Влияние антисекреторной терапии на заживление язв желудка и двенадцатиперстной кишки после острого кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из причин госпитализации больных и летальности [2, 5]. Анализ факторов риска развития первичных и повторных кровотечений на основании клинико-демографических, инструментальных и лабораторных показателей позволил разработать ряд балльных систем, среди которых общепризнанной считается шкала Rockall [1, 15]. Одним из наиболее значимых индикаторов данной шкалы как в оригинале, так и в предлагаемых модификациях является состояние гемостаза, которое оценивают при эндоскопическом исследовании в соответствии с классификацией Forrest [5]. Данный подход позволяет выделить больных с высоким риском повторного кровотечения - с активным кровотечением или признаками нестабильного гемостаза [2, 10]. Как известно, одним из факторов, влияющих на эффективность гемостаза, является рН среды желудка. Соляная кислота, как и пепсин, может влиять на систему коагуляции плазмы крови, полимеризацию фибрина и агрегацию тромбоцитов [7]. Данный факт послужил основанием для включения в схему лечения больных с язвенными кровотечениями препаратов, снижающих кислотопродукцию в желудке [3, 4]. Проведенные исследования подтвердили наличие зависимости между заживлением слизистой оболочки (СО) органов гастродуоденальной зоны (ГДЗ) и снижением кислотопродукции под влиянием фармакологических препаратов [2]. Начало применения М-холиноблокаторов в свое время ознаменовало значительный прогресс в лечении кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Более впечатляющие результаты были продемонстрированы в отношении антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов (АН2Р), хотя 5-10% больных с гастродуоденальными язвами были резистентны к их действию [1]. Разработка и внедрение в терапевтическую практику ингибиторов протонной помпы (ИПП) изначально были оценены как революционный шаг в лечении кислотозависимых заболеваний ГДЗ [19]. Сравнение эффектов использования АН2Р и ИПП у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями выявило явное преимущество последних: частота повторных кровотечений в течение 72 ч после начала терапии была существенно ниже у пациентов, получающих ИПП, чем в группе больных, леченных АН2Р [8, 16]. Однако в более поздний период (до 30 сут) выбор антисекреторного препарата не влиял на частоту повторных кровотечений [20]. Более того, использование ИПП не снижало частоту оперативных вмешательств и летальных исходов у больных с высоким риском повторного кровотечения по сравнению с таковыми у больных, принимающих АН2Р [14].

К этому стоит добавить тот факт, что, несмотря на оптимизацию антисекреторной терапии, в клинической практике сохраняется высокая частота (25-30%) повторных кровотечений [1, 15]. Без ответа остается ряд вопросов: в чем заключается позитивный эффект антисекреторных препаратов у больных с исходно низким уровнем кислотопродукции; как влияют различные антисекреторные препараты на механизмы заживления язвенных дефектов; влияют ли антисекреторные препараты на течение воспаления и статус гастроинтестинального барьера. Ответы на эти вопросы могут быть получены лишь в результате сопоставления клинико-инструментальных данных и результатов морфологического исследования.

Цель исследования - анализ влияния антисекреторных препаратов на развитие воспалительно-репаративных процессов в СО органов ГДЗ у больных с острым язвенным кровотечением.

В работе проведен анализ морфологического исследования биоптатов из краевой зоны гастро-дуо­денальных язв 56 больных с кровотечениями.

40 из них получили в качестве антисекреторной терапии ИПП (1-я группа), 16 больных - АН2Р (2-я группа). При формировании групп исследования руководствовались следующими критериями включения: наличие клинико-инструментальных признаков острого гастродуоденального кровотечения, подтвержденное при эндоскопическом исследовании наличие язв желудка или двенадцатиперстной кишки, возраст от 35 до 70 лет, согласие больного на проведение исследования. В исследование не включали больных в случае приема нестероидных противовоспалительных препаратов; наличия в анамнезе острого инфаркта миокарда или инсульта за последние полгода; приема препаратов, оказывающих антиагрегантное действие; возраст до 35 лет или старше 70 лет; наличие онкологического заболевания, портальной гипертензии, цирроза печени, сахарного диабета, острых воспалительных заболеваний других органов; острой травмы, хронической почечной недостаточности, коагулопатий. При анализе полученных данных учитывали воздействие таких факторов, как пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, тяжесть кровотечения, продолжительность периода между началом кровотечения и госпитализацией, локализация и размер язв, статус гемостаза по данным эндоскопического обследования на момент госпитализации и при наблюдении в динамике.

