакона через пробку 5 мл растворителя, после чего флакон энергично встряхивают в течение нескольких секунд, до тех пор, пока лиофилизат полностью не растворится. Для исследования щитовидной железы внутривенно вводят 2,4 мл полученного раствора.

Рис. 1. УЗИ щитовидной железы с контрастным усилением (препарат серы гексафторид).

а — контрастирование магистральных сосудов (указано стрелкой) и ветвей щитовидной артерии (указано пунктирной стрелкой); б — контраст в сонной артерии (указан стрелкой) и отсутствие накопления в образовании (указано пунктирной стрелкой); в — контрастное усиление в доплеровском режиме (стрелкой указана сонная артерия, пунктирной стрелкой — образование с периферическим накоплением); г — контрастный препарат в сонной артерии (указан стрелкой), образования левой доли щитовидной железы, не накапливающие контраст (указаны пунктирными стрелками).

Необходимо выполнить не менее двух биопсий узлового образования: «краевую» биопсию образования с прилежащей капсулой и здоровой тканью и биопсию собственно объемного образования (рис. 2). «Краевая» биопсия опухолевого узла позволяет проследить участок ткани капсулы с возможностью оценить/исключить инвазию. Вторую биопсию выполняют с поперечным захватом ткани узлового образования, при котором участок капсулы виден только в зоне проникновения иглы, но при этом видна большая площадь опухолевого узла.

Рис. 2. Схема биопсии образования щитовидной железы и результаты гистологического исследования.

Красная стрелка — краевая биопсия с продольным захватом участка капсулы; зеленая стрелка — биопсия через узел щитовидной железы с поперечным захватом участка капсулы.

Иглу проводят под углом 30—45° под УЗ-контролем до образования щитовидной железы. Острие иглы располагают по заранее выбранной траектории вне пути прохождения крупных магистральных сосудов (сонная артерия и яремная вена) и трахеи. Выполняют повторный расчет дальности выстрела, чтобы исключить возможности ятрогенной травмы магистральных сосудов и трахеи, после чего осуществляют биопсию опухолевого узла. Иглу удаляют по сформированному каналу (рис. 3, 4). Полученный биологический материал помещают в емкость с 10% раствором формалина, флакон маркируют. Затем проводят контрольное УЗ-исследование (УЗИ) для исключения кровотечения в области биопсии.

Рис. 3. Этапы выполнения трепан-биопсии щитовидной железы.

а — обработка кожных покровов в зоне пункции; б — местная анестезия тканей в области биопсии; в — надрез кожи скальпелем №11; г — применение УЗ-навигации; д — осуществление биопсии образования щитовидной железы под УЗ-контролем; е — оценка гемостаза в области пункции.

Рис. 4. Алгоритм УЗ-контроля трепан-биопсии щитовидной железы.

а — оценка анатомии щитовидной железы; б — анализ размеров образования и по системе TI-RADS; в — оценка в режиме доплеровского картирования; г — маркировка оптимальной траектории для трепан-биопсии, расчет расстояния до образования и до магистральных сосудов, мониторинг иглы на ее протяжении; д — мониторинг во время выстрела; е — оценка образования после трепан-биопсии.

После повторной маркировки соседних анатомических структур процедуру выполняют повторно под УЗ-контролем с целью получения второго образца опухоли. Полученный биологический материал также помещают в емкость с 10% раствором формалина, флакон маркируют.

После процедуры накладывают асептическую повязку, рана ушивания не требует. Проводят пальцевое прижатие зоны биопсии в течение 20—30 мин с целью профилактики кровотечения и гематомы. Полученный биологический материал направляют на гистологическое и при необходимости иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования.

Для пояснения этапов выполнения трепан-биопсии представлен рис. 2 с поэтапным выполнением процедуры. В асептических условиях обрабатывают область биопсии (см. рис. 3а), устанавливают необходимые настройки аппарата, оценивают его работоспособность. Выполняют инфильтрационную анестезию области биопсии (см. рис. 3б). После обезболивания кожи и подлежащих тканей в области биопсии выполняют разрез кожи (см. рис. 3в). Биопсию выполняют два специалиста методом «свободной руки» (см. рис. 3в—3д). Внешний вид области пункции представлен на рис. 3е.

