В последние годы внимание хирургов, гастроэнтерологов и врачей других специальностей приковано к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Причина этого кроется в чрезвычайной распространенности этого заболевания, многообразии симптоматики и большой частоте осложнений [18, 19]. В последние годы отмечен рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (особенно в промышленно развитых странах [5]), морфологическим признаком которой является рефлюкс-эзофагит. Нужно отметить, что его причиной в 90% наблюдений служит грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [7, 17]. Это указывает на то, что при выполнении операций по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать наличие ГПОД у данной группы больных.

Бесспорно, что в последнее время в качестве метода исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта наиболее часто применяется эндоскопия. Однако до сих пор нет единого мнения относительно эндоскопической диагностики ГПОД. Разные авторы опираются на различные прямые и косвенные признаки наличия грыжи.

Цель нашей работы - проведение анализа данных литературы об эндоскопических признаках ГПОД и их систематизация с целью улучшения качества диагностики пищеводных грыж и оптимизации лечения больных.

В 20 проанализированных нами работах, так или иначе затрагивающих проблему эндоскопической диагностики ГПОД, удалось встретить 19 признаков, которые, по мнению авторов, могут явиться диагностическими критериями. Такое многообразие описательных характеристик свидетельствует об отсутствии попыток систематизации эндоскопической картины при данном заболевании. Приводим описанные в литературе признаки ГПОД и наши критические замечания, посвященные правомерности использования некоторых из них.

1. Уменьшение расстояния от передних резцов до зубчатой линии (кардии) [2, 10, 11, 13, 14]. В норме зубчатая линия расположена на расстоянии 40 см от резцов на уровне кардиального отверстия и хиатального сужения (ХС). Уменьшение расстояния от резцов до пищеводно-желудочного перехода до 37 см и менее считается достоверным признаком ГПОД [4, 8, 11]. Эту точку зрения разделяют не все авторы, справедливо указывающие вариабельность длины пищевода и ее зависимость от пола, возраста, роста [15]. Использование этого признака приводит к систематической ошибке - диагностике заболевания у лиц небольшого роста и преимущественно женского пола, что снижает его диагностическую ценность.

2. Визуализация грыжевой полости [2, 10, 11, 13, 14] является прямым диагностическим признаком ГПОД. Как известно, любая грыжа имеет следующие обязательные элементы: грыжевые ворота, грыжевое содержимое и грыжевой мешок. Очевидно, что визуализация грыжевой полости (расширение просвета пищевода, выстланного желудочной слизистой) однозначно свидетельствует о наличии в грудной полости грыжевого содержимого - части желудка, расширенной наподобие мешка, т.е. визуализация грыжевой полости достоверно свидетельствует о наличии у больного ГПОД. Особенно четко грыжевая полость визуализируется при ретроградном осмотре [2], однако этот признак малоинформативен, так как позволяет определить только довольно большие ГПОД (III степени по И.Л. Тагеру и А.А. Липко).

3. Наличие «второго входа» в желудок [11, 13]. Этот признак нечетко обозначен и может допускать разночтения. Авторы [13] описывают его как наличие второго кардиального отверстия дистальнее «истинной кардии». Вместе с тем в этой же работе несколькими страницами ранее авторы при описании нормы кардией называют кардиальное отверстие, оговаривая, что зубчатая линия расположена на 2-3 см выше «истинной кардии» [13]. Общепринятым является представление, что зубчатая линия расположена на уровне кардиального отверстия и ХС. Таким образом, данный признак - это продукт терминологической путаницы и не должен рассматриваться.

4. Зияние кардии [11, 13] относится к косвенным признакам, так как наблюдается и в отсутствие ГПОД (недостаточность кардии или халазия), а иногда бывает и на­оборот - ГПОД не сопровождается снижением тонуса нижнего пищеводного соединения и его зиянием. Необходимо заметить, что некоторые авторы ставят знак равенства между ГПОД и зиянием кардии [3], и в этом случае информативность признака значительно повышается, но эта тождественность нуждается в доказательствах.

