Сравнительные результаты хирургического лечения больных с морбидным ожирением

Эффективность консервативного лечения при морбидном ожирении (МО) составляет 2-5%, по­этому 95% больных возвращаются к прежней массе в течение 5 лет [1, 4]. В последние годы значительно вырос интерес к оперативным методам лечения тяжелых форм ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа [2, 7]. Доказано, что на долгосрочные результаты лечения патологического ожирения влияют хирургические методы лечения [5]. Показания к хирургическому лечению соответствуют вполне конкретным критериям: наличие индекса массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) либо ИМТ ≥35 кг/м² в случае наличия одного или более заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела больного [6].0

Цель исследования - внедрение различных методов хирургического лечения больных с МО в хирургическом отделении и сравнение полученных результатов.

За период с 1997 по 2014 г. оперированы 62 больных по поводу МО. Возраст больных колебался от 18 до 62 лет, среди них преобладали женщины (45,8%). ИМТ у всех больных превышал 40 кг/м².

Во всех наблюдениях диагностированы сопутствующие заболевания и патологические синдромы: нарушение толерантности к глюкозе у 28 больных, сахарный диабет 2-го типа у 10, ишемическая болезнь сердца у 13, артериальная гипертензия у 25, дислипидемия у 36, синдром обструктивного апноэ во сне у 6, варикозная болезнь или лимфостаз нижних конечностей у 9, нарушение фертильности у 6, остеоартроз у 7 больных.

В зависимости от характера операций больные разделены на три группы. В 1-ю группу (шунтирующие операции) вошли 18 больных, которым выполнено еюноилеошунтирование по методике 14+4 Payne-DeWind. Для анастомозирования использовали 35 см проксимального отдела тощей кишки и 18-20 см дистального отдела подвздошной кишки. В функционирующий сегмент подвздошной кишки по типу конец в бок вшивали проксимальный отрезок тощей кишки, создавая острый угол между функционирующим отделом тонкой кишки и выключенным отделом подвздошной кишки. В настоящее время методику еюноилеошунтирования не применяем из-за возможности серьезных метаболических осложнений.

Во 2-ю группу (рестриктивные операции) включены 24 больных. Вертикальная гастропластика в модификации E. Mason произведена 11 больным. Однако высокая частота реканализации механического шва и быстрое восстановление массы тела наряду со значительными ограничениями в еде об­условили полный отказ от этой операции. Продольная (sleeve) резекция желудка выполнена 2 больным, в результате чего желудок в объеме не превышал 100 мл. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка произведено в 11 наблюдениях. Бандажи на желудок устанавливали по технике pars flaccida с сохранением просвета желудка до 1,0 см. Выведенный под кожу порт позволяет регулировать диаметр просвета желудка.

В 3-ю группу вошли 20 больных (сочетанные операции). В 16 наблюдениях выполнено дистальное гастрошунтирование и в 4 - продольная резекция желудка с дистальным тонкокишечным шунтированием. При дистальном гастрошунтировании с помощью сшивающих аппаратов в субкардиальном отделе формировали «малый» желудочек объемом до 30 мл. Анастомоз дистального отдела тощей кишки с «малым» желудком формировали по типу retrocolicaposterior. Диаметр гастроэнтероанастомоза не превышал 1,2 см. Проксимальный отдел кишки анастомозировали с подвздошной кишкой по типу конец в бок. Выбор расстояния зависел от ИМТ, при ИМТ >50 кг/м² длина функционирующего отдела подвздошной кишки составляет 70 см.

Выбор характера оперативного лечения зависел от распространенности бариотрических операций в указанные периоды времени и от материального обеспечения больницы.

Отдаленные результаты изучены у 15 больных (4 больных из 1-й группы, 6 больных из 2-й группы, 5 больных из 3-й группы). Учитывали ранние и поздние хирургические осложнения, динамику снижения массы тела, течение сопутствующих заболеваний, изменение качества жизни.