Для маркировки узлового образования разработана схема анатомо-топографической локализации узлов щитовидной железы (рис. 5). Согласно схеме, щитовидную железу делят на несколько сегментов: правая доля (верхний и нижний полюс), левая доля (верхний и нижний полюс), перешеек и пирамидальная доля (при ее наличии). Каждую долю дополнительно делят на передний сегмент верхнего полюса, задний сегмент верхнего полюса, передний сегмент нижнего полюса и задний сегмент нижнего полюса. В случае выявления карциномы в образовании, которое прилежит к капсуле, рекомендовано выполнение тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией ввиду высокого риска экстрафасциальной инвазии.

Рис. 5. Схема анатомо-топографической локализации образования щитовидной железы.

Предоперационный гистологический материал, полученный с помощью трепан-биопсии под УЗ-контролем, сравнивали со срочным (интраоперационным) гистологическим исследованием и плановым (послеоперационным) исследованием.

Статистический анализ проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова, Краскела—Уоллиса. Статистическую достоверность принимали при уровне p<0,05.

Результаты

В исследование включены 45 пациентов, из них 36 женщин и 9 мужчин. Средний возраст пациентов 42,6±16,3 года. Размеры образования щитовидкой железы в среднем составили 19,96±9,8 мм, 16,74±8,76 мм, 16,52±8,59 мм.

Образования щитовидной железы доступны для трепан-биопсии во всех 45 (100%) случаях. Все полученные образцы оценивали по системе TI-RADS. По результатам повторного цитологического исследования категория TI-RADS 3 определена у 22 (48,89%), TI-RADS 4 — у 15 (33,33%), TI-RADS 5 — у 8 (17,77%) пациентов. При УЗИ выявлены кальцинаты щитовидной железы у 8 (17,77%) пациентов, из них у 2 (4,44%) обнаружены макрокальцинаты, у 3 (6,66%) — микрокальцинаты, у 3 (6,66%) — периферическая кальцификация (рис. 6).

Рис. 6. Кальцинаты щитовидной железы.

а — макрокальцинат; б — микрокальцинат; в — периферическая кальцификация.

Перинодулярный кровоток присутствовал в 13 (28,89%) случаях, интранодулярный — в 10 (22,22%), пери- и интранодулярный — в 22 (48,89%) наблюдениях. У 29 (63,33%) пациентов опухоль располагалась справа, у 16 (36,67%) — слева. В большинстве случаев трепан-биопсия выполнена срединным доступом через перешеек щитовидной железы (42 (93,33%) больных). Ввиду высокого риска травматизации сосудов в 3 (6,67%) случаях биопсия осуществлена латеральным доступом. Недиагностический результат был у 2 (4,44%) пациентов. В обоих случаях образование имело периферическую кальцификацию. Данным пациентам выполнена гемитиреоидэктомия и при плановом исследовании доли обнаружены фолликулярные аденомы. В 4 (8,89%) наблюдениях трепан-биопсия позволила выявить инкапсулированный вариант папиллярного рака щитовидной железы. При гистологическом исследовании полученных биоптатов у 13 (28,89%) пациентов выявлен коллоидный зоб, у 15 (33,33%) — аденоматозная гиперплазия, у 9 (20%) — фолликулярная аденома, у 2 (4,44%) — фолликулярная неоплазия с неопределенным злокачественным потенциалом.

Качество гистологического материала позволило достоверно оценить морфологический тип опухоли, степень васкуляризации капсулы и атипии клеток, наличие либо отсутствие инвазии в капсулу или сосуды, а в случае коллоидного зоба оценить размеры фолликулов, наличие коллоида, полиморфизм клеток, митозы, содержимое цитоплазмы. Диагностический результат, показатели чувствительности и специфичности трепан-биопсии представлены в табл. 1, 2. После трепан-биопсии у 2 (4,44%) пациентов выявлена гематома мягких тканей в области биопсии, не требующая оперативного вмешательства (рис. 7). Срочное гистологическое исследование не позволило выявить злокачественные новообразования во время операции.

Таблица 1. Расчет диагностической точности трепан-биопсии

Таблица 2. Оценка чувствительности и специфичности трепан-биопсии

Рис. 7. УЗ-картина гематомы в области щитовидной железы после трепан-биопсии (сагиттальная проекция).

1— щитовидная железа; 2 — трахея; 3 — анэхогенное образование; 4 — анэхогенная прослойка жидкости вокруг доли щитовидной железы; 5 — претрахеальные мышцы.

Обсуждение

За последние десятилетия во многих странах значительно возросла заболеваемость раком щитовидной железы [9]. Показатель заболеваемости раком щитовидной железы, по GLOBOCAN в 2020 г., составил 10,1 на 100 тыс. женщин и 3,1 на 100 тыс. мужчин, а уровень смертности составил 0,5 на 100 тыс. женщин и 0,3 на 100 тыс. мужчин [10].

