Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кригер А.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Старков Ю.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кармазановский Г.Г.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Берелавичус С.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Горин Д.С.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Солодкий А.В.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздравсоцразвития РФ, Москва

Ветшева Н.Н.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Курушкина Н.А.

ГБУЗ «Московский клинический научный центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Диагностика и тактика хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли

Авторы:

Кригер А.Г., Старков Ю.Г., Кармазановский Г.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Солодкий А.В., Ветшева Н.Н., Курушкина Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 15‑20

Просмотров: 461

Загрузок: 8

Как цитировать:

Кригер А.Г., Старков Ю.Г., Кармазановский Г.Г., Берелавичус С.В., Горин Д.С., Солодкий А.В., Ветшева Н.Н., Курушкина Н.А. Диагностика и тактика хирургического лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):15‑20.
Kriger AG, Starkov IuG, Karmazanovskiĭ GG, Berelavichus SV, Gorin DS, Solodkiĭ AV, Vetsheva NN, Kurushkina NA. Diagnostics and tactics of gastrointestinal stromal tumor surgical treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):15‑20. (In Russ.).

?>

Введение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) - наиболее часто встречающиеся мезенхимальные новообразования желудочно-кишечного тракта [10, 17]. В развитых странах ежегодно фиксируется 10-20 случаев ГИСО на 1 млн населения, 20-45% этих опухолей являются злокачественными [6, 7, 15]. В 1983 г. M. Mazur и Н. Clark [9] впервые представили термин «стромальные опухоли». Ранее эти опухоли трактовались как лейомиомы, лейомио­бластомы, лейомиосаркомы. После открытия в 1998 г. S. Hirota и соавт. мутации в онкогене KIT с гиперэкспрессией тирозинкиназного рецептора термин ГИСО получил современное понимание, и в 2000 г. эти опухоли выделены в отдельную нозологическую единицу [14].

Наиболее частой локализацией ГИСО является желудок (60%), тонкая кишка (30%). Реже опухоли обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке (5%), толстой кишке (4%), пищеводе и червеобразном отростке (менее 1%) [4, 11-13].

Стандартным подходом к лечению резектабельных ГИСО, не имеющих отдаленных метастазов, является их хирургическое удаление [8]. Операция должна обеспечивать как удаление макроскопически видимой опухоли, так и отсутствие опухолевых клеток в краях резекции. Лимфаденэктомию при операциях по поводу ГИСО не производят, поскольку вероятность лимфогенного распространения опухоли не превышает 5% [16].

Материал и методы

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2006-2012 гг. находились на лечении 45 больных ГИСО. В желудке опухоль локализовалась у 30 (67%) больных, в двенадцатиперстной кишке - у 8 (18%), в тонкой кишке - у 7 (16%) больных. Размер опухоли колебался от 0,5 до 30 см, составляя в среднем 5,5±5 см. Среди больных женщин было 27 (60%), мужчин - 18 (40%). Возраст больных от 30 до 82 лет (в среднем 59,0±9,5 года).

Комплексное обследование, помимо клинической оценки, включало стандартный набор лабораторных и инструментальных исследований. Всем больным проводили клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение уровня онкомаркеров СЕА, СА-19,9. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки произведено всем больным, колоноскопия - 15.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) с болюсным усилением выполнены всем больным. Комплексное лучевое исследование дополнено эндоскопическим УЗИ (эндоУЗИ) у 29 больных, магнитно-резонансной томографией (МРТ) у 6.

С целью верификации диагноза эндоскопическое исследование в сочетании с пункционной био­псией под контролем эндоУЗИ выполнено у 3 больных. «Щипцовая» биопсия при гастроскопии произведена в 10 наблюдениях.

Все больные были оперированы. Тактика хирургического лечения определялась в зависи­мости от размера и локализации опухоли. Открытые традиционные операции произведены 29 боль­ным, миниинвазивные (лапароскопические, робот-ассистированные, эндоскопические) - 16. Послеоперационные осложнения возникли у 6 больных.