Качество жизни оценивали по модифицированным системам BAROS и Moorehead-Ardel для больных с МО, перенесших бариатрические операции. После заполнения анкет больными их изучали и подсчитывали баллы. Оценку проводили по следующим критериям: очень плохо - от –3 до –2,1 балла, плохо - от –2 до –1,1, удовлетворительно - от –1 до +1, хорошо - от +1,1 до +2, очень хорошо - от +2,1 до +3.

К ранним послеоперационным осложнениям отнесли несостоятельность швов сформированного «малого» желудочка, наблюдавшуюся у 2 (10%) больных, и проктосигмоидит. Оба вида осложнений встретились у больных 3-й группы. У больной с ИМТ 65 кг/м² развились несостоятельность швов желудка, диффузный перитонит, что потребовало герметизации линии шва и повторных санаций брюшной полости. Смерть больной наступила на 21-е сутки на фоне развития полиорганной недостаточности. У другой больной консервативное лечение в течение 26 дней привело к закрытию свища и выздоровлению.

В 3-й группе у больной с ИМТ 58,8 кг/м² развилась острая постгастрорезекционная невропатия, что потребовало длительной медикаментозной коррекции с положительным результатом. Проктосигмоидит развился у 3 (16,6%) больных 1-й группы на 5-7-е сутки после операции, всем больным проведено медикаментозное лечение с положительным результатом.

В отдаленном периоде после 2 лет наблюдения у больных 1-й группы отмечены период активного снижения массы тела, дальнейшая стабилизация и последующее увеличение показателя ИМТ. В этот же период наблюдали следующие осложнения: у 16 (88,9%) из 18 больных 1-й группы установлено сочетание гипохолестеринемии с электролитными расстройствами, у 3 (16,7%) - байпас-энтерит и тяжелые электролитные потери, у 2 (11,1%) мужчин - нарушение фертильности. В 3 (16,7%) наблюдениях не корригируемая в течение первого года после операции электролитная недостаточность послужила показанием к повторным вмешательствам. Для уменьшения электролитных потерь во время повторной операции увеличили длину функционирующего отрезка тонкой кишки до 70 см, что привело к уменьшению показателя потери избыточной массы тела за 3 года в среднем с 70 до 50%. Частота актов дефекации стабилизировалась в течение первых 6-8 мес на оптимальных значениях (1-2 раза в сутки) и адекватно соответствовала комфорту жизни. Для сохранения эффективной потери массы тела на фоне удлинения рабочего сегмента тонкой кишки последующие операции комбинировали с уменьшением объема желудка.

У 11 больных 2-й группы после лапароскопического бандажирования желудка начиная с 1-го месяца выполняли регулирование бандажа. За первый год наблюдения у 8 больных потребовалось по 1-2 регулировке, на фоне которых за 6 мес потеря в массе составила от 15 до 30 кг. В одном наблюдении выполнено 5 регулировок, на фоне которых за те же 6 мес достигнута идеальная масса тела (потеря в массе 30 кг), при этом показатель потери избыточной массы тела (% EWL) составил 100%. Среднее количество раствора, необходимого для оптимальной потери в массе тела, варьировало от 3,5 до 7 мл. В 3 наблюдениях для снижения массы тела на протяжении первого года регулировок не потребовалось.

У 16 больных 3-й группы объем формируемой малой части желудка не превышал 30 мл, что препятствует растяжению его стенки и ограничению числа обкладочных клеток, уменьшая вероятность развития пептической язвы. Дозировать нагрузку на гастроэнтероанастомоз и усилить рестриктивный компонент операции позволяет его небольшой диаметр (до 1,2 см). У всех больных 3-й группы достигнута стойкая ремиссия метаболического синдрома. Эффективность операции связана не только с потерей в массе тела, но и с перенаправлением пищевых масс, которые, минуя желудок, попадают сразу в дистальные отделы тонкой кишки, что препятствует взаимодействию желчи и ферментов поджелудочной железы с химусом. Важную роль при этом играют инкретины, включая глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (GIP) и глюкагоноподобный пептид-1 (GLP-1), пептид YY, грелин, лептин, резистин [3, 8]. Именно такое сложное эндокринное влияние делает сочетанные операции мощным инструментом не только для долгосрочной потери в массе тела, но и для успешного лечения состояний, определяющих метаболический синдром.