5. Гастроэзофагеальный пролапс [11, 13]. Считается, что он очень часто сопровождает ГПОД, но, по мнению авторов, больше свидетельствует о чрезмерной подвижности подслизистого слоя [13]. Значение его в диагностике ГПОД неизвестно [2].

6. Гастроэзофагеальный рефлюкс [11, 13] малоинформативен, поскольку зачастую возникает как рефлекторная реакция на столь нефизиологичную процедуру, какой является эзофагогастродуоденоскопия.

7. Рефлюкс-эзофагит [11, 13] при ГПОД встречается довольно часто и редко в ее отсутствие, но не относится к прямым признакам. В 90% наблюдений он обусловлен ГПОД [7, 20], что свидетельствует о прогностической ценности и высокой специфичности теста, хотя чувствительность его невысока - только 50% ГПОД осложняются рефлюкс-эзофагитом [20].

8. Грыжевой гастрит [11, 13] не стоит серьезно рассматривать в качестве диагностического признака, поскольку имеет место логическое несоответствие: грыжевым гастрит может называться только после диагностированной ГПОД. Кроме того, в современной эндоскопии вообще пытаются уйти от использования термина «гастрит», считая его не визуальным, а гистологическим [4].

9. Наличие пищеводных колец [2, 11] - ценный диагностический признак ГПОД, поскольку они всегда с ней ассоциированы [12]. Пищеводные кольца появляются в результате асептического воспаления в области зубчатой линии (подслизистое контрактильное кольцо, кольцо Щацкого) и снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера (мышечное контрактильное кольцо), но могут быть не видны при сохраненном его тонусе и выраженном рефлюкс-эзофагите (в последнем случае они маскируются отеком слизистой), что несколько снижает информативность этого признака.

10. Наличие желудочной слизистой над ножками диафрагмы [2-4, 8, 12, 21]. Это единственный признак, который Всемирная организация эндоскопии пищеварительной системы - Organisation Mondiale d'Endoscopie Digestive (OMED) рекомендует для диагностики ГПОД [4]. Он относится к прямым признакам ГПОД, поскольку по определению ГПОД - это наличие части желудка выше диафрагмы, а зубчатая линия в норме расположена на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. В.Х. Василенко и А.Л. Гребенев [3] считают, что этот признак по диагностической ценности может конкурировать с рентгеноскопией пищевода. Неясно, при какой протяженности слизистой желудка над ножками диафрагмы можно диагностировать ГПОД. Положения OMED не дают ответа на этот вопрос. В норме зубчатая линия в 29% наблюдений может располагаться на 1-3 см выше пищеводного отверстия диафрагмы [6]. В литературе есть указание [6, 21] на то, что протяженность желудочной слизистой в пищеводе над ножками диафрагмы должна быть не менее 2 см, т.е. диагностировать ГПОД меньшего размера принципиально невозможно.

11. Дилатация пищевода в области IX сегмента [14]. Согласно стандартной эндоскопической анатомической классификации, предложенной OMED, деление пищевода на сегменты не предусмотрено [4]. Это деление было предложено Brombart для рентгенологической анатомии пищевода [16]. В связи с этим выявление эндоскопистом расширения в IX сегменте пищевода (брюшной сегмент), с трудом обнаруживаемого и рентгенологическим методом, некорректно и не несет никакой информации о действительном наличии грыжи.

12. Уменьшение длины абдоминального отдела пищевода [14]. Этот признак не дает никакой информации, поскольку не отражает реальных анатомических взаимоотношений. На сегодняшний день общепринятая точка зрения состоит в том, что во время эзофагогастродуоденоскопии в норме зубчатая линия, ХС и кардиальное отверстие находятся на одном уровне, т.е. абдоминальный отдел пищевода не визуализируется [8].

13. Отсутствие или слабая визуализация, размытость зубчатой линии [14]. Этот признак также малоинформативен, поскольку если невозможно визуализировать зубчатую линию, являющуюся, согласно ОМЕD, анатомическим ориентиром и точкой отсчета для герниометрии [4], то невозможно судить, какой отдел пищеварительной трубки находится над диафрагмой, следовательно, невозможно достоверно судить о наличии ГПОД.