Морфологическое исследование удаленных опухолей проведено во всех наблюдениях. Для дифференциальной диагностики ГИСО проводили иммуногистохимическое исследование гистологических препаратов опухолей с набором антител к СD117, СD34, DOG1, гладкомышечному актину, протеину S100, виментину и другим маркерам гладкомышечной и нейрогенной дифференцировки. Для оценки пролиферативной активности опухолей использовали иммуногистохимическое окрашивание гистологических срезов с антителами к маркеру Ki-67 (MIB1). Гистологическую оценку степени злокачественности проводили по системе Французской национальной противораковой ассоциации (FNCLCC), в которой по трехбалльной шкале учитывается уровень дифференцировки опухоли, пролиферативная активность (число митозов в 10 полях зрения) и наличие некроза.

В послеоперационном периоде больных направляли под наблюдение онколога для проведения химиотерапии. Отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 28 больных в сроки от 3 до 60 мес.

Результаты и обсуждение

Анализ клинических проявлений ГИСО показал отсутствие специфических и тем более патогномоничных симптомов. При небольших размерах опухолей, располагавшихся в пределах кишечной стенки, у 13 больных какие-либо симптомы отсутствовали, а опухоли были выявлены при профилактическом УЗИ или КТ. За счет того, что опухоли имели экстраорганный рост у 25 больных, даже при больших размерах они не сдавливали просвета кишки и не вызывали обтурационной кишечной непроходимости. Лишь у 3 больных, у которых диаметр опухоли достигал 12, 15, 30 см, были симптомы, свидетельствующие о нарушении транзита химуса, - схваткообразные боли, возникающие после приема грубой растительной пищи, ощущение «урчания и бурления» в животе, периодическое вздутие живота.

Желудочные или кишечные кровотечения, об­условленные изъязвлением опухоли, отмечены у 5 больных, при этом размер опухолей колебался от 3 до 10 см.

Постоянные ноющие боли в животе, сопровождавшиеся субфебрильной температурой, отметили 2 больных с опухолями больших размеров, что можно объяснить имевшимся распадом паренхимы и перифокальным воспалением. У этих же больных при пальпации определялись умеренно болезненные эластичные опухолевые конгломераты.

Лабораторная диагностика не оказывала существенной помощи в выявлении ГИСО. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево обнаружен у 8 больных, что объяснялось распадом опухоли. Анемия, об­условленная перенесенными кровотечениями, выявлена у 5 больных. Показатели онкомаркеров СЕА, СА-19,9 были в пределах нормальных значений.

ГИСО характеризовались многообразием лучевой семиотики в зависимости от размера и степени некротических изменений ткани опухоли.

При первичном трансабдоминальном УЗИ вы­явить опухоль диаметром менее 30 мм нам не удалось ни в одном наблюдении, однако при повторном исследовании, ориентируясь на информацию, полученную при КТ, визуализировали опухоли диаметром 20-25 мм. Характерными ультразвуковыми признаками ГИСО являлось наличие округлого образования с четкими ровными контурами средней эхогенности, смещаемого при дыхании и изменении положения тела больного. При наличии деструкции паренхимы, как правило, при диаметре опухоли более 50 мм, она выглядела как образование с гипо- и анэхогенной зонами в центре (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонограмма в В-режиме. ГИСО желудка (указана стрелками).
При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования имелась умеренная васкуляризация опухоли с наличием пери- и интранодулярных артериальных и венозных сосудов независимо от наличия или отсутствия зоны некроза.

КТ с болюсным контрастным усилением являлась наиболее информативным методом в определении ГИСО и отдаленных метастазов, так как давала возможность оценить динамику прохождения контрастного вещества по ткани опухоли. При исследовании с болюсным внутривенным контрастированием небольшие опухоли определялись как однородные, четко очерченные гиперваскулярные интрамуральные образования с гомогенным ослаблением, подобным таковому для мышечной ткани, и средней степенью накопления контрастного вещества (рис. 2, а).

