Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Иванов П.А.

Кафедра общей хирургии Курского государственного медицинского университета

Благовестнов Д.А.

Демченко С.С.

Кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

Новосел С.Н.

Кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

Алмакаев Ф.Р.

Кафедра неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования

Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом

Авторы:

Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Демченко С.С., Новосел С.Н., Алмакаев Ф.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1): 10‑14

Просмотров : 769

Загрузок: 17

Как цитировать:

Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Демченко С.С., Новосел С.Н., Алмакаев Ф.Р. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(1):10‑14.
Ermolov AS, Ivanov PA, Blagovestnov DA, Demchenko SS, Novosel SN, Almakaev FR. Tactics of treatment of the acute cholecystitis complicated by choledocholithiasis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(1):10‑14. (In Russ.).

Введение

Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, остается актуальной проблемой неотложной хирургии [3, 6, 9]. Больные острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям [13]. Холедохолитиаз встречается у 8-30% больных острым холециститом и является наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [11, 14, 18]. Срочные радикальные вмешательства у этих больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений и высокой летальностью, а при вмешательствах, выполняемых на фоне холангита и механической желтухи, летальность достигает 4,5-9% [2, 22]. В условиях обструктивного холецистита и желчной гипертензии проводимая стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия неэффективна. Игнорирование своевременной декомпрессии желчного пузыря приводит у 70% больных к деструкции его стенки, сопровождается формированием выраженного инфильтрата в перивезикальной области и в дальнейшем увеличением интра- и послеоперационных осложнений, а также является частой причиной конверсии доступа при радикальных вмешательствах [17].

В настоящее время тактические подходы к лечению больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в различных лечебных учреждениях неоднозначны и до сих пор дискутируются [10, 12, 19, 21, 23, 26]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией билиарных протоков [5, 7, 15, 24]. В большинстве клиник ведущим тактическим вариантом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей холецистэктомией [15, 16, 20, 23]. Использование декомпрессионной микрохолецистостомии на первом этапе служит альтернативой при определении лечебной тактики. Выбор метода дренирования, длительность, оптимальные сроки выполнения радикального оперативного вмешательства остаются дискутабельными [1, 4, 7, 8, 11, 25].

Цель нашего исследования - сравнительный анализ результатов этапного лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, с использованием в качестве первого этапа микрохолецистостомии или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 201 больного острым холециститом, находившегося на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2005 по 2012 г. Средний возраст больных составил 63,4±4,3 года. Среди больных было 130 женщин (64,7%) и 71 (35,3%) мужчина. Преобладали пациенты пожилого возраста. У 116 (57,7%) больных холедохолитиаз сопровождался билиарной гипертензией и механической желтухой различной степени тяжести. Длительность приступа острого холецистита составила 28,4±11,3 ч. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 70 (34,8%) пациентов, которым на первом этапе выполняли микрохолецистостомию. В группу сравнения был включен 131 (65,2%) пациент. В этой группе на первом этапе производили ретроградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией и/или назобилиарное дренирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести желтухи, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Лечебно-диагностический алгоритм включал клинико-лабораторные данные. В качестве основных методов диагностики использованы УЗИ, динамическая гепатобилиосцинтиграфия (ГБСГ), эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

УЗИ было использовано как скрининговый метод у всех больных. Основными задачами исследования были определение признаков воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, гепатодуоденальной связке, паравезикальной области, признаков билиарной гипертензии и прямых признаков холедохолитиаза. Всем пациентам проводили динамическое УЗИ для определения эффективности лечения. Данный метод имел решающее значение при определении показаний к дренированию желчного пузыря, а также при выборе вида операции и сроков выполнения радикального вмешательства. ГБСГ выполняли во всех наблюдениях. Данные этого исследования позволяли оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и проходимости внепеченочных желчных протоков. По показаниям в комплексное обследование больных были включены эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), холецистохолангиография. При недостаточной эффективности УЗИ и ГБСГ по показаниям проводили магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) в режиме панкреатико-холангиографии. Использованный диагностический комплекс позволил оценить состояние гепатобилиарной области, внепеченочных желчных протоков и выявить холедохолитиаз. Всем больным проводили комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий спазмолитическую, антибактериальную и инфузионную дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию водно-электролитного баланса и реологических свойств крови. С целью ускорения регресса выраженных инфильтративных изменений паравезикальных тканей использовали физиотерапевтическое лечение, УВЧ-терапию на область правого подреберья.

Результаты

В клиниках НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при лечении больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, используют этапную тактику лечения в двух вариантах. В первом варианте на начальном этапе выполняют микрохолецистостомию. После разрешения явлений острого холецистита и механической желтухи, на втором этапе лечения проводят эндоскопическую санацию билиарного тракта (РХПГ и холедохолитоэкстракция). Во втором варианте на первом этапе лечения в качестве декомпресии билиарных протоков используют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, в случае невозможности удаления камней из общего желчного протока - назобилиарное дренирование. В дальнейшем больным при обоих вариантах тактики в отсроченном порядке выполняют радикальное вмешательство в виде холецист­эктомии, у ряда больных с вмешательством на общем желчном протоке.

