Лечение больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, остается актуальной проблемой неотложной хирургии [3, 6, 9]. Больные острым холециститом составляют 15-20% всех больных, поступающих в хирургические стационары по неотложным и срочным показаниям [13]. Холедохолитиаз встречается у 8-30% больных острым холециститом и является наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [11, 14, 18]. Срочные радикальные вмешательства у этих больных сопровождаются высокой частотой развития осложнений и высокой летальностью, а при вмешательствах, выполняемых на фоне холангита и механической желтухи, летальность достигает 4,5-9% [2, 22]. В условиях обструктивного холецистита и желчной гипертензии проводимая стандартная противовоспалительная и антибактериальная терапия неэффективна. Игнорирование своевременной декомпрессии желчного пузыря приводит у 70% больных к деструкции его стенки, сопровождается формированием выраженного инфильтрата в перивезикальной области и в дальнейшем увеличением интра- и послеоперационных осложнений, а также является частой причиной конверсии доступа при радикальных вмешательствах [17].

В настоящее время тактические подходы к лечению больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, в различных лечебных учреждениях неоднозначны и до сих пор дискутируются [10, 12, 19, 21, 23, 26]. Наиболее широко используется этапная тактика с предварительной декомпрессией билиарных протоков [5, 7, 15, 24]. В большинстве клиник ведущим тактическим вариантом является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующей холецистэктомией [15, 16, 20, 23]. Использование декомпрессионной микрохолецистостомии на первом этапе служит альтернативой при определении лечебной тактики. Выбор метода дренирования, длительность, оптимальные сроки выполнения радикального оперативного вмешательства остаются дискутабельными [1, 4, 7, 8, 11, 25].

Цель нашего исследования - сравнительный анализ результатов этапного лечения больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, с использованием в качестве первого этапа микрохолецистостомии или ретроградной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Работа основана на анализе результатов лечения 201 больного острым холециститом, находившегося на лечении в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с 2005 по 2012 г. Средний возраст больных составил 63,4±4,3 года. Среди больных было 130 женщин (64,7%) и 71 (35,3%) мужчина. Преобладали пациенты пожилого возраста. У 116 (57,7%) больных холедохолитиаз сопровождался билиарной гипертензией и механической желтухой различной степени тяжести. Длительность приступа острого холецистита составила 28,4±11,3 ч. В зависимости от тактики хирургического лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 70 (34,8%) пациентов, которым на первом этапе выполняли микрохолецистостомию. В группу сравнения был включен 131 (65,2%) пациент. В этой группе на первом этапе производили ретроградную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией и/или назобилиарное дренирование. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести желтухи, характеру и выраженности сопутствующих заболеваний.

Лечебно-диагностический алгоритм включал клинико-лабораторные данные. В качестве основных методов диагностики использованы УЗИ, динамическая гепатобилиосцинтиграфия (ГБСГ), эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

УЗИ было использовано как скрининговый метод у всех больных. Основными задачами исследования были определение признаков воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, гепатодуоденальной связке, паравезикальной области, признаков билиарной гипертензии и прямых признаков холедохолитиаза. Всем пациентам проводили динамическое УЗИ для определения эффективности лечения. Данный метод имел решающее значение при определении показаний к дренированию желчного пузыря, а также при выборе вида операции и сроков выполнения радикального вмешательства. ГБСГ выполняли во всех наблюдениях. Данные этого исследования позволяли оценить функциональное состояние печени, желчного пузыря и проходимости внепеченочных желчных протоков. По показаниям в комплексное обследование больных были включены эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), холецистохолангиография. При недостаточной эффективности УЗИ и ГБСГ по показаниям проводили магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) в режиме панкреатико-холангиографии. Использованный диагностический комплекс позволил оценить состояние гепатобилиарной области, внепеченочных желчных протоков и выявить холедохолитиаз. Всем больным проводили комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий спазмолитическую, антибактериальную и инфузионную дезинтоксикационную терапию, направленную на нормализацию водно-электролитного баланса и реологических свойств крови. С целью ускорения регресса выраженных инфильтративных изменений паравезикальных тканей использовали физиотерапевтическое лечение, УВЧ-терапию на область правого подреберья.

В клиниках НИИ СП им. Н.В. Склифосовского при лечении больных острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, используют этапную тактику лечения в двух вариантах. В первом варианте на начальном этапе выполняют микрохолецистостомию. После разрешения явлений острого холецистита и механической желтухи, на втором этапе лечения проводят эндоскопическую санацию билиарного тракта (РХПГ и холедохолитоэкстракция). Во втором варианте на первом этапе лечения в качестве декомпресии билиарных протоков используют эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, в случае невозможности удаления камней из общего желчного протока - назобилиарное дренирование. В дальнейшем больным при обоих вариантах тактики в отсроченном порядке выполняют радикальное вмешательство в виде холецист­эктомии, у ряда больных с вмешательством на общем желчном протоке.