14. Уплощение складки кардиоэзофагеального перехода и сглаженность угла Гиса при инверсионном осмотре кардии [14]. Информативность этих признаков невысока, поскольку информативным считается увеличение угла Гиса более 90° [6, 20]. Оценить количественно эти параметры непрямым способом, анализируя глазом двухмерное изображение, полученное с помощью искажающей оптики эндоскопа, без измерительных приборов и специальных компьютерных программ в настоящее время невозможно.

15. Пролабирование желудочных складок в пищевод [12] - высокоинформативный прямой признак ГПОД, который, однако, нуждается в небольшом изменении формулировки. Рентгенологами описан следующий признак ГПОД: наличие более четырех складок слизистой на уровне пищеводного отверстия диафрагмы (на основании чего высказывается суждение, что эти складки являются желудочной слизистой, следовательно, над диафрагмой находится грыжевое содержимое - часть желудка) [1, 16]. Применительно к эндоскопии этот признак можно сформулировать следующим образом: наличие складок желудочной слизистой в области сокращающегося в такт дыханию ХС.

16. Уходящие в кардиальное отверстие радиальные складки [2]. На наш взгляд, этот признак является всего лишь другой формулировкой предыдущего признака (наличия желудочных складок в области ХС).

17. При инверсионном осмотре видны желудочные складки, уходящие в грыжу [2]. По сути этот признак повторяет предыдущие два для ретроградного осмотра.

18. Отсутствие замыкания кардии вокруг эндоскопа при инверсии [2]. В норме при ретроградном осмотре кардиальный отдел желудка манжеткой охватывает эндоскоп. Расширение просвета на уровне ХС несомненно может свидетельствовать о расширении пищеводного отверстия диафрагмы и, следовательно, о наличии грыжи, но необходима количественная оценка, поскольку достоверным считается расширение пищеводного отверстия диафрагмы более 9 см² [14], т.е. диаметр просвета должен составлять (с учетом толщины стенки) не менее 2,5 см. Кроме того, описание подобного признака грешит избыточностью - увидеть ретроградно грыжевую полость через сомкнутое кардиальное отверстие невозможно.

19. Втяжение грыжи вверх на вдохе при ретроградном осмотре [2]. Этот признак, на наш взгляд, также служит дополнительным признаком ГПОД.

Таким образом, критический анализ 19 существующих эндоскопических признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы позволил нам выделить только 6 из них, которые в полном смысле можно считать информативными и не дублирующими друг друга. К этим признакам мы отнесли:

1) наличие желудочной слизистой над хиатальным сужением протяженностью не менее 2 см;

2) наличие желудочных складок в области хиатального сужения при прямом и ретроградном осмотре;

3) наличие грыжевой полости при прямом и ретроградном осмотре;

4) наличие пищеводных колец;

5) гастроэзофагеальный пролапс;

6) рефлюкс-эзофагит.

Первые 3 признака являются прямыми, остальные - косвенными. На наш взгляд, для достоверной диагностики необходимо сочетание не менее двух любых из указанных выше признаков, один из которых обязательно должен быть прямым. Это диагностическое правило предположительно, основано только на нашем опыте и требует проверки с помощью изучения его диагностической чувствительности и специфичности.

Предлагаемый метод диагностики базируется на принципах построения классификации дисплазий соединительной ткани, когда наличие заболевания подтверждается при регистрации определенного числа симптомов, одни из которых могут быть «большими», а другие «малыми» [9]. Показана успешность использования такого принципа диагностики и классификации патологических процессов при выявлении заболеваний с малоспецифичными симптомами, что в известной степени можно сказать и о грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Можно надеяться, что использование предлагаемого подхода позволит улучшить эндоскопическую диагностику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в том числе у больных с диспепсическими явлениями и болью в грудной клетке (псевдокоронарные боли).