В течение 2 лет наблюдения средний показатель потери избыточной массы тела у больных, перенесших сочетанные операции, составил 73,4%, что выше, чем при изолированной продольной резекции (после которой % EWL не превышал 60,4). Ранний послеоперационный период протекает более мягко, чем в 1-й группе больных, что связано с увеличением длины тощеподвздошного сегмента. Тяжелые метаболические нарушения и осложнения в этой группе больных отсутствовали [9].

В 3-й группе выявлены признаки раннего демпинг-синдрома у 3 (15,0%) больных. Приступы возникали не более 1-2 раз в месяц, после употребления сладких и молочных блюд. Сопровождались только вазомоторными симптомами в виде общей слабости и тахикардии, длились до 15 мин и купировались самостоятельно. Через 3 мес повторных приступов не отмечено, что связано с ограничением приема сладкой и жирной пищи. В послеоперационном периоде на фоне снижения массы тела уже в течение первого года достигается стойкая ремиссия метаболического синдрома.

У 20 больных с исходным нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом 2-го типа отмечены тенденция к нормализации уровня глюкозы (с 6,7±0,7 до 5,3±0,7 ммоль/л), снижение артериального давления (со 160-180 до 120-140 мм рт.ст.). У всех наблюдаемых больных снижение нагрузки на позвоночник и суставы уменьшило болевые ощущения при остеохондрозе, полиартрите. Уменьшились проявления дислипидемии, достигнута нормализация уровня общего холестерина, триглицеридов.

У всех больных происходит быстрое снижение массы тела в течение первого послеоперационного года и медленное - в течение последующих 18-24 мес [10]. За 2 года наблюдения средняя потеря избыточной массы тела составила 68,6, 58,5 и 73,4% соответственно в 1, 2 и 3-й группе. За этот же период ИМТ в 1-й группе снизился с 54,0 до 37,2 кг/м², во 2-й группе - с 46,0 до 35,8 кг/м², в 3-й группе - с 52,1 до 35,0 кг/м². При мере увеличения срока наблюдения до 5 лет у всех больных отмечается постепенная прибавка в массе в среднем на 5% потерянной массы тела. Такая незначительная прибавка в массе не оказала отрицательного влияния на течение сопутствующих ожирению заболеваний, что свидетельствует о достижении стойкой ремиссии метаболического синдрома.

У 3 больных 1-й группы и у 2 больных 3-й группы в сроки от 1 года до 3 лет после операции возникла желчнокаменная болезнь - выполнено оперативное лечение.

Проспективно и ретроспективно качество жизни изучено у 34 больных 2-й (n=18) и 3-й (n=16) групп. Во 2-й группе через 1 год после операции плохой результат установлен у 1 (4,2%) больного, удовлетворительный - у 6 (25,0%), хороший - у 8 (33,3%), очень хороший - у 3 (12,5%) больных.

В 3-й группе удовлетворительный результат установлен у 2 (10,0%) больных, хороший - у 8 (40,0%), очень хороший - у 6 (30,0%) больных.

Таким образом, бариатрические операции являются одним из эффективных этапов лечения морбидного ожирения, при этом индивидуальный подбор операции имеет решающее значение. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникают у 16,6% больных после еюноилеошунтирования и у 10% больных после сочетанных операций. Ко второму году наблюдения наибольшая потеря избыточной массы тела происходит после сочетанных операций - до 73,4%, т.е. в 1,1 раза больше, чем после еюноилеошунтирования, и в 1,3 раза больше, чем после рестриктивных операций.