Динамику воспалительно-репаративного процесса оценивали по данным морфологического анализа биоптатов краевой зоны язв, являющейся основным источником репарации и эпителизации язвенного дефекта, и интактного участка желудка и двенадцатиперстной кишки на момент госпитализации и через 3 сут после начала терапии. Биопсийный материал после дегидратации заливали в высокоочищенный парафин с полимерными добавками («Richard-Allan Scientific», США) при температуре 56 °С. Морфологическое исследование срезов толщиной 5-6 мкм проводили при окраске гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, по методу Ван-Гизона. При морфологическом исследовании оценивали инфильтрацию тканей краевой зоны язв, активность ангиогенеза и формирования грануляционной ткани, эпителизацию, статус гастроинтестинального барьера. Для анализа межтканевых отношений оценивали удельные объемы (УО) структурных элементов и поврежденных структур СО. Для определения характера межклеточных коопераций проводили визуализацию миофибробластов и эндотелиоцитов с использованием моноклональных антител к α-актину (Clone αsm-1; DAKO) и гликопротеину CD31 (Clone 1A10; DAKO) соответственно. Оценку пролиферации проводили на основе анализа удельной плотности клеток, иммунопозитивных к антигену Ki-67 (Clone DO-7). Первичные антитела визуализировали с помощью полимерной системы детекции DAKO EnVision+. В качестве субстрата для пероксидазы хрена использовали DAB+(DAKO). Препараты докрашивали гемато­ксилином Майера. Полученные данные обрабатывали по программе MedStat.

Сравнительный анализ морфологических изменений в перифокальной и интактной зонах желудка и двенадцатиперстной кишки позволил определить, что развитие язвенного кровотечения происходит на фоне деструктивных изменений и острого воспалительного процесса. Воспалительный процесс был зарегистрирован во всех участках органов ГДЗ независимо от локализации язвы. Наиболее типичными патоморфологическими изменениями в биоптатах желудка у больных язвой желудка были варианты хронического атрофического гастрита или антрум-гастрита. Ульцерогенез, осложненный кровотечением, в теле желудка, как правило, был ассоциирован с деструкцией собственных желез, дистрофией и ограничением количества париетальных клеток на фоне диффузной инфильтрации собственной пластинки СО лейкоцитами. Вовлеченность в воспалительный процесс всех органов ГДЗ была зарегистрирована и у больных с язвами двенадцатиперстной кишки; помимо дуоденита, у этих больных при морфологическом исследовании установлено наличие воспаления в СО желудка с гипертрофией собственных и пилорических желез.

С учетом того факта, что именно краевая зона язвы является источником образования грануляционной ткани и эпителизации язвенного дефекта, целесообразно было формализовать структурные изменения краев язв и проанализировать связь с клинико-инструментальными данными. Развитие кровотечения ассоциировано с выраженной ишемией и острым воспалительным процессом в перифокальной зоне. Данные изменения не зависели от пола и возраста больных, не были связаны с наличием сопутствующих заболеваний и тяжестью кровопотери. УО сосудов в области краев язвы составлял 12±0,4% (95% ДИ 11,2-12,6%), нарушение микроциркуляции характеризовалось спазмом артериол при дилатации венулярного звена. Последнее предопределяло выраженность отека СО, отражающего степень ишемии, нарушения проницаемости стенки сосудов и транссудации. УО интерстициальной жидкости варьировал от 13,2 до 34,7% (Me=21±1,4%, 95% ДИ 17,7-23,2%). Этот показатель был максимальным у больных, госпитализированных через 6-12 ч после появления первых симптомов гастродуоденального кровотечения, и значительно ниже у больных, госпитализированных через 24-72 ч после манифестации кровотечения (p<0,01). Кроме того, в краевой зоне язв были выражены явления лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием нейтрофилов, что, по сути, отражает развитие острой воспалительной реакции в ответ на ишемию и повреждение тканей. При этом выраженность инфильтрации СО широко варьировала и была связана со сроком госпитализации больного (r=0,563; p<0,01). Таким образом, развитие и прогрессирование ульцерогенеза определяются комплексом факторов, включающих ремоделирование СО, развитие воспалительного процесса, изменение секреторной активности желез, нарушение структуры гистогематических барьеров желудка и двенадцатиперстной кишки.

Анализ структурных изменений СО желудка и двенадцатиперстной кишки через 3 сут лечения больных с язвенными кровотечениями при использовании антисекреторных препаратов продемонстрировал изменения не только железистого аппарата гастродуоденальной зоны, но и течения воспалительно-репаративного процесса в обеих группах. В 1-й группе было отмечено снижение микроциркуляторных нарушений, что проявлялось существенным уменьшением выраженности отека (p<0,01). При этом в собственных железах желудка определялись отек и вакуолизация париетальных клеток, тогда как в пилорических железах отмечались признаки повышения секреторной активности. Эти данные могут отражать ограничение кислотопродукции при одновременной стимуляции секреции слизи, обеспечивающей защиту СО от действия пептических факторов [6, 11]. Сходный, но менее выраженный эффект был зарегистрирован и во 2-й группе. Отчасти сохранение отека СО краевой зоны язв было связано с сохранением вазодилатации на фоне дегрануляции тучных клеток.