Из 201 больного острым холециститом у 70 (34,8%) больных основной группы при нарастании клинических и инструментальных признаков острого холецистита на фоне консервативного лечения была произведена срочная декомпрессия желчного пузыря в объеме чрескожной микрохолецистостомии. Дренирование осуществляли в течение первых 2 сут после поступления (в среднем через 48±8,5 ч). Осложнений со стороны микрохолецистостомы не наблюдали. В дальнейшем на фоне декомпрессии у всех больных по данным УЗИ отмечены положительные изменения в виде уменьшения размеров желчного пузыря, толщины стенки, исчезновения двухконтурности. У больных с блокированным желчным пузырем в среднем на 3-и сутки наблюдали желчеотделение: в 1-е сутки - у 12%, на 2-5-е сутки - у 88%. На 5-7-е сутки дренирования выполняли фистулографию, при которой был подтвержден или выявлен холангиолитиаз (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Острый калькулезный холецистит.
Рисунок 2. Холецистохолангиограмма, холедохолитиаз.
Диагностированный при фистулохолецистохолангиографии холедохолитиаз в основной группе больных явился показанием к выполнению второго этапа - эндоскопической папиллосфинктеротомии с холедохолитоэкстракцией. Всем больным с микрохолецистостомой успешно выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия - ЭПСТ (рис. 3).
Рисунок 3. Ретроградное эндобилиарное вмешательство на 2-м этапе.
Желчные протоки были санированы, что подтвердилось при контрольной фистулографии. Осложнения после ЭПСТ отмечены в 7 (10%) наблюдениях: в 1 (1,4%) - кровотечение из зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 6 (8,5%) - легкий острый панкреатит. Все осложнения ЭПСТ купированы консервативными мероприятиями. Радикальный этап лечения (холецистэктомия) выполнен всем 70 больным основной группы в отсроченном периоде - в среднем через 16±4,3 сут после декомпрессии желчных протоков. Средняя длительность холецистэктомии составила 68±8,9 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 66 (94,2%) больным. В 2 (2,9%) наблюдениях потребовалась конверсия доступа. 2 (2,9%) больным с крупными камнями в общем желчном протоке произведена открытая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией и глухим швом протока. У 1 (1,5%) больного основной группы в послеоперационном периоде отмечено острое скопление жидкости в области ложа желчного пузыря. Летальных исходов не было.

В группе сравнения 131 (66,2%) больному острым холециститом и подтвержденным холедохолитиазом в качестве первого этапа лечебной тактики сразу выполняли ЭПСТ с эндоскопической санацией билиарных протоков. В 88,2% наблюдений она была успешной. В 4 (3,1%) наблюдениях использовано назобилиарное дренирование. В 7 (5,4%) наблюдениях при наличии крупных конкрементов произведена механическая литотрипсия. В 8 (5,8%) наблюдениях после ретроградного вмешательства в связи с нарастающей картиной механической желтухи и острого холецистита потребовалось антеградное дренирование - микрохолецистэктомия. Осложнения после ЭПСТ в группе сравнения развились у 27 (19,8%) больных. В 6 (4,6%) наблюдениях отмечено кровотечение из области папиллотомного разреза, в 14 (10,7%) - легкий острый панкреатит, в 4 (3,1%) - тяжелый острый панкреатит, в 3 (2,3%) - ретродуоденальная перфорация, потребовавшая экстренного вмешательства. Отсроченное радикальное оперативное вмешательство в группе сравнения выполнено только 79 (60,3%) больным. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 84±12,1 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 64 (81,1%) больным. В 7 (8,7%) наблюдениях выполнена открытая холецистэктомия: в 2 - операция завершена первичным швом общего желчного протока и в 5 - дренированием общего желчного протока по Керу. У 8 (11,2%) больных произведена конверсия доступа, причиной которой был воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволило продолжить лапароскопическое вмешательство. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (8,7%) больных: нагноение раны - у 5 (6,3%), пневмония - у 1 (1,3%), подпеченочный абсцесс - у 1 (1,3%).

В группе сравнения было 3 (2,2%) летальных исхода, связанных с осложнениями ретроградных эндобилиарных вмешательств.

Обсуждение

При сравнительном анализе использованных вариантов тактики лечения больных с механической желтухой выявлено, что нормализация клинико-лабораторных данных в основной группе, в которой применялась предварительная декомпрессия желчного пузыря, происходила в среднем на 3 сут раньше. Гиперлейкоцитоз до выполнения этапного лечения отмечался у больных обеих групп. После холецистостомии у больных основной группы уровень лейкоцитов нормализовался в среднем к 3-м суткам, тогда как в группе сравнения - только к 5-7-м суткам. Снижение и нормализация уровня лейкоцитов у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой свидетельствуют о более раннем купировании воспалительных изменений в пузыре и вокруг него. Нормализация уровня билирубина у больных с механической желтухой и наложенной холецистостомой проходила быстрее, чем в группе пациентов после первичной ретроградной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (рис. 4).

Рисунок 4. Диаграмма динамики снижения уровня билирубина у больных с механической желтухой.

Анализ результатов показал, что частота развития осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств в группе сравнения (без предварительно наложенной холецистостомы была в 2 раза выше, и они были более тяжелыми, чем у больных основной группы (см. таблицу).

При анализе результатов оперативного лечения также выявлены преимущества предварительной антеградной декомпрессии желчного пузыря. Во время холецистэктомии отмечено, что у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой воспалительные изменения в зоне желчного пузыря и области гепатодуоденальной связки были минимальными, тогда как более чем у половины больных после первичного ретроградного вмешательства в области операции сохранялись выраженные воспалительные изменения - отек, инфильтрация, повышенная кровоточивость тканей, что в значительной степени усложняло и удлиняло оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в основной группе больных наблюдались в 6 раз реже, чем в группе сравнения.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что предварительная декомпрессия желчного пузыря на первом этапе лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в желчном пузыре, разрешить обтурационную желтуху и явления холангита. Радикальная холецистэктомия выполняется лапароскопическим методом и протекает без осложнений.

Напротив, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция на первом этапе острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не всегда позволяют своевременно разрешить воспалительный процесс и обтурационную желтуху, что требует дополнительных вмешательств. Такая тактика не снижает риска интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, удлиняет сроки госпитализации и сопровождается высокой летальностью.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail