Вариант операции Bentall-DeBono

В 1968 г. хирургами H. Bentall и A. DeBono был предложен метод коррекции аневризмы восходящего отдела аорты с выраженной аортальной недостаточностью единым клапаносодержащим кондуитом (КСК) [3]. Несмотря на то что прошло уже более 40 лет, эта процедура остается «золотым стандартом» хирургического лечения при данном заболевании. Методика чревата рядом послеоперационных осложнений: кровотечением из проксимального анастомоза, развитием аневризм в области коронарных артерий, образованием «функционирующей» фистулы по Cabrol с развитием тяжелой сердечной недостаточности и др. Все это требует поиска методов усовершенствования процедуры. В данной работе представлен наш опыт и видение проблемы.

С января 2007 г. до декабря 2011 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей (руководитель - акад. РАМН Ю.В. Белов) РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были выполнены 73 операции по классической методике Bentall-DeBono [3]. В 2011 г. в кардиохирургическом отделении №2 (зав. - к.м.н. Е.В. Россейкин) ФЦССХ (Пенза) было выполнено 19 операций по модифицированной методике.

Модифицированные операции производили с использованием срединной стернотомии. Осуществляли доступ к сердцу, корню и восходящему отделу аорты. Аппарат искусственного кровообращения (ИК) подключали по схеме дуга аорты-правое предсердие. Для операции был использован заранее сшитый на стерильном столике клапаносодержащий кондуит (КСК). Тотчас выше манжеты КСК пришивали часть протеза шириной 0,5 см, отрезанную от его дистального конца, таким образом, чтобы сформировать «юбку». На 2 см выше последней к КСК пришивали две короткие (10 мм) бранши для дальнейшего анастомозирования с коронарными артериями.

После аортотомии, удаления измененных створок КСК фиксировали к фиброзному кольцу аортального клапана по стандартной методике. Проксимальный анастомоз обрабатывали клеем BioGlu. Затем «юбку» протеза пришивали к заранее оставленным бортикам аорты (длиной 0,5 см), тем самым создавая герметизацию проксимального анастомоза. Коронарные артерии (КА) выкраивали по методике «кнопки» [2, 9] либо оставляли интактными. После этого накладывали анастомоз по типу конец в конец с 10-миллиметровыми браншами протеза. Дистальный анастомоз формировали по стандартной методике.

Все больные были разделены на две группы: в 1-ю включены 73 больных, в лечении которых использовали стандартную методику, во 2-ю - 19 больных, которым выполняли операцию по модифицированному методу. Все данные представлены как M±m. Применяли следующие статистические расчеты: при оценке достоверности различий количественного признака - критерий Стьюдента, при оценке качественного признака - точный критерий Фишера. Группы больных были сопоставимы (табл. 1).

Модифицированная операция сопровождалась сходными параметрами хирургического лечения (табл. 2).

Статистически значимые различия (p<0,05) нами обнаружены только по объему кровопотери. Можем предположить, что дополнительная герметизация проксимального анастомоза способствует уменьшению кровопотери.

Результаты хирургического лечения представлены в табл. 3.

В настоящее время операция Bentall-deBono является стандартной, хорошо отработанной процедурой, с удовлетворительными результатами, сравнимыми с протезированием аортального клапана [7, 8]. Несмотря на продолжительное время использования методики, остаются вопросы, связанные с техническими особенностями операции, которые приводят к сравнительно большой кровопотере, усложнению некоторых этапов операции, а также к дополнительным рискам в отдаленном периоде [1].

Этапная техника операции осложняет обзор зоны предыдущих хирургических манипуляций. Таким образом, область «посадки» кондуита на фиброзное кольцо аортального клапана при его недостаточной герметичности или прорезывании лигатур становится недоступной для ревизии и/или остановки кровотечения из проксимального анастомоза после наложения анастомозов с КА. Для уменьшения рисков кровотечения и образования парапротезных гематом требуется накладывать фистулу по Cabrol [5], которая позволяет «дренировать» кровь из парапротезного пространства в полость правого предсердия. Манжета, пришитая к протезу, дает возможность создать герметичный анастомоз между ней и бортиками, выкроенными из синусов Вальсальвы. Представленный нами модифицированный кондуит позволяет не формировать фистулу по Cabrol.

По нашим результатам, послеоперационная кровопотеря снизилась примерно в 4 раза (p=0,04). По результатам авторов, впервые применивших аналогичную методику, кровопотеря снизилась в 2 раза [6]. Методика позволяет не только уменьшить кровопотерю, но и избежать в отдаленном после-операционном периоде сердечной недостаточности, вызванной функционирующей фистулой Cabrol [14].

В случае применения данной методики у всех пациентов при выписке на ЭхоКГ мы не обнаружили парапротезных гематом, в области проксимального анастомоза, т.е. у этих пациентов отсутствовали дополнительные риски натяжения анастомозов с КА.

Еще одним нюансом классической техники является необходимость принудительного натяжения КА при низко расположенных устьях. Анатомическое расположение устья левой КА создает определенные технические сложности в формировании анастомоза с ней. Вследствие этих особенностей возможны отрыв устья, образование ложных аневризм или интраоперационное кровотечение из анастомозов [11, 12]. На протяжении последних десятилетий было предложено множество способов снижения рисков натяжения КА, однако каждый из них имеет определенные недостатки [4, 9, 11, 13].

Из всех представленных в мировой литературе методик нам больше всего импонирует вшивание в протез двух коротких (10 мм) бранш [10]. Такая методика значительно упрощает наложение анастомозов с КА, исключает натяжение устья, позволяет уверенно контролировать область наложения анастомозов при ревизии. Наш опыт показывает техническую простоту данной процедуры и хорошие послеоперационные результаты. Ни у одного больного в послеоперационном периоде не возникло осложнений со стороны КА.

Таким образом, первый опыт применения модифицированного клапаносодержащего кондуита дал обнадеживающие результаты.