Ограничение ишемии сопровождалось и снижением воспалительной инфильтрации СО, особенно у больных 1-й группы, госпитализированных через 24-72 ч после первых симптомов кровотечения.

У них УО инфильтратов и удельная плотность лейкоцитов в собственной пластинке СО значительно уменьшились по сравнению с показателями на момент госпитализации (p<0,01). В отличие от этого, во 2-й группе были отмечены неоднозначные проявления течения воспалительного процесса. У некоторых больных 2-й группы не было выявлено статистически значимой динамики лейкоцитарной инфильтрации, а в отдельных наблюдениях зарегистрировано даже усиление инфильтрации СО нейтрофилами и эозинофилами. Наиболее отчетливое усиление инфильтрации краевой зоны лейкоцитами имело место у больных, госпитализированных в течение 1-х суток после манифестации кровотечения. Закономерно, что на фоне поддержания инфильтрации СО довольно высоким оставался и процент поврежденных структур.

Зарегистрированные различия при использовании ИПП и АН2Р могут быть связаны с их непосредственным воздействием на лейкоциты, являющиеся эффекторными клетками воспаления [9]. Противовоспалительный эффект лечения ИПП может быть обусловлен влиянием препарата на лизосомы. Впервые данный эффект был описан в клетках печени.

А позднее появились данные о влиянии ИПП на лизосомальный аппарат лейкоцитов. При этом эффект ИПП сводится к блоку активности вакуолярной Н⁺-АТФазы в мембране лизосом, что ограничивает лизосомальный уровень рН и ведет к угнетению активности миелопероксидазы [21]. Последняя вместе с НАДФН-оксидазой считаются ключевыми ферментами респираторного взрыва, а значит, и вторичной альтерации при реализации воспалительной реакции. Действительно, УО поврежденных структур в краевой зоне язв на фоне лечения ИПП значительно снижался по сравнению с показателем на момент госпитализации. Это позволяет обсуждать противовоспалительный и антиоксидантный эффекты ИПП в краевой зоне язв при острых кровотечениях. Данная точка зрения была подтверждена в исследовании N. Yoshida и соавт. [22], показавшем снижение экспрессии на нейтрофилах гликопротеинов CD11b и CD18 и ограничение адгезии нейтрофилов к эндотелию при назначении стандартных доз ИПП. Более того, данные препараты ограничивали экспрессию иммуноглобулинов ICAM-1 и VCAM-1 на поверхности эндотелиоцитов при стимуляции их интерлейкином (ИЛ)-1. В отличие от этого, АН2Р (фамотидин и ранитидин) не оказывали подобного влияния на отношения между нейтрофилами и эндотелием. Аналогичные сведения, подтверждающие противовоспалительные эффекты ИПП, были получены в работе R. Kedika соавт. [13], продемонстрировавшей ингибирующий эффект ИПП в ответ на активацию NFkappaB, индуцированную ИЛ-8 трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов и повышение в последних цитозольного уровня Са²⁺.

Влияние АН2Р на течение воспаления существенно отличалось и проявлялось поддержанием или даже усилением рекрутирования полиморфно­ядерных лейкоцитов в зону дефекта. Описанный феномен может быть связан не только с опосредованными эффектами, обусловленными гиперактивацией тучных клеток, но и с прямым влиянием на нейтрофилы, на поверхности которых экспрессированы Н1-, Н2-, Н3- и Н4-рецепторы. Вероятно, при блокаде Н2-рецепторов у больных с язвенными кровотечениями может развиваться гиперсенситивность других видов гистаминовых рецепторов и, как следствие, - усиление адгезионной, миграционной и фагоцитарной активности нейтрофилов [18]. Действительно, в отдельных исследованиях показано прооксидантное действие ингибитора Н2-рецеп­торов на нейтрофилы, связанное с активацией НАДФН-оксидазы при блокаде Н2-рецепторов [12].

Ограничение воспалительной реакции у большинства больных 1-й группы через 3 сут лечения сопровождалось активацией репаративных процессов, которая проявлялась увеличением количества миофибробластов, стимуляцией ангиогенеза и пролиферацией клеток покровного эпителия. Экспрессия маркера пролиферации Ki-67 была максимальной в покровном эпителии органов ГДЗ, причем делящие­ся клетки отмечались не только в зоне ямочек желудка и дна дуоденальных крипт, но и по всей поверхности СО. При этом в клетках сохранялось высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение и были слабо выражены признаки дифференцировки, что может отражаться на качестве слизисто-бикарбонатного барьера. Сходная реакция покровного эпителия была зарегистрирована и во 2-й группе, хотя количество Ki-67 позитивных клеток было статически значимо ниже, чем в 1-й группе (p<0,05). При этом в клетках покровного эпителия желудка отмечалось накопление слизи в апикальной части цитоплазмы, что может отражать усиление продукции слизи, в части эпителиоцитов имели место явления вакуолизации и апоптоза, отражающие ускорение кинетики клеток покровного эпителия.

Стимуляция эпителизации язвенного дефекта краевой зоны язв желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалась в обеих группах активными явлениями ангиогенеза. В 1-й группе это проявлялось ростом количества капилляров в собственной пластинке СО и экспрессии в ней CD31. При этом стоит отметить, что количество CD31-позитивных клеток существенно превышало количество миофибробластов. Обращало на себя внимание также изменение формы новообразованных сосудов, формирующих петлевидные структуры с булавовидными расширениями, и архитектоники миофибробластов, диссоциированных от покровного эпителия. Во 2-й группе, несмотря на сохранение инфильтрации, в собственной пластинке СО также отмечалась активация ангиогенеза, причем профили новых сосудов были наиболее плотно расположены вокруг скоплений лейкоцитов. Важно также подчеркнуть увеличение количества α-SMA позитивных клеток в краевой зоне язв, не отличавшееся статистически значимо от такового в 1-й группе. Приведенные факты могут отражать роль воспаления в стимуляции неоангиогенеза и формирования миофибробластов как основных клеток грануляционной ткани. Межгрупповые сравнения позволили выявить статистически значимые различия в удельной плотности CD31+-клеток, что отражает более выраженное влияние ИПП на ангиогенез.

Анализ морфогенетических процессов в краевой зоне язв желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне приема разных антисекреторных препаратов продемонстрировал отчетливые различия, касающиеся течения воспаления и эффективности репарации. Отчасти более выраженное влияние ИПП на заживление язв органов ГДЗ может быть связано с модуляцией действия пептических факторов. Не менее важен факт ингибирующего действия ИПП на острое воспаление, реализуемое в краевой зоне язвы в ответ на повреждение и ишемию. Кроме того, прием 40 мг омепразола ежедневно приводит к снижению моторно-эвакуаторной функции желудка за счет ограничения продукции мотилина [14].

С нашей точки зрения, наиболее важным и заслуживающим внимания является стимулирующее влияние ИПП на пролиферацию и ангиогенез в зоне репарации. С одной стороны, очевиден более выраженный эффект ИПП по сравнению с АН2Р, но с другой - высока вероятность развития отсроченных негативных эффектов приема ИПП, поскольку язвенное кровотечение развивается на фоне хронического воспаления, часто в сочетании с атрофическим гастритом, который считается фактором риска развития опухоли [19]. Мощное стимулирующее воздействие ИПП на пролиферацию связывают с тем, что они, подавляя продукцию соляной кислоты, включают активацию афферентов и ваго-вагального рефлекса, следствием чего является освобождение ацетилхолина и, как результат, стимуляция продукции гистамина и гастрина. При приеме омепразола в стандартной дозе уровень сывороточного гастрина возрастает в 2-3 раза [17], но при этом снижается активность D-клеток, продуцирующих соматостатин.

В свою очередь гастрин не только повышает продукцию соляной кислоты и пепсиногена, но и является мощным митогеном. Связывание гастрина или холецистокинина с рецепторами сопровождается активацией сигнального каскада с передачей митогенного сигнала в ядро, что ведет к усилению пролиферации клеток при участии нерецепторных тирозинкиназ р125^fak, Src, p130^cas и паксилина [9]. Такое усиление пролиферации клеток покровного эпителия можно было бы оценить как компенсаторный механизм, развивающийся на фоне альтерации и воспалительного процесса. Однако ограничение негативного контроля пролиферации (за счет угнетения продукции соматостатина) может вести к нарушению механизмов дифференцировки клеток покровного эпителия. Нарушение обновления клеток покровного эпителия с образованием незрелых в функциональном и морфологическом отношении эпителиоцитов предполагает ограничение способности к формированию слизисто-бикарбонатного барьера. Следствием этого может быть не только ограничение защиты от действия эндогенных и экзогенных факторов, а значит, и вероятность повторного повреждения, но и высокая вероятность возникновения опухолей [17].

Таким образом, назначение антисекреторных препаратов в комплексном лечении больных с острыми язвенными кровотечениями влияет не только на секреторную активность желез в желудке и двенадцатиперстной кишке, но и модулирует течение воспалительно-репаративного процесса и состояние гастроинтестинального барьера.

Назначение ингибиторов протонной помпы сопровождается ограничением воспаления и усилением репарации за счет мощной стимуляции ангиогенеза и пролиферации клеток покровного эпителия.

Использование антагонистов Н2-рецепторов сопряжено с поддержанием воспалительной инфильтрации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при усилении секреции слизи.