Метаанализ, включивший 9 подходящих исследований с участием 2240 пациентов и 2245 узлов щитовидной железы, продемонстрировал, что объединенная доля недиагностических результатов и злокачественных новообразований составила 1,8% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,4—3,2%) и 18,9% (95% ДИ 8,4—29,5%) соответственно. Чувствительность трепан-биопсии щитовидной железы варьировала от 44,7% до 85,0%, а специфичность во всех случаях составляла 100% [11]. Стоит отметить, что, по данным литературы, выполнение трепан-биопсии щитовидной железы в случае недиагностических результатов обеспечивает окончательный диагноз практически во всех случаях [12].

Анализ 6169 пациентов, которым выполнялась трепан-биопсия под ультразвуковым контролем, показал частоту осложнений 0,81% (53 осложнения, из которых только 4 были тяжелыми). Осложнения включали гематому, образование псевдоаневризмы, дисфонию, повреждение сонных артерий, пункцию трахеи, дисфагию, отек, вертебральную пункцию и вазовагальную реакцию [13]. Большинство зарегистрированных случаев кровотечения можно остановить с помощью пальцевого прижатия [14]. Другое исследование, включающее 4412 трепан-биопсий, продемонстрировало, что легкие осложнения возникли у 2,2%, а серьезные — у 4 (0,09%) пациентов [12]. Исходя из литературных данных, в крупных центрах частота осложнений составляет около 1—2%, а серьезные осложнения встречаются крайне редко [7, 12, 13]. С целью снижения частоты осложнений и неудовлетворительных результатов исследования биопсия щитовидной железы должна выполняться опытным специалистом, владеющим навыками ультразвуковой диагностики [15].

В случае кровотечения в области биопсии пациенту может потребоваться неотложное оперативное вмешательство. Тактика ведения этой группы больных зависит прежде всего от объема кровотечения и проходимости дыхательных путей. При отсутствии симптомов пациенту показано динамическое наблюдение и повторное УЗИ шеи. Появление или усиление одышки, увеличение объема гематомы, гемодинамическая нестабильность требуют экстренного хирургического вмешательства. Консервативное лечение должно включать антибактериальную терапию для предотвращения образования абсцесса, противовоспалительную терапию для уменьшения отека и гемостатическую терапию. При ухудшении состояния больного необходимо провести экстренную интубацию для защиты дыхательных путей и хирургическое лечение, которое чаще всего включает остановку кровотечения и гемитиреоидэктомию [16—18].

Успешная интеграция результатов данной научно-исследовательской работы в реализуемые программы городского здравоохранения позволит сохранить качество жизни пациентов за счет уменьшения количества неоправданных операций на щитовидной железе, уменьшит нагрузку на стационар, обеспечит более раннюю диагностику злокачественных новообразований щитовидной железы. Областями применения полученных результатов являются хирургия и онкология, а полученные в исследовании результаты могут быть использованы с целью усовершенствования и оптимизации диагностической и лечебной тактики у больных с фолликулярной опухолью щитовидной железы [19, 20].

Выводы

Трепан-биопсия щитовидной железы может быть использована в качестве дополнительного диагностического метода у больных с фолликулярными опухолями после ТАП под контролем ультразвукового исследования. Введение в практику трепан-биопсии щитовидной железы поможет снизить число необоснованных оперативных вмешательств у больных данной категории и оптимизировать тактику ведения пациентов с узловыми тиреоидными образованиями. Полученные результаты научной работы позволяют рекомендовать их к внедрению в практику хирургических отделений в качестве основы для осуществления индивидуального подхода к диагностике и лечению пациентов с фолликулярными опухолями щитовидной железы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Багателия З.А., Кованцев С.Д., Долидзе Д.Д., Гоголашвили Д.Г.

Сбор и обработка материала — Кованцев С.Д., Бумбу А.В., Долидзе Д.Д., Чеченин Г.М., Баринов Ю.В.

Статистический анализ данных — Багателия З.А., Кованцев С.Д., Чеченин Г.М., Гоголашвили Д.Г.

Написание текста — Кованцев С.Д., Багателия З.А., Бумбу А.В., Баринов Ю.В.

Редактирование — Багателия З.А., Долидзе Д.Д., Кованцев С.Д., Бумбу А.В., Баринов Ю.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.