Из 201 больного острым холециститом у 70 (34,8%) больных основной группы при нарастании клинических и инструментальных признаков острого холецистита на фоне консервативного лечения была произведена срочная декомпрессия желчного пузыря в объеме чрескожной микрохолецистостомии. Дренирование осуществляли в течение первых 2 сут после поступления (в среднем через 48±8,5 ч). Осложнений со стороны микрохолецистостомы не наблюдали. В дальнейшем на фоне декомпрессии у всех больных по данным УЗИ отмечены положительные изменения в виде уменьшения размеров желчного пузыря, толщины стенки, исчезновения двухконтурности. У больных с блокированным желчным пузырем в среднем на 3-и сутки наблюдали желчеотделение: в 1-е сутки - у 12%, на 2-5-е сутки - у 88%. На 5-7-е сутки дренирования выполняли фистулографию, при которой был подтвержден или выявлен холангиолитиаз (рис. 1, 2).

В группе сравнения 131 (66,2%) больному острым холециститом и подтвержденным холедохолитиазом в качестве первого этапа лечебной тактики сразу выполняли ЭПСТ с эндоскопической санацией билиарных протоков. В 88,2% наблюдений она была успешной. В 4 (3,1%) наблюдениях использовано назобилиарное дренирование. В 7 (5,4%) наблюдениях при наличии крупных конкрементов произведена механическая литотрипсия. В 8 (5,8%) наблюдениях после ретроградного вмешательства в связи с нарастающей картиной механической желтухи и острого холецистита потребовалось антеградное дренирование - микрохолецистэктомия. Осложнения после ЭПСТ в группе сравнения развились у 27 (19,8%) больных. В 6 (4,6%) наблюдениях отмечено кровотечение из области папиллотомного разреза, в 14 (10,7%) - легкий острый панкреатит, в 4 (3,1%) - тяжелый острый панкреатит, в 3 (2,3%) - ретродуоденальная перфорация, потребовавшая экстренного вмешательства. Отсроченное радикальное оперативное вмешательство в группе сравнения выполнено только 79 (60,3%) больным. Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составила 84±12,1 мин. Лапароскопическую холецистэктомию удалось выполнить 64 (81,1%) больным. В 7 (8,7%) наблюдениях выполнена открытая холецистэктомия: в 2 - операция завершена первичным швом общего желчного протока и в 5 - дренированием общего желчного протока по Керу. У 8 (11,2%) больных произведена конверсия доступа, причиной которой был воспалительный инфильтрат в области шейки желчного пузыря, переходящий на печеночно-двенадцатиперстную связку, что не позволило продолжить лапароскопическое вмешательство. Послеоперационные осложнения отмечены у 7 (8,7%) больных: нагноение раны - у 5 (6,3%), пневмония - у 1 (1,3%), подпеченочный абсцесс - у 1 (1,3%).

В группе сравнения было 3 (2,2%) летальных исхода, связанных с осложнениями ретроградных эндобилиарных вмешательств.

При сравнительном анализе использованных вариантов тактики лечения больных с механической желтухой выявлено, что нормализация клинико-лабораторных данных в основной группе, в которой применялась предварительная декомпрессия желчного пузыря, происходила в среднем на 3 сут раньше. Гиперлейкоцитоз до выполнения этапного лечения отмечался у больных обеих групп. После холецистостомии у больных основной группы уровень лейкоцитов нормализовался в среднем к 3-м суткам, тогда как в группе сравнения - только к 5-7-м суткам. Снижение и нормализация уровня лейкоцитов у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой свидетельствуют о более раннем купировании воспалительных изменений в пузыре и вокруг него. Нормализация уровня билирубина у больных с механической желтухой и наложенной холецистостомой проходила быстрее, чем в группе пациентов после первичной ретроградной эндоскопической декомпрессии желчных протоков (рис. 4).

Анализ результатов показал, что частота развития осложнений ретроградных эндоскопических вмешательств в группе сравнения (без предварительно наложенной холецистостомы была в 2 раза выше, и они были более тяжелыми, чем у больных основной группы (см. таблицу).

При анализе результатов оперативного лечения также выявлены преимущества предварительной антеградной декомпрессии желчного пузыря. Во время холецистэктомии отмечено, что у больных с предварительно наложенной микрохолецистостомой воспалительные изменения в зоне желчного пузыря и области гепатодуоденальной связки были минимальными, тогда как более чем у половины больных после первичного ретроградного вмешательства в области операции сохранялись выраженные воспалительные изменения - отек, инфильтрация, повышенная кровоточивость тканей, что в значительной степени усложняло и удлиняло оперативное вмешательство. Послеоперационные осложнения в основной группе больных наблюдались в 6 раз реже, чем в группе сравнения.

Таким образом, результаты нашего исследования доказывают, что предварительная декомпрессия желчного пузыря на первом этапе лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в желчном пузыре, разрешить обтурационную желтуху и явления холангита. Радикальная холецистэктомия выполняется лапароскопическим методом и протекает без осложнений.

Напротив, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и холедохолитоэкстракция на первом этапе острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, не всегда позволяют своевременно разрешить воспалительный процесс и обтурационную желтуху, что требует дополнительных вмешательств. Такая тактика не снижает риска интра- и послеоперационных осложнений холецистэктомии, удлиняет сроки госпитализации и сопровождается высокой летальностью.