Рисунок 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы с болюсным контрастным усилением. Артериальная фаза. а - ГИСО желудка с внутрипросветным расположением (указана стрелками).
Большие опухоли представляли собой гетерогенный массив неправильной формы с неоднородной центральной зоной, соответствующей некрозу. Инвазия в соседние органы и наличие метастазов свидетельствовали о злокачественном характере опухоли. Контрастирование опухоли было максимальным в артериальную фазу (рис. 2, б).
Рисунок 2. Мультиспиральные компьютерные томограммы с болюсным контрастным усилением. Артериальная фаза. б - фронтальный срез. ГИСО тонкой кишки (указана стрелкой).
КТ была информативной и для обнаружения метастазов в печени. Последние проявлялись гетерогенным усилением после внутривенного введения контрастного вещества, могли быть гипо- и гиперваскулярными, выглядеть как очаги пониженной плотности с признаками слабого периферического контрастирования в артериальную фазу. Крупные метастазы имели центральную гиподенсную зону (некроз, кровоизлияние), а также содержали кальцинаты. Для образований большого размера характерно наличие патогномоничной зоны некроза в центре опухоли.

МРТ использовали в качестве альтернативы КТ у больных с нарушением функции почек и непереносимостью йодсодержащих контрастных веществ, кроме того, для оценки распространенности процесса в полости малого таза. Магнитно-резонансными критериями диагностики ГИСО являлись гипоинтенсивное образование в Т1-режиме, усиление интенсивности сигнала на SPAIR-последователь­ностях по сравнению с Т2-взвешенными изображениями. С учетом специфики динамического контрастирования при МРТ максимальное накопление контрастного препарата стромой опухоли наблюдалось в венозную (портальную) фазу (рис. 3).

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма с контрастным усилением. Венозная (портальная) фаза. ГИСО желудка с экстраорганным раположением (указана стрелками).

ЭндоУЗИ, выполненное у 29 больных, позволило предположить наличие ГИСО у 24 из них, лейомиомы - у 5. Характерным признаком ГИСО являлась гипоэхогенная неоднородная структура с неровным контуром (рис. 4).

Рисунок 4. Эндоскопическая ультрасонограмма в В-режиме.ГИСО желудка (указана стрелкой).
При выполнении исследования прицельно оценивали наличие или отсутствие прорастания опухоли за пределы капсулы. Пункционная биопсия, произведенная под контролем эндоУЗИ 3 больным, подтвердила наличие ГИСО.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у 38 больных позволило заподозрить наличие опухоли у 23. При этом основным признаком являлась деформация стенок или наличие изъязвления у 8 больных. При морфологическом исследовании биоптата опухолевых клеток не было обнаружено.

Тактика хирургического лечения ГИСО зависела от размера опухоли и ее локализации (табл. 1).

У одного больного предварительно была проведена таргетная терапия в онкологическом диспансере по месту жительства.

Опухоли большого размера, особенно если подозревали возможность прорастания капсулы, удаляли из традиционного открытого доступа. По результатам последующего морфологического исследования, операции в объеме R1 произведены 5 больным. Панкреатодуоденальные резекции (ПДР) с экстирпацией большого сальника при ГИСО желудка и двенадцатиперстной кишки с прорастанием в поджелудочную железу произведены 3 больным, 1 из них выполнена пилоросохраняющая ПДР. Диаметр опухолей у этих больных составлял 5-30 см. Атипичные резекции желудка произведены 15 больным, у 1 из них имело место прорастание ГИСО в тело поджелудочной железы, что потребовало выполнения дистальной резекции железы, спленэктомии. Циркулярные резекции двенадцатиперстной и тонкой кишок произведены 11 больным. Резекции двенадцатиперстной кишки в 3 наблюдениях были циркулярными, в 3 - полнослойными краевыми, на расстоянии 1 см от края опухоли. Резекции тонкой кишки произведены 5 больным. При наличии признаков прорастания опухоли за пределы капсулы (5 больных) или в случае повреждения капсулы при мобилизации опухоли (2 больных) выполняли экстирпацию большого сальника. В остальных наблюдениях большой сальник не удаляли. По мнению сотрудников РОНЦ им. Н.Н. Блохина, экстирпация большого сальника - это обязательный компонент при оперативном вмешательстве по поводу ГИСО [1]. Вместе с тем, по данным зарубежной литературы, достаточным объемом оперативного вмешательства является удаление видимой опухоли и отсутствие опухолевых клеток в краях резекции, что соответствует объему R0 [2, 3, 5]. По нашему мнению, экстирпация большого сальника необходима при интраоперационном нарушении целостности опухолевой капсулы или при наличии признаков прорастания опухоли за пределы капсулы, что резко повышает вероятность имплантационного метастазирования.

Миниинвазивные атипичные резекции желудка произведены в 13 наблюдениях. Такое тактическое решение принимали только если диаметр опухоли не превышал 5 см и отсутствовали признаки прорастания ГИСО за пределы капсулы. Операции производили лапароскопическим или робот-ассистированным методом. Оптимальной локализацией опухолей для миниинвазивных атипичных резекций являлась фундальная часть желудка или его большая кривизна. В таких ситуациях после мобилизации большого сальника в проекции опухоли часть желудка резецировали с помощью аппаратов EndoGIA, отступя 1-2 см от края опухоли. При другой локализации производили полнослойную резекцию с наложением ручного шва. Учитывая отсутствие прорастания капсулы опухоли, удаление большого сальника не производили. Эндоскопическое удаление методом диссекции в подслизистом слое ГИСО диаметром 8 мм, располагавшейся в области привратника, сочли возможным произвести в одном наблюдении. Робот-ассистированная резекция тонкой кишки произведена 2 больным.

При морфологическом исследовании ГИСО были гетерогенны по морфологической картине. Из 45 стромальных опухолей веретеноклеточный тип строения обнаружен в 91,1% наблюдений (у 41 из 45 больных), эпителиоидно-клеточный - в 8,9% (у 4 из 45 больных) (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 6 больных. После ПДР у одной больной имела место несостоятельность панкреатоеюноанастомоза, что потребовало дополнительного дренирования брюшной полости.

Аррозионные внутрибрюшные кровотечения возникли у 2 больных после ПДР и атипичной резекции желудка с дистальной резекцией поджелудочной железы. Ранее внутрибрюшное кровотечение из ложа удаленной ГИСО двенадцатиперстной кишки возникло у одной больной. Перфорация тонкой кишки при робот-ассистированной операции отмечена у одной больной. Абсцесс брюшной полости после резекции двенадцатиперстной кишки сформировался у одного больного. Все перечисленные больные были экстренно оперированы. Летальных исходов не было.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 3 до 60 мес после операции. Умерли 3 больных, которым были выполнены операции в объеме R1, на фоне прогрессирования опухолевого процесса. Метастаз печени через 10 мес после операции обнаружен у одного больного. Рецидив заболевания и отдаленное метастазирование отсутствовали в 24 наблюдениях.

Таким образом, ГИСО являются наиболее часто встречающимися мезенхимальными опухолями желудочно-кишечного тракта. Частота их не превышает 1% всех опухолевых образований данной локализации. За счет экстраорганного роста клинические проявления заболевания длительное время отсутствуют. Наиболее информативным методом диагностики ГИСО является КТ с контрастированием. Основной метод лечения резектабельных опухолей - хирургическое вмешательство с полным удалением макроскопически видимой опухоли. Экстирпация большого сальника необходима в случае выхождения опухоли за пределы капсулы или ее интраоперационного повреждения. Миниинвазивные операции оправданы при ГИСО диаметром до 5 см без признаков прорастания прилежащих органов и выхождения за пределы капсулы опухоли. При выявлении отдаленных метастазов или местно-распространенной опухоли необходимо решение вопроса о проведении неоадъювантной таргетной терапии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail